吳思婷，李 怡，吳心怡

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045

原發(fā)性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease,PID）是由于免疫系統(tǒng)遺傳基因異?；蛳忍煨悦庖呦到y(tǒng)發(fā)育障礙，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)多種病原體易感性顯著增高或免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，從而引起的一類疾病[1]。對(duì)于絕大多數(shù)的PID行異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)重建免疫功能是根治的主要手段[2]。LRBA(LPS-responsive beige-like anchor protein)缺陷的特征是B細(xì)胞活化和自噬缺陷以及對(duì)凋亡的易感性，被歸類為與自身免疫表現(xiàn)和炎癥性腸病相關(guān)的常見可變免疫缺陷(common variable immunodeficiency,CVID)[3]。LRBA基因普遍存在于人體內(nèi)，在免疫細(xì)胞尤其是淋巴細(xì)胞中高度表達(dá)。目前，LRBA缺陷具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。LRBA缺陷的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要包括低丙種球蛋白血癥、自身免疫性疾病、反復(fù)感染、免疫失調(diào)以及肺部疾病等，其中低丙種球蛋白血癥和慢性腹瀉最常見[4-6]。目前LRBA缺陷的主要根治手段是allo-HSCT，我院通過(guò)異體造血干細(xì)胞移植治療1例LRBA缺陷伴類炎性腸病患兒，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒，男，2歲。入院前4個(gè)月，患兒因腹瀉1個(gè)月，加重9 d就診于消化科?；純罕憩F(xiàn)為大便次數(shù)增多，性狀為黃色水樣便，腹瀉病程大于2個(gè)月，診斷為慢性腹瀉，予積極治療后腹瀉無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；驒z測(cè)結(jié)果回報(bào)：LRBA缺陷，為復(fù)合雜合突變，與慢性腹瀉有關(guān)，故診斷為原發(fā)性免疫缺陷病。中華骨髓庫(kù)存在9/10位點(diǎn)相合無(wú)關(guān)供者，于2020年8月2日入院行異體造血干細(xì)胞移植。入院后完善移植前準(zhǔn)備，藥浴入倉(cāng)，預(yù)處理方案為氟達(dá)拉濱+白消安+環(huán)磷酰胺+噻替哌，于8月12日回輸無(wú)關(guān)供者外周血干細(xì)胞50 mL。入科第3天完善相關(guān)評(píng)估后，開始預(yù)處理，移植期間因腹瀉嚴(yán)重，合并肺炎、口腔及肛周炎，電解質(zhì)紊亂并且存在肝功能損害、心肌損害等，先后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、卡泊芬凈、替考拉寧、美羅培南、頭孢孟多以及泊沙康唑抗感染后逐漸好轉(zhuǎn)，并靜脈補(bǔ)充鉀、鎂、鈣以糾正電解質(zhì)紊亂，磷酸肌酸保心及地高辛強(qiáng)心等配合治療。移植術(shù)后第12天粒細(xì)胞系植入；移植術(shù)后第13天血小板植入；移植術(shù)后第15天患兒腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，食欲逐漸改善，飲食種類逐漸增加，米餅、米湯、米粉與奶粉聯(lián)合喂養(yǎng)；移植術(shù)后第15天患兒停用阿昔洛韋；移植術(shù)后第28天，完善評(píng)估檢查，結(jié)合原發(fā)病以及骨髓穿刺結(jié)果，診斷為免疫性血小板減少，靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/kg，進(jìn)行10 d免疫調(diào)節(jié)治療，后減至1 mg/kg，治療5 d，口服醋酸潑尼松7.5 mg/d；移植術(shù)后第30天停禁食水及靜脈營(yíng)養(yǎng)，大便性狀好轉(zhuǎn)，解稀糊便；移植術(shù)后第44天患兒無(wú)特殊不適，血小板較前恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 腹瀉護(hù)理CVID常合并消化系統(tǒng)表現(xiàn)，最常見的是類炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD）表現(xiàn)，病人表現(xiàn)為急性或慢性感染性腹瀉，病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等[7]。部分病人表現(xiàn)為自身免疫性疾病，可累及全消化道，故臨床表現(xiàn)多樣。胃受累時(shí)可有自身免疫性胃炎的臨床表現(xiàn)，如上腹痛、惡心、嘔吐等；累及小腸時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)為水樣便，其次為腹痛、營(yíng)養(yǎng)不良等；累及結(jié)直腸時(shí)臨床表現(xiàn)酷似IBD，可有腹痛、腹瀉、便血、體重下降等表現(xiàn)。本例患兒腹瀉1月余入院，入院后每天多次腹瀉，量達(dá)50 mL以上，移植后第14天腹瀉情況好轉(zhuǎn)，添加米餅量從1片到5片，移植后第19天患兒排糊便，逐漸恢復(fù)喂奶并加量，移植后第30天患兒恢復(fù)正常便。向患兒家屬講解腹瀉的有關(guān)護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)家屬養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；腹瀉期間記錄患兒的排泄量，觀察排泄物性狀、顏色，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢；遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容、補(bǔ)液以及糾酸等治療，以免出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂；根據(jù)患兒的情況，及時(shí)為家屬進(jìn)行解釋，消除其不安情緒，協(xié)助做好患兒的清潔護(hù)理。

2.2 皮膚護(hù)理 皮膚是PID受累的器官之一，PID相關(guān)的皮膚改變包括皮膚感染（細(xì)菌、真菌和病毒感染）、濕疹樣皮炎、皮膚肉芽腫形成以及一些特殊的免疫缺陷綜合征相關(guān)皮膚癥狀等[8]，皮膚感染的性質(zhì)也與免疫缺陷的類型有關(guān)?；純阂浦埠蟪霈F(xiàn)皮疹，病室保持整潔，定時(shí)通風(fēng)并進(jìn)行空氣消毒；注意皮膚護(hù)理，用溫水清洗，避免搔抓，觀察皮疹的性質(zhì)、數(shù)量、部位及伴隨癥狀的變化和護(hù)理效果。移植后第2天發(fā)現(xiàn)患兒左上肢腫脹，暫停使用左上肢中長(zhǎng)導(dǎo)管，并予半導(dǎo)體激光照射；移植后第4天發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)面部水腫，考慮與病人清蛋白低及睡覺體位有關(guān)，遵醫(yī)囑予白蛋白輸注糾正低蛋白血癥，同時(shí)積極利尿，治療期間觀察患兒皮膚的變化，移植后第18天患兒腫脹明顯好轉(zhuǎn)?；純河捎诮?jīng)常腹瀉出現(xiàn)肛周皮炎，囑家長(zhǎng)于患兒每次便后選擇溫和的清洗液清洗肛周，力度柔和，減少摩擦，避免使用堿性肥皂，用軟布輕輕拭干。

2.3 肺炎護(hù)理PID患兒以反復(fù)、難治性感染為共同特征，其中又以反復(fù)發(fā)生的肺炎為主要臨床表現(xiàn)[9]。對(duì)于HSCT受者來(lái)說(shuō)，移植前的清髓性化療可損傷黏膜，造成中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少、抑制抗體產(chǎn)生，不僅增加了呼吸道病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減弱了清除病毒的能力，導(dǎo)致疾病嚴(yán)重而持久；移植后移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease,GVHD）的治療又延長(zhǎng)了T細(xì)胞抑制的時(shí)間，導(dǎo)致病毒不斷復(fù)制，并向下呼吸道發(fā)展?；純阂浦睬昂蟪霈F(xiàn)咳嗽，給予霧化對(duì)癥治療；改善缺氧狀況；保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜的環(huán)境溫濕度，使患兒安靜，取半臥位，遵醫(yī)囑吸氧、給藥；密切觀察病情，防治并發(fā)癥；向家長(zhǎng)講解肺炎的治療、護(hù)理要點(diǎn)，使家長(zhǎng)能夠配合治療和護(hù)理。

2.4 預(yù)防出血 患兒移植前后出現(xiàn)血小板下降，分析原因：與其原發(fā)性免疫缺陷病有關(guān)，不排除出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血及免疫性血小板減少等可能；病毒、細(xì)菌及其他特殊病原菌導(dǎo)致血小板減少；移植后排斥反應(yīng)致血小板減少；血小板進(jìn)行性下降，不排除血栓性微血管病變?；純喝肟坪竽?項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間均延長(zhǎng)，抗凝酶Ⅲ活性降低，遵醫(yī)囑輸注血漿、血小板改善凝血功能，輸注前后與患兒家長(zhǎng)充分溝通，告知輸血風(fēng)險(xiǎn)，輸血后復(fù)查凝血情況，繼續(xù)觀察患兒病情變化。創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，避免患兒長(zhǎng)時(shí)間哭鬧；保持床鋪整潔、清潔、干燥和無(wú)渣屑；患兒衣服宜寬大、柔軟；剪平患兒指甲，囑家長(zhǎng)不要讓患兒玩尖銳的玩具；減少用力排便造成肛門出血，保證大便通暢、不干燥；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，注射、穿刺后局部按壓至少20 min；注意觀察有無(wú)出血征象。患兒異體造血干細(xì)胞移植術(shù)后43 d，血小板較前恢復(fù)。

2.5 發(fā)熱護(hù)理 預(yù)處理期間患兒出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，考慮與化療藥物有關(guān)；移植后3 d發(fā)熱，處于粒細(xì)胞減少期，患兒腹瀉次數(shù)較前增多，完善便常規(guī)、便培養(yǎng)、血常規(guī)等相關(guān)檢查，尋找感染灶和病原體檢查，積極進(jìn)行抗感染治療。囑患兒臥床休息，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，衣被不可過(guò)厚，保持皮膚清潔；定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)口腔護(hù)理；根據(jù)患兒體溫情況選擇合適的降溫方式，一般首選物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用退熱藥。移植后33 d患兒體溫趨于正常。

2.6 心理護(hù)理allo-HSCT是LRBA缺陷的有效治療手段，對(duì)患兒病情的不了解、陌生的治療環(huán)境以及高額的住院費(fèi)用會(huì)加重患兒家屬的焦慮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)富有同理心，做好家屬的宣教工作，讓家屬知曉病情，了解治療進(jìn)展，熟悉科室環(huán)境。治療操作時(shí)說(shuō)話溫和，增加肢體語(yǔ)言交流，增進(jìn)患兒與醫(yī)護(hù)人員的感情。

3 出院指導(dǎo)

3.1 遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用藥物 出院后患兒仍需繼續(xù)口服抗排異藥物：驍悉、環(huán)孢素、布地奈德以及潑尼松片。向家屬交代服用藥物的注意事項(xiàng)，服用驍悉期間盡量減少暴露于陽(yáng)光和紫外線下；服用環(huán)孢素期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和血藥濃度，以調(diào)整藥物劑量；潑尼松片減藥、停藥必須經(jīng)醫(yī)師同意，切忌隨意減藥、停藥?；純好庖吡Φ拖滦钁?yīng)用抗感染藥物、移植術(shù)后為促進(jìn)患兒的骨骼發(fā)育需服用鈣片、出院后還需繼續(xù)口服乳桿菌等，詳細(xì)交代定時(shí)、定量服藥的重要性。

3.2 預(yù)防感染 患兒HSCT后免疫系統(tǒng)和全身造血系統(tǒng)重建，免疫功能處于修復(fù)期，加之患兒年齡小，免疫功能低下，預(yù)防感染尤為重要。囑家屬盡量不要帶患兒去公共場(chǎng)合等人多的地方，避免感染；做到清潔飲食，一日多餐，攝取高蛋白質(zhì)食物，不要給患兒吃刺激性食物，切忌暴飲暴食；家中要勤開窗，勤通風(fēng)；做好口腔護(hù)理、肛周護(hù)理以及皮膚護(hù)理，避免磕碰。

3.3 定期回院隨訪HSCT后患兒的免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)恢復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，且可能發(fā)生排異反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、皮膚色素沉著、關(guān)節(jié)發(fā)育不良等一系列并發(fā)癥，出院后用藥物過(guò)程中存在一定的副作用，抗排異藥物服用過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整用藥劑量，故應(yīng)向家屬說(shuō)明來(lái)院復(fù)診的必要性和重要性。注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、環(huán)孢素濃度、并進(jìn)行全血EB病毒定量檢測(cè)、巨細(xì)胞病毒定量檢測(cè)等指標(biāo)。