于江濤，張超，梁愛麗

（承德醫(yī)學院附屬承德縣醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護室，河北 承德 067400）

0 引言

急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學基礎是栓子機械堵塞血管、神經體液激活（5-羥色胺、兒茶酚胺等）和肺動脈機械牽拉、低氧刺激，導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓突然升高，急性右心室壓力負荷過重、擴張和右心功能受損[1]。由于機械性右室擴張，心臟電生理右心室壁的除極延緩、減慢，便產生了一個向右、前除極的向量，造成了心電圖上早期的異常所見。我們通過了大量的臨床實踐，認真研究，仔細觀察，對比觀察，發(fā)現(xiàn)右胸輔助導聯(lián)（V3R、V4R、V5R）心電圖（15導聯(lián)）可以更好地觀察到QRS波終末部出現(xiàn)R′波，呈現(xiàn)rSR′波，更早的提示患者可能存在完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）或不完全性右束支傳導阻滯（IRBBB）右室負荷過重表現(xiàn)，彌補右室壓力超負荷12導聯(lián)心電圖（①S1Q3；②S1Q3T3；③V1導聯(lián)S波切跡或頓挫；）表現(xiàn)的不足[2-4]。此方法客觀性、實用性、針對性、可操作性強，所以我們本著一切以患者為中心，早期通過心電圖識別高危肺栓塞，提高肺栓塞治愈率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2015年1月至2019年1月40例大面積肺栓塞患者。年齡在30～60歲，其中男22例，女18例。均無基礎肺病史，均為住院期間病人，均為大面積PTE患者，發(fā)病前：入院后2小時內12導聯(lián)心電圖為正常心電圖，肺栓塞Geneva量化評分均為0分。發(fā)病后第一時間描記15導聯(lián)心電圖。發(fā)病后均行肺動脈血管造影檢查明確PTE，比較入院時及發(fā)病后的心電圖變化。具有明顯可比性。

1.2 研究方法。發(fā)病前：入院后2小時內完成標準12導聯(lián)心電圖（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6），肺栓塞Geneva量化評分。發(fā)病組以發(fā)病后1小時內完成15導聯(lián)心電圖（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V3R、V4R、V5R），發(fā)病后6小時內行肺動脈血管造影。

2 結果

與發(fā)病前比較發(fā)現(xiàn)38人右胸輔助導聯(lián)（V3R、V4R、V5R）心電圖（15導聯(lián)）可以觀察到QRS波終末部出現(xiàn)R′波，呈現(xiàn)rSR′波，而胸前V1導聯(lián)僅表現(xiàn)S波頓挫切跡、ST-T改變，2人出現(xiàn)Ⅰ、Ⅲ、V1導聯(lián)ST-T改變，由此可見右胸輔助導聯(lián)（V3R、V4R、V5R）心電圖（15導聯(lián)）能更早的提示患者右心室壁的除極延緩、減慢，可能存在完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）或不完全性右束支傳導阻滯（IRBBB）右室負荷過重表現(xiàn)，彌補右室壓力超負荷心電圖（1.S1Q3；2.S1Q3T3；3.V1導聯(lián)S波切跡或頓挫）表現(xiàn)的不足。

3 討論

肺栓塞是一種合并癥，是由脫落的血栓或其他物質引起肺動脈及其他分支阻塞的一類病理過程，出現(xiàn)肺組織壞死的病理過程被稱為肺梗死。急性肺栓塞的發(fā)生率僅次于冠心病和高血壓，病死率較高，且長期以來，各類醫(yī)院對肺栓塞疾病的防治重視度不夠，防治措施和應急措施不夠全面，一旦發(fā)病，嚴重影響患者的生命安全。肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要包括劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、咯血等。通過給予患者臨床檢查，可以發(fā)現(xiàn)胸膜的摩擦音，并可聽到肺部有干啰音和濕羅音，也常伴有發(fā)紺、胸腔積液等問題。急性肺栓塞是由于外源性或內源性的栓子堵塞肺動脈及其分支血管，從而導致肺循環(huán)出現(xiàn)障礙所引發(fā)的。主要誘導因素包括心肺疾病、妊娠、口服避孕藥、惡性腫瘤、手術、創(chuàng)傷等。形成血液的高凝狀態(tài)和血流瘀滯，導致靜脈損傷，形成血栓，術后臥床突然活動或用力排便均有可能導致栓子脫落，引發(fā)肺部栓塞。肺栓塞的危害較大，臨床發(fā)病率高，預后兇險，在基層醫(yī)院等各級醫(yī)療機構的漏診率較高，不利于疾病的治療與恢復，在肺栓塞的早期篩查方面，心電圖具有堵塞的優(yōu)勢，費用低，重復性高，可以提高對肺栓塞的診斷效果。在心電圖檢查過程中，重點觀察患者d T波、ST段、各導聯(lián)P波、QRS波的波形，并觀察心電軸的動態(tài)變化，除了各類波形以外，還要重點觀察患者的心電圖中是否出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導阻滯，竇性心動過速、T波倒置、ST段下移、電軸左偏或右偏，肺型P波等異?，F(xiàn)象。

急性肺栓塞患者約90%是基于臨床情況懷疑和診斷的，主要根據(jù)病史、癥狀、體征（特別是深靜脈血栓形成的體征）及某些實驗室檢查，如血漿D二聚體、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、胸部CT以及肺動脈血管CTA等，其中心電圖是必查的重要項目。也是床旁最快、最方便的檢查評估手段。具有無創(chuàng)傷、費用低、操作迅速、無風險的特點，而且可以靈活、動態(tài)評估急性右心勞損的心電變化。臨床工作中發(fā)現(xiàn)加做右胸輔助導聯(lián)（V3R、V4R、V5R）15導聯(lián)心電圖可以更好地觀察到QRS波終末部出現(xiàn)R′波，呈現(xiàn)rSR′波，更早的提示患者可能存在完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）或不完全性右束支傳導阻滯（IRBBB），彌補右室壓力超負荷心電圖（①S1Q3；②S1Q3T3；③V1導聯(lián)S波切跡或頓挫；）表現(xiàn)的不足[5-6]。此方法客觀性、實用性、針對性、經濟性、可操作性強，早期通過15導聯(lián)心電圖識別高危肺栓塞，提高肺栓塞治愈率，減少致死率、致殘率，改善患者愈后及各種并發(fā)癥。改善患者預后的同時節(jié)約了醫(yī)療成本，降低了患者的醫(yī)療費用，大大的提高了社會的經濟學效應[7-9]。

需要注意的是，肺栓塞急性發(fā)作早期的心電圖改變并不是特異性的，冠心病等其他心臟或其他臟器的疾病也可引發(fā)此類改變，但我們可以想辦法加以區(qū)分。首先，此類改變多成組觸紅線，其次，患者在就醫(yī)過程中最好攜帶一份近期未發(fā)病的心電圖，將發(fā)病前和發(fā)病后的心電圖進行對比和區(qū)分，可以有效排除患者基礎疾病的干擾[10-11]。肺栓塞即使在發(fā)病過程中也容易出現(xiàn)漏診、誤診的問題，耽誤患者寶貴的治療時間，因此，對于急性肺栓塞患者，采用心電圖進行早期診斷很有必要，而且，采用15導聯(lián)心電圖分析急性肺栓塞的心電圖改變，總結其規(guī)律，有助于提高急性肺栓塞的準確度。