吳偉連，吳偉紅

（1.賓陽縣人民醫(yī)院城南分院，廣西 賓陽；2.柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

高壓氧即高氣壓下吸入純的，或氧分壓超過100 kPa（1ATA）高濃度的，有特殊治療作用的氧氣。利用高壓氧與高氣壓環(huán)境治療疾病的過程，稱為高壓氧治療。高壓氧可糾正缺氧，增加血氧飽和度和物理溶解氧，增加組織中氧的儲備和氧的穿透力。促進有氧代謝，促進細胞分化，修復組織。增強化療、放療對腫瘤的殺傷作用，高壓氧對全身各系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，應用于多種疾病。高壓氧醫(yī)學的治療范圍已遍及臨床各科室，為更多的患者提供醫(yī)療服務。它無可替代獨有的療效在臨床醫(yī)學中得到了廣泛的應用和認可。高壓氧的毒副作用主要是中耳氣壓傷，中耳氣壓傷的發(fā)生率與醫(yī)務人員正確的預防和護理干預有很大的關系[1-3]。本文結(jié)合臨床工作情況，查閱大量關于高壓氧治療并發(fā)中耳氣壓傷的護理文獻，現(xiàn)將中耳氣壓傷的病因、臨床表現(xiàn)與處理、護理干預進行綜述，為臨床護理工作提供參考。

1 中耳氣壓傷的診斷標準

高壓氧治療引起的中耳氣壓傷主要發(fā)生在升壓過程中，據(jù)文獻報道：國內(nèi)發(fā)病率10%～20.3%，國外約為17%。診斷中耳氣壓傷的標準為：（1）患者有高壓氧治療史。（2）癥狀有突發(fā)耳堵塞和脹悶感，耳鳴、聽力減退，耳痛重者可放射至顳部和面頰部。（3）體征按鼓膜Teed氏損傷分級：0級-正常鼓膜；Ⅰ級-鼓膜內(nèi)陷，松弛部及沿錘骨柄部充血；Ⅱ級-全鼓膜充血及內(nèi)陷；Ⅲ級-全鼓膜充血，內(nèi)陷，并有中耳腔積液；Ⅳ級-血鼓室或鼓膜破裂穿孔[4]。（4）排除急性非化膿性中耳炎。

2 中耳氣壓傷的病因

咽鼓管在高壓氧治療加減壓階段未能打開，鼓室內(nèi)、外壓強不平衡導致中耳氣壓傷。發(fā)生中耳氣壓傷的原因有兩點：（1）環(huán)境氣壓發(fā)生較大變化；（2）咽鼓管不通。正常咽鼓管可在咀嚼、吞咽、捏鼻吞咽、捏鼻鼓氣等時打開，使鼓室內(nèi)外壓力保持平衡。造成咽鼓管不通的原因有病理性和非病理性兩種[5]。

2.1 病理性

上呼吸道感染、感冒、咽炎、鼻炎因鼻咽部粘膜充血水腫導致咽鼓管狹窄；鼻息肉、肥厚性鼻炎、慢性鼻竇炎、咽部淋巴樣組織增生、咽部腫塊壓迫等原因可造成咽鼓管無法按需打開；咽鼓管表面活性物質(zhì)的缺乏，不利于咽鼓管的開放，使鼓室內(nèi)外產(chǎn)生壓力差。

2.2 非病理性

（1）在升壓時患者不配合或不能配合做吞咽、張口、咀嚼、捏鼻鼓氣等咽鼓管通氣調(diào)壓動作，如小兒、神志不清患者等。

（2）加壓速度過快，病人尚未來得及做調(diào)壓動作，導致咽鼓管不能開放，若壓力差過大，還會把活瓣押入管口內(nèi)。當壓力差＞12 kPa（90 mmHg）時，即使做咽鼓管通氣調(diào)壓動作也難將咽鼓管打開。如搶救病人時由于急救開艙，醫(yī)務人員對患者進行環(huán)境介紹、入艙知識宣教、心理干預時做不到位，病人焦慮、恐懼的心態(tài)沒有調(diào)節(jié)好，來不及做咽鼓管通氣調(diào)壓動作或動作做不到位，導致發(fā)生中耳氣壓傷[6]。

（3）首次治療病人緊張、恐懼、焦慮等負性情緒可使腭部，咽部的肌肉協(xié)調(diào)性下降，造成咽鼓管口開啟不正常，鼓室內(nèi)外壓力達不到平衡，引起中耳氣壓傷[7]。

3 中耳氣壓傷的臨床表現(xiàn)及處理方法

3.1 中耳氣壓傷的臨床表現(xiàn)

①輕度：耳痛，鼓膜內(nèi)陷，中耳粘膜充血。②中度：劇烈耳痛，耳鳴，耳堵塞感，鼓膜廣泛充血，中耳腔滲液。③重度：鼓膜破裂，劇痛突然消失，有血性滲出物從外耳道流出。絕大多數(shù)病人均發(fā)生在升壓初期，當鼓室內(nèi)外壓力差值達到1.3-3.9 kPa（10～30 mmHg）時，鼓膜發(fā)生內(nèi)陷；達到7.8 kPa（60 mmHg）時，出現(xiàn)疼痛；達到13 kPa（100 mmHg）時出現(xiàn)劇烈耳痛及中耳滲液，達到15.6 kPa（120 mmHg）時鼓膜破裂[8]。任潔[3]報道壓差為11.97 kPa（90 mmHg）鼓膜即可破裂，血液流入鼓室，耳內(nèi)有液體感。

3.2 中耳氣壓傷的處理方法

（1）鼓膜未破者，僅有充血，一般不必特殊治療，休息3～5 d可自行恢復。伴有耳痛，可用止痛藥或局部熱療如熱敷、超短波或透熱療法等。既可緩解疼痛，又促進康復，局部應用血管收縮劑，可使鼻黏膜血管收縮，利于咽鼓管口開放引流，縮短不適過程。中耳腔內(nèi)有明顯滲出液或出血，可考慮做鼓膜穿刺，以促進痊愈，并防止鼓室粘膜組織增生及纖維化。

（2）鼓膜已破者，可用抗生素防治感染，避免沖洗，禁止游泳及潛水，保持干燥，促使其自然愈合。清除外耳道的血塊后，可在外耳道松松地塞一消毒棉球，外面再覆蓋一紗塊。無論鼓膜是否破裂，在鼓膜愈合前或充血消退、滲出和出血停止前暫停再加壓治療。

（3）國內(nèi)學者在中耳氣壓傷治療方面應用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥也取得了滿意療效。張虹等[9]研究應用針灸、趙紅[10]應用中藥加上鼓膜按摩治療中耳氣壓傷的效果好。陳轉(zhuǎn)玲等[11]、黃麗芳等[12]報道應用鼓膜按摩可以縮短耳堵、耳痛、耳脹的緩解時間，對中耳氣壓傷治療效果好。

4 中耳氣壓傷的預防及護理干預

4.1 心理干預

高壓氧艙為密封載人容器，治療時，由于壓力的變化，病人可出現(xiàn)不適或各種并發(fā)癥，易造成焦慮、恐懼心理，甚至產(chǎn)生幽閉綜合征。需要加強護理，特別是心理干預，以確?；颊呓】礫13]。進艙前的心理干預和入艙知識宣教可以消除病人緊張、焦慮和恐懼情緒[14]。對于語言障礙的病人，采用手勢或書寫形式溝通，或預先為其協(xié)調(diào)好可以幫助的鄰座患者[15]。對首次行高壓氧治療者[16]，應講解氧艙的主要設施，讓其參觀艙內(nèi)環(huán)境，耐心講解高壓氧治療全過程，使病人有充足的思想準備。同時安排在老患者旁邊，請老患者協(xié)助指導新患者做調(diào)壓動作，利于新老病友互相交流，互相照顧，增加患者的安全感，以消除患者的焦慮和恐懼情緒，多方面解除其恐懼心理[17]。在治療期間應保持人性化的管理方式，堅持以人為本的管理理念[18-20]。采用開放性提問，了解患者的思想情感，鼓勵病人表達自己的想法和感受，設身處地的為病人著想，根據(jù)每個病人不同的心理狀態(tài)，有針對性地開展心理干預。為患者創(chuàng)造一個友好、信任、溫暖的氛圍，使患者感到安全、被人理解、接納。

4.2 入艙前的護理干預

使用現(xiàn)場示范法對患者進行健康宣教，指導進艙人員掌握耳咽管調(diào)壓動作，正確佩戴面罩，使患者能親身體會到護士的悉心護理過程，又可以改變以往單純口頭宣教的被動呆板模式，使得健康宣教的內(nèi)容形象直觀，通俗易懂，易于患者接受。覃淑英[21]報道入艙前進行護理干預使患者提前學會預防中耳氣壓傷的調(diào)壓方法可以降低中耳氣壓傷的發(fā)生率和損傷程度。張曉晴等[22]提出“吞口水-捏鼻吞口水-捏鼻鼓氣”調(diào)壓三步法，可使患者輕松學會自我護理知識。開啟咽鼓管最常用最重要的是捏鼻鼓氣法，當鼻涕較多時禁用此法，以免分泌物進入中耳腔。鐘運露[23]報道：將護理警示標識應用于首次高壓氧治療的患者可以減少高壓氧治療并發(fā)癥，提高護理質(zhì)量。對于不能配合做捏鼻鼓氣的首次清醒患者，教會陪艙家屬及患者掌握中耳調(diào)壓動作的方法及其具體要領，可采用咀嚼配合手掌魚際肌密封外耳拔鼓膜法，可將中耳氣壓傷的并發(fā)癥轉(zhuǎn)移到事前預防的層面。對于咽鼓管不通暢者，在患者進艙前使用呋麻滴鼻液滴鼻，胡慧等[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用唑啉類鼻腔噴霧既無刺激又可改善鼻腔通氣。對長時間高壓氧治療的病人，傳統(tǒng)采用鼓膜置管術，國外使用咽鼓管球囊擴張新技術[25]可充分擴張咽鼓管，保持中耳通氣長達15個月。

4.3 入艙后的護理干預

4.3.1 加強心理護理

艙內(nèi)播放甜美而愉快健康的音樂可轉(zhuǎn)移病人的注意力，減輕對治療的緊張，恐懼心理，使人體分泌有益于消化功能和神經(jīng)反射的激素和酶，使身心放松。通過對講系統(tǒng)告知陪艙員對首次高壓氧治療患者更多的照顧，協(xié)助做好咽鼓管通氣調(diào)壓動作。吸氧期間指導患者逐步放松訓練，選擇舒適的位置，閉上眼睛，放松肌肉，關注自己的呼吸。操艙人員嚴密觀察病情變化并詢問患者是否有不適感，若有異常應報告醫(yī)生，及時、正確的予以處理并詳細記錄治療過程[26]。艙內(nèi)提供便民措施，常規(guī)備呋麻滴鼻液可以預防和治療中耳氣壓傷。由于加減壓時溫度有3～5 ℃的波動，操艙護士應根據(jù)壓力變化隨時調(diào)節(jié)艙內(nèi)溫度，讓患者注意保暖。

4.3.2 操艙人員嚴格控制加壓速度

操艙時嚴格控制升壓速度，尤其在開始升壓時的0.01～0.03 MPa階段，一定要緩慢升壓，不宜快。隨時注意患者的反應，如出現(xiàn)耳痛，立即停止升壓，同時囑患者多做調(diào)壓動作。20.3%的患者在高壓氧治療的初始階段就已經(jīng)出現(xiàn)鼓室內(nèi)外壓力不平衡，關艙門后，由于氣壓的迅速改變，耳朵會有嗡嗡響，被堵塞的感覺，應馬上做調(diào)壓動作，一般做幾次就能解決問題。如出現(xiàn)耳痛，請病人馬上說出來，立即停止加壓，可向鼻腔滴呋麻滴鼻液并做調(diào)壓動作，直至疼痛消失后再繼續(xù)加壓，如耳痛不能緩解，可適當減低壓力0.01～0.02 MPa協(xié)助調(diào)壓，如仍不奏效，從過渡艙減壓出艙。

4.4 出艙后的護理干預

出艙后必須迅速詢問患者治療過程中的感受和內(nèi)心不滿，并告知病人治療工作進展順利。部分患者不了解高壓氧治療，極易懷疑其安全性和有效性，并且在治療過程中極易產(chǎn)生消極情緒可能降低治療效果[27-28]。對于出現(xiàn)不適病人，如耳朵疼痛，護士必須耐心地向患者及其親屬進行必要的解析，建議和指導，消除患者內(nèi)心的疑慮，避免破壞治療信心。制作短篇、易讀的健康宣教資料，提供給出艙病人查閱，滿足病人對高壓氧知識的需求，全程健康教育可提高患者的滿意度[29]。

5 神志不清病人及小兒的護理干預

神志不清患者和小兒的護理措施主要是對患者陪艙人員的宣教和升壓時的護理干預，教會咽鼓管調(diào)壓方法并取得其理解和支持。小兒加壓時喂食水果、飲料等。升壓時密切觀察面部表情，如病人出現(xiàn)躁動，痛苦面容或抓耳朵動作，常為耳痛癥狀，應立即停止加壓，必要時適當減壓，避免中耳氣壓傷發(fā)生。淺昏迷病人可口腔喂少量水誘導其作吞咽動作，田林研究認為意識障礙患者做高壓氧治療可以采用手掌魚際肌密封外耳拔鼓膜法預防中耳氣壓傷[30]。反復操作15～20次/min，可使鼓室內(nèi)外壓力平衡防止中耳氣壓傷的目的。

綜上所述，多種因素均可引起高壓氧治療時中耳氣壓傷的發(fā)生，使治療工作進展不順利，影響臨床治療效果。醫(yī)務人員每個環(huán)節(jié)都要有高度的責任心，規(guī)范的操作，細心的觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，解除隱患的存在[31]；操艙護士做好入艙前病人的心理干預及咽鼓管調(diào)壓方法的宣教，熟悉病情，掌握高壓氧治療的適應癥與禁忌證；操艙護士控制好升壓、減壓速度，及時指導病人做好調(diào)壓動作，掌握中耳氣壓傷的病因、臨床表現(xiàn)并進行護理干預，采取相應的預防措施，有利于高壓氧治療的順利進行，從而避免或減輕中耳氣壓傷的發(fā)生。