陸寧寧, 邾 萍, 馬珠月, 張 弛, 程 芳,

(1. 南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166;2. 江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科, 江蘇 南京, 210009)

2020年全球乳腺癌的新發(fā)病例高達(dá)226萬例，在中國，乳腺癌新增病例占女性癌癥的19.9%[1]。乳腺癌是危害女性健康最主要的惡性腫瘤，且中國的乳腺癌發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[2]。家族史是乳腺癌的重要危險因素，有一級親屬乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的風(fēng)險顯著升高[3-5]。若某個女性的一級親屬中有一人患乳腺癌，那么其患乳腺癌的危險是一般人群的1.5～3.0倍，若有2人或2人以上患乳腺癌，則其患癌風(fēng)險更高[6]。研究[7]表明乳腺癌篩查可以降低約20%的乳腺癌病死率，早期篩查是提高早期診斷率、生存率及生存質(zhì)量的有效方法，早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防乳腺癌的關(guān)鍵[8]。本文就乳腺癌患者一級親屬的早期篩查的認(rèn)知行為現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為乳腺癌患者一級親屬的疾病預(yù)防和健康管理提供依據(jù)，以實現(xiàn)“治未病”，改善預(yù)后，減輕癌癥負(fù)擔(dān)。

1 乳腺癌患者一級親屬的定義及其乳腺癌篩查推薦

2021年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會發(fā)布的中國女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)(T/CPMA014-2020)[9]指出，乳腺癌患者一級親屬均屬于乳腺癌高危人群。一級親屬(FDRs)指父母、子女以及親兄弟姐妹。根據(jù)篩查標(biāo)準(zhǔn)[9]，本文中乳腺癌患者一級親屬是指病理學(xué)確診為乳腺癌的患者的母親、姐妹以及女兒。

根據(jù)中國抗癌協(xié)會中國女性乳腺癌篩查指南[10], 乳腺癌篩查方法主要有乳腺自我檢查(BSE)、乳腺臨床檢查(CBE)、乳腺超聲檢查、乳腺X線檢查、乳腺核磁共振檢查。根據(jù)指南[10-11], 乳腺癌高危人群的篩查推薦策略與管理包括: ① 推薦起始年齡更早(<40歲)開展乳腺篩查。② 每年1次乳腺X線檢查。③ 每6～12個月1次乳腺超聲檢查(推薦使用乳腺 X 線檢查聯(lián)合乳腺超聲進(jìn)行篩查)。④ 每6～12個月1次乳腺體檢。⑤ 必要時每年1次乳腺增強(qiáng)MRI。其中，BSE簡單便利，是促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)改善預(yù)后的有效手段，指南推薦女性學(xué)習(xí)每月1次的BSE，可以提高女性的防癌意識，進(jìn)而提高乳腺癌早期篩查行為的依從性。

2 乳腺癌患者一級親屬早期篩查的認(rèn)知和行為現(xiàn)狀

國內(nèi)外已有學(xué)者就乳腺癌患者一級親屬的乳腺癌早期篩查認(rèn)知和行為現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析。夏蜀鳳等[12]研究結(jié)果表明，乳腺癌患者一級親屬的乳腺知識來源途徑有限，主要來自于陪護(hù)親屬住院時醫(yī)護(hù)人員的健康宣教。對于乳腺癌高危因素，臨床表現(xiàn)和早期篩查方法等方面的認(rèn)知較為片面。方靄玲等[13]對粵東地區(qū)乳腺癌患者一級親屬展開調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)這一人群普遍對乳腺癌早期篩查認(rèn)知不足。一項研究[14]對195位乳腺癌患者一級親屬展開調(diào)查，其中對“有乳腺癌家族史，從未生育或晚生育者容易患乳腺癌？”這一條知曉率僅有57.95%。以上研究表明乳腺癌患者一級親屬對乳腺癌知識獲得途徑較少，對早期篩查的認(rèn)知存在不足。

土耳其的一項研究[15]對正在接受治療的乳腺癌患者的240位一級親屬展開調(diào)查，其中17%的參與者進(jìn)行了乳腺自我檢查, 18%的人接受了乳腺臨床檢查, 17%的人做過乳腺X線檢查，而有48%的人沒有做過乳房篩查，這表明其乳腺癌一級親屬乳腺癌篩查率不高。趙鑫等[16]研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者一級親屬進(jìn)行乳房早期篩查的比例較低，僅6.7%的調(diào)查參與者每月做1次乳房自檢, 22.8%的參與者每年進(jìn)行1次乳腺超聲或乳腺X線檢查。李娜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，雖然乳腺癌患者女性直系家屬對于乳腺的預(yù)防篩查態(tài)度積極主動，但乳腺癌篩查行為率較低，對乳腺篩查知識和篩查行為指導(dǎo)的需求高。由此可知，乳腺癌患者一級親屬的乳腺健康知識和乳腺癌篩查知識不足，早期篩查率不高，乳腺癌篩查行為處于較低水平。

3 乳腺癌患者一級親屬早期篩查行為的影響因素

3.1 社會人口學(xué)因素

年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況是影響乳腺癌患者一級親屬乳腺癌早期篩查的重要因素[12，16，18]。研究[12]表明，年輕女性或年老的女性認(rèn)為自己的患病風(fēng)險小而不參加相關(guān)篩查; 文化程度低，乳腺癌篩查參與度較低[16]。這可能是該人群對乳腺相關(guān)知識認(rèn)知不足，對自身的乳腺健康信念較低。而文化程度高且具有較強(qiáng)學(xué)習(xí)能力的人群，對自身健康關(guān)注度高，具有通過多種媒體獲得相關(guān)信息的能力，其進(jìn)行乳腺癌篩查行為的可能性更高。經(jīng)濟(jì)狀況是女性參與乳腺癌篩查的另一重要影響因素，一項針對中國城市乳腺癌高危人群的多中心大樣本調(diào)查[19]結(jié)果表明，乳腺癌篩查接受度和支付意愿較高，但支付能力有限，對乳腺癌篩查無支付意愿的高危個體中，不愿意支付的原因中“費用難以承受”占主要原因。提示在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)乳腺癌患者一級親屬人群的人口學(xué)特征制定對應(yīng)的干預(yù)措施，關(guān)注年輕、文化程度不高及經(jīng)濟(jì)狀況不好等人口學(xué)特征的女性一級親屬。

3.2 乳腺癌認(rèn)知態(tài)度

乳腺癌的認(rèn)知態(tài)度影響篩查行為，包括對乳腺癌的感知敏感性和宿命論的觀點。KIRCA N等[15]對乳腺癌患者一級親屬進(jìn)行橫斷面調(diào)查, Logistic回歸分析顯示，乳腺癌感知敏感性與BSE具有相關(guān)性，這與HARTMAN S J等[20]的質(zhì)性研究結(jié)果相一致，對乳腺癌的感知敏感性是參加乳腺癌篩查的決定因素。一項系統(tǒng)綜述和Meta分析[21]結(jié)果表明，風(fēng)險認(rèn)知與癌癥篩查行為間呈正相關(guān)，有乳腺癌家族史的女性認(rèn)識到自身患病風(fēng)險，從而影響她們的乳腺癌篩查行為[22]。此外，一級親屬的乳腺癌篩查行為還與其宿命論的認(rèn)知有關(guān)。持有宿命論觀念的人認(rèn)為自身的行為不會改變最終癌癥發(fā)生的命運，早發(fā)現(xiàn)并不能改變患癌的結(jié)果，因此沒有必要進(jìn)行乳腺癌篩查，而有乳腺癌家族史的女性往往更相信宿命論[23]。伊朗的一項研究[24]表明，癌癥宿命論是阻礙女性進(jìn)行乳腺癌篩查的重要原因之一，沒有做過乳腺X線檢查的女性的宿命論平均得分更高。由此可知，乳腺癌宿命論影響了一級親屬對乳腺癌的認(rèn)知，宿命論觀念越強(qiáng)，進(jìn)行乳腺癌篩查的意愿就越小。這提示醫(yī)護(hù)人員需要針對一級親屬進(jìn)行乳腺相關(guān)健康知識的普及，提高乳腺癌風(fēng)險感知，識別并減弱癌癥宿命論的觀念，以扭轉(zhuǎn)其對乳腺癌的認(rèn)知態(tài)度，從而改善其篩查行為。

3.3 風(fēng)險溝通

風(fēng)險溝通是乳腺癌患者一級親屬預(yù)防篩查行為的重要影響因素。在家庭層面，癌癥家族史的認(rèn)知依賴于家庭成員之間的風(fēng)險溝通，母親是教育和促進(jìn)女兒乳腺癌意識和風(fēng)險降低行為的一個基本來源[25-26]。MOSAVEL M等[25]比較了32組母親和她們的女兒對宮頸癌和乳腺癌篩查的態(tài)度和信念，母女的癌癥認(rèn)識水平有很高的一致性，分析原因可能為母親和女兒之間會分享健康知識，溝通乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險。美國明尼蘇達(dá)州的一項研究[26]對372個家庭展開調(diào)查，大約212名的受訪者報告曾接受過母親的乳腺癌篩查或健康行為的建議，與沒有乳腺癌家族史的人相比，一級親屬有乳腺癌病史的人遵從篩查相關(guān)建議的程度更高，最常見的建議類型是進(jìn)行乳腺X線檢查(36%)和CBE(35%)。在醫(yī)院層面，專業(yè)的遺傳咨詢可以增加高風(fēng)險人群對自身癌癥風(fēng)險的了解，促進(jìn)乳腺癌篩查行為的實施[27]。這提示作為臨床護(hù)士要掌握乳腺癌遺傳相關(guān)知識，可以就母女二元組合提供有針對性乳腺癌健康篩查信息干預(yù)。

4 乳腺癌患者一級親屬早期篩查行為的干預(yù)現(xiàn)狀

4.1 健康教育

乳腺癌患者一級親屬對乳腺癌預(yù)防相關(guān)信息需求高，醫(yī)護(hù)人員是信息和支持需求的主要選擇來源[28], 現(xiàn)有的干預(yù)措施主要為健康教育干預(yù)。健康教育的方式主要包括有針對性的健康知識推送、定期電話隨訪和郵寄資料、講座交流、家庭訪視及開展乳腺癌早期篩查優(yōu)惠活動等[29]。針對乳腺癌患者及其一級親屬的“患親同伴”二元組合進(jìn)行乳腺癌早期篩查的指導(dǎo)，研究[30]結(jié)果顯示，干預(yù)對象乳腺癌早期篩查知識明顯提高，篩查態(tài)度改善，乳房自檢和乳腺臨床檢查等篩查行為比例增加，但干預(yù)對象乳腺影像學(xué)篩查行為的參與率無顯著改變。分析其原因可能為乳房自檢更易于實施，而影像學(xué)檢查如乳腺X線檢查需要一定的經(jīng)濟(jì)成本。

研究[31]表明，以理論為指導(dǎo)的健康教育項目干預(yù)效果更佳。研究者運用行為改變相關(guān)理論作為概念框架對乳腺癌患者一級親屬實施干預(yù)，以期達(dá)到促進(jìn)其進(jìn)行乳腺癌篩查。KHORSANDI B等[32]以健康信念模型(HBM)為指導(dǎo)構(gòu)建健康教育干預(yù)方案，內(nèi)容主要包括乳腺癌的流行病學(xué)、癥狀及危險因素、乳腺癌篩查和有效的自我健康管理策略。結(jié)果表明，干預(yù)對象的乳腺癌的感知易感性、感知嚴(yán)重性、感受到益處顯著提高，其自我效能感得分也顯著提高。通過HBM健康教育模式能夠增強(qiáng)人的自我效能，并且提高預(yù)防性乳腺癌篩查行為。除此之外，跨理論模型(TTM)[33]和預(yù)防接受過程模型(PAPM)[34]也應(yīng)用頗廣。

4.2 遺傳咨詢

遺傳咨詢可以幫助患者及其親屬了解患癌風(fēng)險，根據(jù)個人的乳腺癌家族史繪制視覺譜系圖，結(jié)合乳腺癌基因監(jiān)測結(jié)果等，評估乳腺癌的發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險，以此為依據(jù)提供個性化的乳腺癌早期篩查方案和干預(yù)措施。荷蘭一項調(diào)查研究[35]表明，女性通常更傾向于接受基于乳腺癌風(fēng)險評估的有針對性的乳腺癌篩查和預(yù)防建議。隨著癌癥基因組學(xué)的進(jìn)展揭示了可能導(dǎo)致乳腺癌癌癥傾向的基因，對遺傳咨詢的需求將會不斷增長。目前，國外的遺傳咨詢發(fā)展較好，提供遺傳咨詢服務(wù)的主要為遺傳咨詢師和臨床醫(yī)生，遺傳咨詢的方式主要包括面對面咨詢、電話咨詢和遠(yuǎn)程咨詢[36]。一項系統(tǒng)綜述和Meta分析[37]研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)的HBM、TTM等為框架的干預(yù)措施，包括教育、遺傳咨詢、患者提醒和患者導(dǎo)航，能夠提高乳腺X線的攝取率，促進(jìn)臨床乳腺檢查及定期乳房自檢，對促進(jìn)癌癥的早期發(fā)現(xiàn)具有潛在的影響。

5 小 結(jié)

乳腺癌的早期篩查可以提高人們的乳腺健康意識，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。乳腺癌患者一級親屬人數(shù)這一高危人群的早期篩查更精準(zhǔn)并具有針對性，但其乳腺癌認(rèn)知程度和篩查行為方面都有待提高。因此，政府層面可以在現(xiàn)有篩查政策基礎(chǔ)上增加乳腺癌患者一級親屬的精準(zhǔn)篩查規(guī)劃，加強(qiáng)覆蓋城鄉(xiāng)居民乳腺癌篩查相關(guān)的多層次醫(yī)療保障體系，減輕婦女乳腺癌篩查的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān); 醫(yī)護(hù)人員可以設(shè)計開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的有針對性乳腺癌健康教育方案，在對乳腺癌患者一級親屬進(jìn)行風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，針對篩查有影響的因素變量進(jìn)行干預(yù)，如感知易感性、感知嚴(yán)重程度、自我效能、障礙和受益因素，利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、移動醫(yī)療、各種媒體途徑提高乳腺癌患者一級親屬群體的乳腺癌健康意識和早期篩查行為意向，結(jié)合線上咨詢，線下提供優(yōu)惠篩查服務(wù)進(jìn)行干預(yù)，使這一乳腺癌高危人群做好定期篩查。