江山秀，蔣培余，俞臻梁

湖州師范學(xué)院，浙江313000

癡呆（dementia）是一種由大腦病變引起的綜合征，以進(jìn)行性認(rèn)知障礙、精神行為異常和人格改變?yōu)榕R床特征[1]。目前，全世界大約有5 000 萬例癡呆癥病人[2]，每年新增病例1 000 萬例，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）預(yù)測，到2050 年全球癡呆總?cè)藬?shù)將達(dá)到1.52 億例。非藥物治療因簡單易操作、安全性高而成為治療、護(hù)理癡呆病人的首選[3]。其中非藥物療法中的藝術(shù)療法對癡呆病人的護(hù)理干預(yù)已被廣泛證實(shí)是有益的，在歐洲和美國臨床實(shí)踐和研究中已被廣泛應(yīng)用[4]。基于藝術(shù)療法的視覺藝術(shù)療法（visual art therapy，VAT）在我國起步相對較晚。本研究對視覺藝術(shù)療法在國外癡呆病人護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為我國護(hù)理人員對癡呆病人的照護(hù)提供參考和借鑒。

1 視覺藝術(shù)療法概述

1.1 視覺藝術(shù)療法的起源和定義 20 世紀(jì)30 年代，有學(xué)者明確提出了“藝術(shù)治療”（art therapy）這一概念，之后藝術(shù)治療在歐美發(fā)達(dá)國家逐漸發(fā)展起來。20 世紀(jì)80 年代，美國治療藝術(shù)協(xié)會把藝術(shù)治療定義為“病人提供非語言的表達(dá)和溝通機(jī)會”。目前關(guān)于視覺藝術(shù)療法國際上尚未有統(tǒng)一的定義。Avrahami[5]對視覺藝術(shù)療法的定義是：基于自發(fā)性或創(chuàng)意性使用各種材料和藝術(shù)方式,比如繪畫、雕塑、建模(黏土或其替代品)和拼貼畫的一種治療過程。Edwards[6]進(jìn)行了較為全面的定義，認(rèn)為視覺藝術(shù)療法是使用藝術(shù)媒體作為媒介的一種心理療法，主要通過非語言交流自我表達(dá)后達(dá)到精神的放松，旨在減少癡呆病人的精神行為異常和減緩進(jìn)行性認(rèn)知障礙，從而達(dá)到治療與護(hù)理的良好效果。視覺藝術(shù)療法作為一種癡呆病人管理的非藥物療法，已被應(yīng)用到臨床實(shí)踐和研究中，以解決癡呆病人的情緒、行為和社會交往問題。

1.2 視覺藝術(shù)療法的理論基礎(chǔ) Kitwood[7]提出了“以人為本”的護(hù)理理論，認(rèn)為癡呆病人作為一個人，其情感需求、社交需求和心理需求依然存在，必須得到支持。同時，Kitwood[7]還提出癡呆病人在馬斯洛需求層次論的基礎(chǔ)上還有6 個基本心理需求：愛、依戀、舒適、包容、身份認(rèn)同和職業(yè)。這些基本的心理需求在癡呆病人管理領(lǐng)域已成為非藥物療法的基礎(chǔ)，如以依戀需求為基礎(chǔ)的模擬家人在場療法和玩偶療法滿足了癡呆病人的情感需求，以職業(yè)需求為基礎(chǔ)的園藝療法滿足了癡呆病人的社交需求，以身份認(rèn)同需求為基礎(chǔ)的懷舊療法滿足了癡呆病人的心理需求等[8-11]。視覺藝術(shù)療法因受到舒適、包容和身份認(rèn)同的心理需求的支撐而在癡呆病人的管理中得到廣泛應(yīng)用，成為提供以人為中心的護(hù)理工具[7]。癡呆病人出現(xiàn)在公共場所，公眾容易對其產(chǎn)生恐懼和形成偏見，這也增加了癡呆病人的恥辱感。視覺藝術(shù)療法為癡呆病人提供了正常參觀博物館這種公共場合的機(jī)會，例如英國阿爾茨海默病協(xié)會出版了1 份對癡呆癥友好的藝術(shù)場所指南，為預(yù)防和克服癡呆癥病人面臨的文化包容障礙提供建議，這滿足了癡呆病人舒適和包容的心理需求[12]。馬斯洛的需要層次理論也指出，除了人的基本需要之外，人們也存在審美的需要。Windle 等[13]表明，視覺藝術(shù)療法是通過刺激的審美體驗(yàn)和互動的藝術(shù)實(shí)踐這兩個關(guān)鍵條件來實(shí)現(xiàn)的，刺激的審美體驗(yàn)和互動的藝術(shù)實(shí)踐能讓癡呆病人參與令人愉快的活動，為思考、專注和記憶在社交環(huán)境中提供認(rèn)知刺激，可以加強(qiáng)身份認(rèn)同感來滿足癡呆病人的情感需求和社交需求。視覺藝術(shù)療法為滿足癡呆病人這些心理需求帶來的社會、情感和心理方面的益處提供了理論基礎(chǔ)。

2 視覺藝術(shù)療法的類型及實(shí)施

2.1 視覺藝術(shù)療法的類型 視覺藝術(shù)療法根據(jù)參與藝術(shù)的形式分為：①視覺藝術(shù)制作，比如繪畫、拼貼畫；②觀看和討論藝術(shù)，也稱藝術(shù)欣賞，比如參觀藝術(shù)博物館、畫廊，還有基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的藝術(shù)觀賞；③混合療法，視覺藝術(shù)制作和藝術(shù)欣賞的組合。視覺藝術(shù)療法的分類還體現(xiàn)了不同的干預(yù)環(huán)境：①共享的公共環(huán)境，比如藝術(shù)博物館和畫廊，適合早期到中期的癡呆病人；②專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，比如養(yǎng)老院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的繪畫、拼貼畫，適合中度到重度的病人[14]。

D′Cunha 等[15]探索了以藝術(shù)欣賞的方式對癡呆病人進(jìn)行干預(yù)的效果。研究者通過澳大利亞國家美術(shù)館的癡呆癥項目，對28 例年齡（84.60±7.27）歲的癡呆病人進(jìn)行了為期6 周的干預(yù)，并在12 周內(nèi)進(jìn)行了隨訪，其中27 例病人來自老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，1 例病人為社區(qū)居民。將28 例病人分為5 組，第1 組～第4 組由居住在養(yǎng)老院的病人組成，第5 組由3 例在養(yǎng)老院接受日間照顧的病人、1 例養(yǎng)老院病人和1 例社區(qū)病人組成。干預(yù)內(nèi)容為每組每周參觀1 次美術(shù)館活動，首先欣賞藝術(shù)品，時間約為90 min，接著小組討論3 件或4 件藝術(shù)品，時間60～80 min，其中護(hù)理人員和研究人員不參與討論過程，最后共有25 例參與者完成了研究，結(jié)果顯示，病人的抑郁癥癥狀減輕、幸福感明顯提升、認(rèn)知功能有所改善。Camic 等[16]探討了視覺混合療法對老年癡呆病人的干預(yù)效果，研究者通過對12 例診斷為輕度到中度的癡呆病人進(jìn)行了每周1 次、為期8 周的干預(yù)，干預(yù)分2 個部分進(jìn)行：①在專業(yè)護(hù)理人員陪同下一起參觀藝術(shù)畫廊，同時在藝術(shù)教育家指導(dǎo)下指導(dǎo)癡呆病人討論畫廊內(nèi)的2 件或3 件藝術(shù)品；②藝術(shù)觀賞結(jié)束后，在專業(yè)藝術(shù)家協(xié)助下到藝術(shù)工作室進(jìn)行創(chuàng)作，每個藝術(shù)創(chuàng)作的主題都根據(jù)前一次觀摩會上討論的藝術(shù)作品所制定，藝術(shù)創(chuàng)作包括繪畫圖像和形狀、抽象建筑、雕像雕塑、制作利諾版畫、黏土建?；蛑谱髌促N畫，每項內(nèi)容進(jìn)行60 min，共120 min，在干預(yù)內(nèi)容結(jié)束后2～3 周，癡呆病人和護(hù)理者為一組，藝術(shù)教育家為一組，研究者對兩組人員各進(jìn)行了1 次半結(jié)構(gòu)式訪談，時間分別是50～90 min，30～60 min，結(jié)果顯示，提升了病人的幸福感，減少了激越行為，還為癡呆癥病人和護(hù)理人員創(chuàng)造了積極的情感和關(guān)系效應(yīng)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，視覺藝術(shù)療法逐漸與計算機(jī)相結(jié)合，并展示出較為突出的優(yōu)勢。Tyack 等[17]探索了視覺藝術(shù)療法與平板電腦結(jié)合后對癡呆病人的干預(yù)效果，首先由技術(shù)人員開發(fā)出平板電腦的應(yīng)用程序，應(yīng)用程序的內(nèi)容是由具有挑戰(zhàn)和視覺刺激的圖像和應(yīng)用會話組成，要求病人在2 周內(nèi)至少使用平板電腦5 次，研究結(jié)果顯示，減少了癡呆病人的行為異常、改善了認(rèn)知障礙，同時增強(qiáng)了對自我的認(rèn)同感和自尊。Chancellor 等[18]認(rèn)為視覺藝術(shù)可以讓病人有生動的體驗(yàn)，產(chǎn)生認(rèn)識刺激和愉悅感，從而改善病人的行為和情緒狀態(tài)，同時也可以增強(qiáng)病人的自尊，減少焦慮情緒和激越行為。

2.2 視覺藝術(shù)療法的實(shí)施 視覺藝術(shù)療法目前尚無統(tǒng)一的實(shí)施方法。通過文獻(xiàn)[11,19-25]回顧，對其操作步驟總結(jié)如下。

2.2.1 干預(yù)前的準(zhǔn)備 ①全面評估病人：在實(shí)施前全面評估病人的精神和行為狀況、心理需求、社會支持、語言交流情況、文化程度和藝術(shù)背景等。②環(huán)境準(zhǔn)備：能夠配合干預(yù)工作的藝術(shù)博物館和藝術(shù)創(chuàng)作工作室。③物品選擇：選取與病人生活背景相關(guān)主題的藝術(shù)品，規(guī)格要足夠大，使用適當(dāng)?shù)姆绞綌[放和懸掛；藝術(shù)創(chuàng)作室根據(jù)不同的創(chuàng)作方式選擇不同的藝術(shù)材料和技術(shù)。④對干預(yù)人員進(jìn)行培訓(xùn)：包括與癡呆病人如何溝通互動、選擇合適的干預(yù)主題、合理的干預(yù)時間和掌握干預(yù)過程中的技巧和注意事項。

2.2.2 干預(yù)的實(shí)施過程 ①干預(yù)方法：病人在干預(yù)人員的引導(dǎo)下欣賞、觸摸和討論藝術(shù)品或（和）在干預(yù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行繪畫、黏土和雕塑等藝術(shù)創(chuàng)作。②干預(yù)頻率、時長與周期：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多項研究的干預(yù)頻率與時長為每周1 次或2 次，每次60～120 min，周期為6～12 周[20,22-23]。③注意事項：干預(yù)人員避免選擇諸如戰(zhàn)爭和暴力等令人不安等內(nèi)容的藝術(shù)品[21]。

3 視覺藝術(shù)療法在癡呆護(hù)理中的應(yīng)用效果

3.1 減輕抑郁情緒，提升幸福感 癡呆神經(jīng)精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)是癡呆癥病人的臨床特征之一，抑郁情緒是其中一個重要表現(xiàn)，在老年癡呆病人中較為常見[26-27]。以往關(guān)于視覺藝術(shù)療法的研究表明，它能有效減輕抑郁癥狀，緩解絕望感，獲得滿足感和平靜感[28]。Masika等[20]對39 例輕度癡呆病人進(jìn)行了為期6周的視覺藝術(shù)療法干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，干預(yù)后應(yīng)用老年抑郁癥量表短表（GDS-SF）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表-5 分鐘協(xié)議（Montereal Cognitive Assessment，MoCA-5 min）測量，干預(yù)組的抑郁情緒和認(rèn)知障礙癥狀均顯著改善，視覺藝術(shù)療法在減輕抑郁癥狀方面表現(xiàn)出顯著效果。Camic 等[19]進(jìn)行了一項研究，探討觸摸和談?wù)摬┪镳^收藏中的物品對早期到中期癡呆病人主觀幸福感的影響。方法是對1 所阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）日托機(jī)構(gòu)里的80 例早期到中期癡呆病人分組，在阿爾茨海默病協(xié)會工作人員陪同下觸摸和討論博物館的收藏品進(jìn)行視覺藝術(shù)療法干預(yù)，干預(yù)前后分別應(yīng)用測量癡呆癥病人的主觀幸福感的坎特伯雷福利表（CWS）及其5 個子評分（快樂、良好、感興趣、自信、樂觀）進(jìn)行總體綜合幸福評分。參與者在干預(yù)后，大多數(shù)癡呆病人其主觀幸福感大幅度提高，總體幸福評分具有統(tǒng)計學(xué)意義且呈積極變化。Hattori 等[23]在日本進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，對39 例輕度癡呆病人隨機(jī)分配進(jìn)行視覺藝術(shù)療法干預(yù)與對照組計算機(jī)訓(xùn)練干預(yù)，每周1 次，為期12 周，結(jié)果顯示視覺藝術(shù)療法可以提升癡呆病人的幸福感和生活質(zhì)量。Pongan 等[22]在法國也進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，對59 例輕度AD 病人隨機(jī)分配進(jìn)行視覺藝術(shù)療法治療與音樂治療，3 個月內(nèi)參加12 次，每周2 h 干預(yù)，結(jié)果顯示視覺藝術(shù)療法和音樂治療都顯著減少了病人的疼痛，提升了癡呆病人的幸福感和生活質(zhì)量，視覺藝術(shù)療法與音樂治療相比，病人抑郁癥減少更顯著。D′Cunha 等[15]對27 例癡呆病人實(shí)施了持續(xù)6 周的視覺藝術(shù)療法干預(yù)，結(jié)果顯示，抑郁癥癥狀明顯減少和幸福感顯著提升。Johnson 等[29]發(fā)現(xiàn)，藝術(shù)觀賞和藝術(shù)制作對于早期癡呆癥病人來說，與社交活動和非藝術(shù)活動相比較，更增加了癡呆病人的幸福感。有關(guān)藝術(shù)與健康的綜述研究表明，對癡呆病人進(jìn)行博物館物品藝術(shù)欣賞的這項干預(yù)措施能夠有效實(shí)現(xiàn)其主觀幸福感的短期顯著增長[30]。視覺藝術(shù)療法讓癡呆病人在干預(yù)活動中有了積極的情感體驗(yàn)和放松體驗(yàn)，以及他們對自己生活經(jīng)歷的回憶，都可能減輕了他們的抑郁情緒，改善了心理健康，提高了幸福感[20]。

3.2 提高自尊，增加社會互動 癡呆癥是一種漸進(jìn)性疾病，它不僅影響病人本人，而且影響與他們關(guān)系密切的人，這都會給人際關(guān)系帶來沉重的情感負(fù)擔(dān)，每位癡呆病人及其家庭照顧者面臨社會孤立的風(fēng)險在增加，參與有意義的活動已被癡呆病人和他們的照顧者稱為最常見的、不能滿足的需求之一，而且隨著癡呆病人不斷經(jīng)歷生活中的挫折失敗，他們參加社會活動的興趣和精力慢慢耗盡[31]。Flatt 等[31]發(fā)現(xiàn)，基于團(tuán)體參加博物館活動，欣賞、討論畫作和在干預(yù)者指導(dǎo)下完成藝術(shù)創(chuàng)作能夠增強(qiáng)病人的自尊和社會聯(lián)系。Salisbury 等[32]在對視覺藝術(shù)療法治療的文獻(xiàn)回顧后得出結(jié)論，視覺藝術(shù)療法可以減少孤立，促進(jìn)溝通，激發(fā)殘余的創(chuàng)作能力，并能夠表達(dá)認(rèn)同感和保持自尊。Kinney 等對2 h的制作記憶試驗(yàn)（Memories in the Making，MIM）進(jìn)行了分析，MIM 是一個專為早期到中期癡呆癥病人設(shè)計的視覺制作項目，方式是由藝術(shù)家主持指導(dǎo)病人參加每周1 次的視覺藝術(shù)制作，在6 個地點(diǎn)對41 例病人進(jìn)行了視覺藝術(shù)療法干預(yù)，發(fā)現(xiàn)83%的病人在30～45 min受到關(guān)注，80%的人表示高興（微笑，笑聲），78%的人表示有積極的自尊[25]。另一項研究在紐約市現(xiàn)代藝術(shù)博物館項目“遇見我”的活動中，病人包括護(hù)理人員，由博物館館長帶領(lǐng)，參觀討論博物館4 件或5 件藝術(shù)品，每月1 次，每次90 min，在9 個月內(nèi)對病人和護(hù)理人員進(jìn)行了評估，評估包括干預(yù)前和干預(yù)后的自我報告情緒尺度、觀察員評級工具、回家后的評價和后續(xù)小組評價[33]。結(jié)果顯示，病人和護(hù)理人員在視覺藝術(shù)療法干預(yù)下情緒均有所改善，55%的病人情緒和自尊心有所改善，護(hù)理人員也增加了社會交往，減少了情緒問題。Camic 等[19]進(jìn)一步研究了視覺藝術(shù)療法如何影響癡呆癥病人及其照顧者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與者重視與他人的言語和社交互動，即使他們對干預(yù)的記憶模糊不清，視覺藝術(shù)療法也增強(qiáng)了病人的自信心。該研究同時還對參與干預(yù)的護(hù)理人員進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化的一對一訪談，受訪者均表示視覺藝術(shù)療法讓他們改變了對癡呆病人固有刻板的看法并創(chuàng)造了積極的情感和關(guān)系效應(yīng)，滿足了病人舒適、包容和身份認(rèn)同的心理需求。幾乎所有癡呆癥病人都報告這是“非常愉快的”。美國的一項研究[34]發(fā)現(xiàn)，視覺藝術(shù)教育不僅能提高癡呆病人的自尊還減輕了癡呆照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。癡呆癥相關(guān)癥狀導(dǎo)致癡呆病人及其家庭照顧者退出社會活動，被動成為社會孤立者，視覺藝術(shù)療法可以提供一個環(huán)境，讓病人及其家庭成員能夠參與社會活動，與他人互動，同時也允許他們獨(dú)立和富有表現(xiàn)力，也能提高癡呆病人及其照顧者的自尊[31]。

3.3 促進(jìn)溝通，減少異常行為 癡呆病人隨著病情的進(jìn)展，他們溝通和表達(dá)需求的能力會下降，他們的需求如果未被滿足，可能會出現(xiàn)行為改變和行為異常[35]。Eekelaar 等[36]調(diào)查了藝術(shù)欣賞對癡呆病人的影響，在博物館工作人員和藝術(shù)治療師的指導(dǎo)下，參與者以小組的形式進(jìn)行藝術(shù)作品欣賞，隨后進(jìn)行了藝術(shù)制作，6 例癡呆病人及其家庭成員參加了3 次視覺藝術(shù)療法干預(yù)，每次90 min，干預(yù)后比較得出，癡呆病人的偶發(fā)性記憶和語言流利度有所好轉(zhuǎn)，溝通能力改善。在克羅地亞共和國的一項個案研究中，Mimica 等[37]通過對1 例中度癡呆且沒有藝術(shù)經(jīng)驗(yàn)的病人進(jìn)行視覺藝術(shù)制作干預(yù)，病人在干預(yù)過程中表現(xiàn)平靜和滿足感，在日托中心和居家時減少了行為失當(dāng)，溝通能力改善。Peisah 等[38]在澳大利亞的一項個案研究中，對1 例嚴(yán)重癡呆癥且有失語性障礙和BPSD 的病人進(jìn)行了視覺藝術(shù)制作干預(yù)，在藝術(shù)治療師或者護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行拼貼和著色繪制線圖，每周1 次或2 次，每次60～120 min，在干預(yù)期間病人臉頰上帶著笑容，與治療師進(jìn)行了良好的互動，干預(yù)后BPSD 明顯減輕。Hazzan 等[14]的一項研究表明，視覺藝術(shù)療法明顯改善了癡呆病人的溝通能力，也減輕了癡呆照護(hù)者的壓力。在澳大利亞有一項采用藝術(shù)畫廊干預(yù)癡呆癥病人的心理、生理反應(yīng)的探索性研究發(fā)現(xiàn)，視覺藝術(shù)療法干預(yù)后，同一基線下的癡呆癥病人語言流利度得分增加[15]。視覺藝術(shù)療法對癡呆病人顯然是有益的，可促進(jìn)病人與治療人員及家人的溝通，減少病人異常行為的發(fā)生率，增加病人的配合性，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

視覺藝術(shù)療法是基于群體的干預(yù)，作為提供心理社會支持的具有成本效益的干預(yù)方式，在國外開展研究較早，已被證明對癡呆病人有廣泛的益處，契合了以人為本的護(hù)理理念，適用于癡呆病人的管理。但目前尚缺乏統(tǒng)一的干預(yù)方案和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，開展的研究樣本量少，缺乏對照組，結(jié)局指標(biāo)不明確和對其理論基礎(chǔ)的關(guān)注有限等問題，需要更多高質(zhì)量的研究為視覺藝術(shù)療法的實(shí)踐提供依據(jù)。視覺藝術(shù)療法目前在我國的研究尚處于起步階段，因此在我國實(shí)施中需要注意：①在一些小城市中缺乏藝術(shù)博物館這種公共設(shè)施，視覺藝術(shù)療法的實(shí)施受到基礎(chǔ)設(shè)施的限制，針對那些不方便外出的病人，可以開發(fā)計算機(jī)應(yīng)用程序，以便在線訪問藝術(shù)收藏品[12,17]。②干預(yù)人員是一個變量，關(guān)系到干預(yù)效果，癡呆癥領(lǐng)域治療藝術(shù)專業(yè)人士相對少[12]。護(hù)士作為專業(yè)的護(hù)理者，與病人溝通交流較多，接受藝術(shù)培訓(xùn)后，可作為干預(yù)人員的理想人選。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年癡呆病人的發(fā)病人數(shù)在不斷增加，視覺藝術(shù)療法作為非藥物治療的方法之一，在結(jié)合我國癡呆病人管理的特點(diǎn)下開展研究與實(shí)踐，能給病人帶來更多的益處，同時也能減輕照顧者和護(hù)理人員的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量。