陳慶礦，趙恩宏，趙子民，李建軍,鄭紅紅

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

大腸癌(CRC)是全球第三大常見癌癥，大腸癌新發(fā)病例在全世界男性、女性中分別排名第3位及第2位，死亡病例在全世界男性、女性中分別排名第4位及第3位，仍然是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。其中低位直腸癌約占直腸癌比例中約70%[2]，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于低位直腸癌定義為瘤體下緣距肛緣5cm以內(nèi)的直腸癌為低位直腸癌[3]，低位直腸癌的主要治療方式仍然是以外科手術(shù)為主的多學(xué)科治療方式，以行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，但其創(chuàng)傷大，也讓患者承擔(dān)永久性造口的痛苦，從而需要進(jìn)一步了解大腸癌的發(fā)病情況并改善對(duì)疾病的預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)和治療，需要進(jìn)一步的研究。目前，隨著對(duì)于低位直腸癌解剖、病理生理的研究，涌現(xiàn)出較多術(shù)式保肛。本篇主要對(duì)于低位直腸癌行內(nèi)括約肌切除術(shù)保肛相關(guān)研究現(xiàn)狀的總體概述及其展望。

1 低位直腸癌保肛功能的意義以及基礎(chǔ)理論

1.1 保留肛門功能的意義

隨生活水平及健康理念的改變，相應(yīng)治療理念也有所轉(zhuǎn)變，低位直腸癌患者的就診目的不單單停留于腫瘤根治，還要盡可能保留肛門及功能，因其位置低，盆腔底部，空間狹小，器官毗鄰復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后難保留肛門，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles)一直是低位直腸癌癥標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，永久性腹部造口，仍然較難被接受，承受生理與心理雙重壓力，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量欠佳。所以，在達(dá)到腫瘤學(xué)根治前提下，又能盡可能保留肛門功能，將生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式完美結(jié)合，具有重要的實(shí)際意義。

1.2 低位保肛的基礎(chǔ)理論

1.2.1 全直腸系膜切除術(shù)(TME)

最初在1982年，全直腸系膜切除術(shù)(Total mesorectal excision，TME)的概念由HEALD 提出，它的提出成為直腸癌治療的里程碑事件，認(rèn)為是直腸惡性腫瘤根治的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]。直腸系膜是直腸的后方和兩側(cè)包繞直腸的、形成半圓圈的一定厚度的結(jié)締組織，內(nèi)存在動(dòng)靜脈、淋巴組織及脂肪等；而且直腸并非直的，而是存在2個(gè)彎曲，即成骶曲、會(huì)陰曲，手術(shù)中充分游離直腸系膜及周圍韌帶達(dá)提肌平面時(shí)，直腸可延伸3-5cm[5]，這為原本預(yù)估保肛困難者提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。而且研究發(fā)現(xiàn)，不完全直腸系膜切除的患者的總復(fù)發(fā)率高于完全直腸系膜切除的患者；此外，不完全直腸系膜切除術(shù)的患者組的總生存率較低，局部復(fù)發(fā)率已從傳統(tǒng)手術(shù)治療的20%-45%降至不足10%[6]，TME作為治療直腸癌根治性切除得到認(rèn)可。

1.2.2 “2cm規(guī)則”及淋巴轉(zhuǎn)移方式

早前研究認(rèn)識(shí)直腸惡性腫瘤向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)常在4cm左右，因而腫瘤切除需要距瘤體下緣至少為5cm，才能確保腫瘤遠(yuǎn)端切緣陰性。隨著研究深入，目前普遍認(rèn)為，直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)擴(kuò)散的距離小于2cm，部分早期患者小于1cm，瘤體遠(yuǎn)端切除距離＞2cm即可保證腫瘤遠(yuǎn)端切緣的安全性，有良好腫瘤學(xué)預(yù)后情況。相關(guān)研究顯示，隨著術(shù)中冰凍技術(shù)的發(fā)展，可結(jié)合術(shù)中冰凍病理情況，確保遠(yuǎn)端切緣陰性下，遠(yuǎn)端切緣(DRM)＜1cm甚至＜5mm不會(huì)對(duì)局部復(fù)發(fā)或總體生存情況產(chǎn)生負(fù)面影響[7]。早期認(rèn)為直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要有3條路徑，即向上、側(cè)方和向下轉(zhuǎn)移，通過大量研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌的淋巴流動(dòng)復(fù)雜，認(rèn)為低位直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移以向上為主，而對(duì)于向下方轉(zhuǎn)移主要為晚期的直腸癌或者向上及側(cè)方的淋巴管道被癌栓堵塞的情況。全直腸系膜切除、清掃直腸上、下血管區(qū)域淋巴結(jié)已基本形成共識(shí)，但是否常規(guī)清掃側(cè)方淋巴結(jié)，仍有較大爭(zhēng)議；低位直腸癌淋巴引流規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)為保肛手術(shù)開展提供良好解剖基礎(chǔ)。

2 ISR手術(shù)研究進(jìn)展及適應(yīng)癥、禁忌癥

2.1 內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR)

ISR于二十世紀(jì)九十年代提出，是治療低位直腸腫瘤保肛手術(shù)的重大技術(shù)開創(chuàng)。隨后Watanabe等率先運(yùn)用腹腔鏡輔助下低位前切除結(jié)合ISR手術(shù)診治7例低位直腸癌患者，術(shù)后恢復(fù)良好，并取得預(yù)期滿意的結(jié)果。ISR的提出為原本認(rèn)為需行APR手術(shù)的永久造口的患者提供保肛機(jī)會(huì)。通過近幾十年的ISR手術(shù)的開展，醫(yī)療器械的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外學(xué)者深入對(duì)經(jīng)括約肌間切除術(shù)的探究以及對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后腫瘤學(xué)及肛門功能的研究，在低位直腸癌的保肛中有著重大發(fā)揮空間，朝著減小創(chuàng)傷，保留肛門功能的方向發(fā)展。腔鏡技術(shù)的開展，鏡下盆底解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)內(nèi)外括約肌間溝的充分清晰顯露等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于在空間狹小的盆腔中，具有更加精細(xì)化操作，減少創(chuàng)傷，但對(duì)于技術(shù)要求也相對(duì)較高。關(guān)于一項(xiàng)ACOSOG試驗(yàn)[8]，在該RCT中，腹腔鏡組成功切除率為81.7%，開放組為86.9%，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的患者中CRM的發(fā)生率分別為12.1%和7.7%(P=0.11)，未能證明腹腔鏡手術(shù)的非劣效性，且兩組之間收集的淋巴結(jié)的數(shù)量和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異。括約肌間切除術(shù)具有出血少、保留肛門功能等特點(diǎn)，而且術(shù)后腫瘤根治效果與肛門功能的保留良好，為ISR手術(shù)的開展提供更多的可能性。

2.2 ISR手術(shù)入路

完全經(jīng)腹入路：在全腹腔鏡下，按TME原則將直腸及其系膜游離至盆底平面，切斷肛提肌繼續(xù)向下游離內(nèi)外括約肌間隙，術(shù)中直腸指診，預(yù)估計(jì)遠(yuǎn)端足夠切緣時(shí)，于鏡下離斷遠(yuǎn)端直腸，術(shù)后行冰凍病理，器械吻合；若無(wú)法確保吻合安全，可行手工結(jié)腸-肛管吻合。2015年池畔等研究[9]顯示，相較于傳統(tǒng)經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合ISR手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)具有減少繁瑣步驟，且術(shù)后可達(dá)預(yù)期根治療效。日本Hida等[10]關(guān)于開放性與腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌隊(duì)列研究，482例腹腔鏡和482例開腹，距肛門邊緣的腫瘤平均高度為4.6cm。腹腔鏡組失血量、術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開放組(30.3%vs 39.2%，P＜0.05)；腹腔鏡ISR對(duì)于低位直腸癌患者保肛具有一定優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路：開腹或腹腔鏡下嚴(yán)格遵循TME原則，充分游離直腸及系膜至盆底，然后在經(jīng)肛門部，充分牽拉肛門使之暴露，于肉眼下在瘤體遠(yuǎn)端＞1cm切開直腸及內(nèi)括約肌，尋找括約肌間隙，沿此間隙和腹腔會(huì)師，充分游離后去除標(biāo)本，于直視下完成縫合，放置引流管。Yu等[11]分析26例接受LTME +經(jīng)肛門ISR的超低位直腸癌患者，觀察術(shù)后肛門直腸動(dòng)態(tài)變化。平均隨訪16個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后早期肛門功能評(píng)分存在顯著差異(P＜0.05)。

2.3 適應(yīng)癥、禁忌癥

ISR的主要適應(yīng)證有：(1)腫瘤下緣距離肛緣＜5cm，強(qiáng)烈要求保肛；(2)病理證實(shí)為高、中分化直腸腺癌；(3)經(jīng)MRI及超聲內(nèi)鏡等評(píng)估分期為早期(cT1-T2 期)；(4)部分cT3期，在接受新輔助放化療后可降期者；(5)腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵及肛門外括約肌，肛門功能良好者。ISR的主要禁忌證有：(1)病理結(jié)果提示腫瘤高度惡性或組織分化為低分化或未分化癌；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)晚期直腸癌；(4)肛門功能不良者。目前高分辨MRI和直腸超聲內(nèi)鏡對(duì)于直腸癌臨床TNM分期具有重要作用，充分的術(shù)前評(píng)估，瘤體下緣距肛緣的長(zhǎng)度，腫瘤侵犯程度，是否有周圍淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)估是否足夠CRM(環(huán)周切緣)，需嚴(yán)格把控ISR術(shù)的適應(yīng)癥，避免為保肛而保肛，導(dǎo)致高局部復(fù)發(fā)率及無(wú)功能肛門。

3 ISR術(shù)的預(yù)后

3.1 術(shù)后并發(fā)癥

ISR術(shù)后常見的并發(fā)癥有吻合口漏、吻合口狹窄、排便失禁、感染等，其中早期并發(fā)癥以吻合口漏最為常見。依據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，ISR術(shù)后發(fā)病率7.7%至32%，死亡率為0%至5%，與低位前切除術(shù)(LAR)所報(bào)告的死亡率和發(fā)病率沒有顯著差異[12]。日本Yamada等[13]對(duì)低位直腸癌ISR術(shù)后長(zhǎng)期隨訪2125例，死亡率為0.2%，總體發(fā)病率為36.7%，其與Martin等的一項(xiàng)1289例系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中ISR術(shù)與APR術(shù)相比，ISR組的住院時(shí)間和術(shù)后發(fā)病率(OR=0.76；P=0.04)顯著低于APR組，且擁有肛門功能的保留。對(duì)于低位直腸癌術(shù)后是否需預(yù)防性回腸造瘺術(shù)，目前還沒有明確，認(rèn)為預(yù)防腹壁造瘺并不能減低吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；但對(duì)減輕其瘺的嚴(yán)重程度具有一定意義[14]，說明預(yù)防性造瘺仍具有重要價(jià)值。

3.2 腫瘤學(xué)愈后效果與新輔助化療效能

直腸癌患者，根治性切除對(duì)于遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)具有重要意義，而環(huán)周切緣(CRM)，遠(yuǎn)端切緣情況是重要影響局部復(fù)發(fā)和總生存率，淋巴結(jié)因素也與預(yù)后密切相關(guān)。Kim等[15]對(duì)897例低位直腸癌進(jìn)行研究，488例行ISR，外周切緣陽(yáng)性率≤2%，5年局部復(fù)發(fā)率為2.5%，與低位前切除術(shù)相比較無(wú)顯著差異，ISR術(shù)對(duì)于低位直腸癌的腫瘤學(xué)結(jié)果是良好的。目前認(rèn)為新輔助放化療(CRT)繼而行全直腸系膜切除術(shù)是治療局部晚期直腸癌的治療標(biāo)準(zhǔn)。Park等[16]關(guān)于147例局部晚期低位直腸癌行新輔助放化療后行ISR術(shù)后的遠(yuǎn)期腫瘤預(yù)后，總的3年無(wú)病生存期(DFS)和局部復(fù)發(fā)(LR)率分別為64.9%和11.7%，生存結(jié)局與術(shù)前新輔助治療反應(yīng)和病理環(huán)周切緣狀態(tài)密切相關(guān)，對(duì)于局部晚期低位直腸癌，新輔助治療后行ISR術(shù)后遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果及肛門保留具有一定益處，但也存在認(rèn)為新輔助治療存在肛門周圍神經(jīng)病變，新輔助化療對(duì)于肛門功能的影響仍有待深入研究。

3.3 ISR術(shù)后肛門功能情況

低位直腸癌患者行ISR術(shù)，其主要問題也是保留肛門有效功能，因此其也成為術(shù)后療效重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。內(nèi)括約是肌直腸內(nèi)層環(huán)肌向肛管延續(xù)的膨大部分，此富含副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)，支配內(nèi)括約肌；內(nèi)外括約肌間存在一括約肌間隙，ISR術(shù)常通過此間隙進(jìn)行，最大程度保留其功能。關(guān)于低位直腸癌ISR術(shù)后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包含1289例，其中術(shù)后每天平均排便2.7次，51.2%患者表示術(shù)后排便功能良好，29.1%的患者表示急迫排便，易弄臟衣褲，23.8%的患者無(wú)法控制排氣，18.6%的患者易肛門失禁[17]，總的來(lái)說，ISR術(shù)后肛門功能的保留是可接受的。一般術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，ISR術(shù)后對(duì)早期肛門功能恢復(fù)相對(duì)優(yōu)勢(shì)[18]。長(zhǎng)海醫(yī)院的前瞻性研究[19]表明在盡可能保留括約肌和齒狀線，最大程度使肛門有效功能的保留。為減小術(shù)后肛門功能不良，術(shù)前、術(shù)中充分評(píng)估低位直腸腫瘤的位置，在達(dá)到腫瘤根治下盡量保留括約肌，減小對(duì)盆叢損傷，助于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。

4 展望

近年來(lái)，隨著手術(shù)的開展、醫(yī)療器械的進(jìn)步，多學(xué)科治療模式的開展，特別是目前對(duì)于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)對(duì)于狹小的盆腔，可以鏡下放大，利于精細(xì)操作，減少術(shù)中創(chuàng)傷，也利于術(shù)后恢復(fù)。Chi等[9]和臧怡雯等[20]報(bào)道腹腔鏡及機(jī)器人對(duì)低位直腸癌患者行ISR術(shù)保肛，術(shù)后并發(fā)癥與腫瘤學(xué)效果以及術(shù)后肛門功能等方面都無(wú)明顯差異，在把控適應(yīng)癥，合適選擇病人情況下，具有良好可行性，在今后仍有很大發(fā)展空間，特別是對(duì)于微創(chuàng)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。綜上所述，對(duì)于低位直腸癌，通過把控適應(yīng)癥，結(jié)合MRI、內(nèi)鏡超聲情況精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估，ISR既能根治腫瘤，又能保留患者肛門功能，明顯地提高術(shù)后的生活品質(zhì)，腹腔鏡與機(jī)器人對(duì)于低位直腸癌行ISR術(shù)保肛有巨大可行空間。