從經(jīng)方扶陽法分析銀屑病的病因病機

劉建明

(霍州市中醫(yī)院中醫(yī)科，山西 臨汾 031400)

1 銀屑病概述

銀屑病，中醫(yī)稱為“白匕”，是一種以紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要表現(xiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，其臨床特點是紅斑基礎(chǔ)上覆蓋多層銀白色鱗屑，刮去鱗屑有薄膜及露水珠樣出血點[1]。全身均可發(fā)病，以頭皮，四肢伸側(cè)最為常見，病程較長，反復(fù)發(fā)作，多在冬季加重，男女均可罹患。

銀屑病根據(jù)臨床特征，可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型[2]。其中尋常型銀屑病最為常見[3]，皮損特點為：初起為大小不等鮮紅色丘疹或斑丘疹，后可逐漸融合成片，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑，基部有多個篩狀出血點。膿皰型銀屑病，可繼發(fā)于尋常型，亦可為原發(fā)型，皮損特點為：紅斑上出現(xiàn)密集的、針尖到粟粒大、黃白色小膿皰，消退后反復(fù)發(fā)作。關(guān)節(jié)病型，常有尋常型銀屑病的基本皮膚損害，伴有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，以遠端指趾關(guān)節(jié)為主，受累關(guān)節(jié)紅腫、疼痛甚至畸形。紅皮病型，常由尋常型銀屑病發(fā)展而成，多由于治療不當、外用刺激性很強的藥物、長期大量應(yīng)用激素后突然停藥而引起[4]。全身皮膚彌漫性紫紅、腫脹、浸潤，大量脫屑，并伴有發(fā)熱、畏寒、淺表淋巴結(jié)腫大的全身癥狀。

2 病因病機

銀屑病發(fā)病病因病機比較復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)家總結(jié)其病機特點，無外“虛、熱、毒、瘀”，正氣虛是決定人體發(fā)病的關(guān)鍵因素[5]。而毒、瘀作為一種特異性致病因子，在銀屑病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，并貫穿整個病程。熱則為正邪斗爭激烈的產(chǎn)物與催化劑。因此醫(yī)家多從“健脾扶正、清熱解毒、清熱涼血、活血化瘀”著手。經(jīng)方扶陽法[6]治療銀屑病亦不例外，但又具其自身特點，一是雖然在《傷寒論》、《金匱要略》中并未提及皮膚病的治療，但我們?nèi)匀豢梢詮钠渲蝎@悉銀屑病的治療原則與大法，用經(jīng)方治療銀屑病，驗之臨床，效佳。二是從宏觀與微觀兩方面去認識銀屑病。

銀屑病[7]是一種反復(fù)發(fā)作于皮膚的免疫性疾病，皮膚是全身器官中最大的器官，具有保護、排泄、調(diào)節(jié)體溫和感受外界刺激的作用。皮膚上分布的毛發(fā)、腺體及其周圍的微循環(huán)系統(tǒng)均屬于經(jīng)方扶陽體系中講到的太陽系統(tǒng)，因此把銀屑病的治療放在太陽病的大框架中去考量。

現(xiàn)代醫(yī)學認為銀屑病發(fā)病與自身免疫功能異常有關(guān)[8]，當涉及到自身免疫系統(tǒng)時，可參考《金匱要略·痙濕曄病篇》相關(guān)條文論述，尤其是濕痹。提到濕痹，絕不可僅僅限于現(xiàn)在中醫(yī)內(nèi)科書常講的關(guān)節(jié)病變，如類風濕關(guān)節(jié)炎，它還可以涉及與免疫相關(guān)的其他風濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病等。濕痹的發(fā)作與外感邪氣及自身體質(zhì)因素兩方面相關(guān)。濕邪的參與讓太陽病變得更為復(fù)雜。濕邪既是致病因素也是病理代謝產(chǎn)物。它可以是感染了細菌以后的代謝產(chǎn)物、也可以是自身的一些代謝產(chǎn)物堆積下來，這些代謝產(chǎn)物堆積在細胞間隙，進一步刺激加重皮膚下微循環(huán)系統(tǒng)的痙攣，導致汗腺、皮脂腺分泌異常，誘發(fā)免疫細胞的異?；钴S，導致與免疫相關(guān)的一些皮膚病發(fā)生。如：尋常型銀屑病。若此時治療失當，日久病情可進一步，對皮膚下微循環(huán)系統(tǒng)影響更甚，微循環(huán)持續(xù)的痙攣導致其周圍筋膜持續(xù)緊張，從而波及到厥陰層面，使痙攣更難打開，造成痙攣局部營養(yǎng)缺失；又微循環(huán)的痙攣與擴張是為兩端，當痙攣的微循環(huán)不能為皮膚提供營養(yǎng)，同時不能將代謝產(chǎn)物排出時，可反射性引起或刺激部分毛細血管擴張，甚至極度的營養(yǎng)缺乏導致極度的血管擴張與增生，引起一系列病變，如：關(guān)節(jié)炎型銀屑病、紅皮病型銀屑病。而現(xiàn)代研究也表明血液流變性惡化在銀屑病的發(fā)病和進展過程中起重要作用。因此在尋常型銀屑病的初期治療中，麻黃類方加術(shù)的應(yīng)用是關(guān)鍵，及早截斷其病情發(fā)展。

但是在銀屑病的發(fā)展中，單純使用麻黃加術(shù)類方的窗口是很短暫的，我們在臨床中所遇到的病歷，大多已不僅僅病在太陽。我們通?？梢杂^察到，銀屑病決不僅僅只有“濕”這一個致病因素，甚至大部分時候我們根本無法從銀屑病的發(fā)作特征中找到“濕”的存在，看到的多是“虛、熱、毒、瘀”。不同時期的銀屑病，皮損特征不同，“虛、熱、毒、瘀”的程度不同，波及到的六經(jīng)不同，我們可以從宏觀與微觀兩方面觀察。①銀屑病各個時期都可以見到皮損部位鱗屑滿布，搔之即落，發(fā)展穩(wěn)定期更是以鱗屑疊起、層層搔落為特征，銀屑病的皮屑是皮膚血肉化生，受水谷精微所養(yǎng)，大量脫落耗傷氣血陰津，脫屑愈多，津液損傷愈甚；而且銀屑病皮損在進行期時呈鮮紅浸潤之勢，新皮疹不斷出現(xiàn)，融合擴大都需要消耗津血作為代價；或膿皰型銀屑病的密集小膿皰發(fā)作，都需要消耗身體大量的營養(yǎng)物質(zhì)；因此銀屑病纏綿時間越長，津液、營血虛損程度越大；六經(jīng)中可波及太陰。②銀屑病在進行期皮損呈現(xiàn)鮮紅浸潤之勢時，在大量消耗營養(yǎng)的同時，代謝產(chǎn)物的堆積必然增加，成為“熱、毒”的來源，而“熱、毒”的郁積必將成為新的致病因素，繼續(xù)刺激局部進行異常反應(yīng)；六經(jīng)中常波及陽明、少陽。③經(jīng)過銀屑病進行期對津、血的消耗，銀屑病消退期皮損多以淡暗不紅，肌膚干燥甲錯等血虛、血燥表現(xiàn)為主要特征，纏綿難愈，除了“虛”提示了“瘀”的形成。然而需要重視的是“瘀”并不是在銀屑病后期形成，而是在發(fā)病初期就存在且不斷加重，是貫穿銀屑病始終的致病因素；其形成一方面由于初期外感后，沒有得到適當治療，皮膚下微循環(huán)障礙未得到解除，加之濕邪的存在，導致了血行不利；另一方面則是毒熱為患，耗傷大量陰津，津血同源，津液虧虛，必然生瘀。六經(jīng)波及少陰、厥陰。④“濕、虛、熱、毒、瘀”在銀屑病的發(fā)展中，相互影響，相互轉(zhuǎn)化。初期以濕為主，發(fā)展期呈現(xiàn)熱、毒之勢，消退期虛、瘀為明顯特征。然而需要注意的是初期以濕為主時，“濕”邪在什么部位、與哪些因素共同作用才會導致銀屑病的發(fā)生；銀屑病發(fā)展期一派熱象，但仍然有層次的不同，熱在衛(wèi)、熱在氣還是熱在營、在血，或者熱在太陽、陽明、少陽、少陰、厥陰，這涉及到治療的不同；涉及到毒，是講邪氣深入嚴重至極，《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，毒有寒毒、熱毒、濕毒之分，銀屑病常見熱盛為毒，深入營血，與瘀互結(jié)；銀屑病后期以津虛、血虛、血瘀為主，然津虛、血虛仍然是表象，沒有陽氣的推動，津血化生無源，瘀血更無從解，追根究底還有陽虛的存在。

另外，銀屑病的發(fā)病誘因中，情志因素占重要地位[9]。巨大、強烈的猝然打擊后，心神失調(diào)，陰陽氣血不能調(diào)和，發(fā)于皮表，可導致銀屑病突然發(fā)病。發(fā)病后，銀屑病病程多頑固、容易反復(fù)，加之皮損外觀均影響患者的心理健康，甚者懼怕與人交流，影響社交，進而引起焦慮、煩躁不安等情緒波動，加重銀屑病病情，長此以往形成惡性循環(huán)。而現(xiàn)代醫(yī)學學界也逐漸意識到銀屑病是心身醫(yī)學疾病，大量的臨床流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：銀屑病患者人群中焦慮、抑郁狀態(tài)比例明顯高于正常人群，且焦慮抑郁情緒與病情嚴重程度無明顯相關(guān)。銀屑病患者中存在較多情感障礙人群，且障礙嚴重程度與病情嚴重程度呈正向相關(guān)性；焦慮、抑郁情緒可能導致發(fā)病時間提前，發(fā)病部位更多侵犯頭面、手足和生殖器官。因此對于患者情志方面的調(diào)節(jié)也是治療的重點。而經(jīng)方扶陽法門在治療焦慮、抑郁等情感障礙方面的疾病同樣擅長。

3 小結(jié)

綜上所述，銀屑病的致病因素復(fù)雜，不同個體、不同時期的病癥特點不同，不能僅僅用清熱解毒、清熱涼血、清熱除濕、活血化瘀的藥物堆砌去治療，需要有步驟、有層次去著手，因此經(jīng)方扶陽法門仍舊以六經(jīng)的體系為統(tǒng)領(lǐng)去治療銀屑病，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。