乳腺癌全切術(shù)后假體重建：一步法與兩步法對(duì)比

朱文明

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶）

0 引言

乳腺癌是威脅全球女性健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在女性癌癥中發(fā)生率居第一位而死亡率居第二位[1-2]。隨著放療、化療、靶向治療等診治技術(shù)的發(fā)展，根治性手術(shù)仍是乳腺癌治療的重要方式。雖然保乳手術(shù)加上后續(xù)放射性治療可以達(dá)到乳腺癌根治目的和保留乳房一定的完整性，但由于保乳術(shù)手術(shù)指征的局限性，對(duì)于那些腫塊較大、多灶性腫瘤、距離乳頭乳暈較近的患者，不得不接受乳房全切，而這對(duì)患者的身心健康造成了巨大的影響[3]。雖然新輔助化療和腫瘤整形術(shù)（Oncoplastic Surgery）的發(fā)展，增加了保乳的機(jī)會(huì)，但這部分病人行乳房全切仍是主要的方式[4-5]。因此，對(duì)于這些沒(méi)有辦法保留乳房的病人來(lái)說(shuō)，乳房重建手術(shù)成為一種重要的手術(shù)方式。

保留皮膚的乳房全切手術(shù)（Skin-sparing Mastectomy,SSM）和保留乳頭的乳房全切手術(shù)（Nipple-sparing Mastectomy, NSM）發(fā)展，使得在進(jìn)行乳腺癌根治手術(shù)的同時(shí)也可以進(jìn)行乳房重建手術(shù)，并能夠保證一定的美觀度[6-8]。與自體皮瓣相比較起來(lái)，乳房假體重建由于簡(jiǎn)單、方便、手術(shù)方式易于掌握、沒(méi)有供區(qū)相應(yīng)的并發(fā)癥，目前乳房假體重建是主要的重建手術(shù)方式[9]。而術(shù)后放療的增加，導(dǎo)致放療和重建的時(shí)序選擇、放療技術(shù)和重建方式的選擇、放療后重建的效果等方面出現(xiàn)各種爭(zhēng)議[10-11]。但總體來(lái)說(shuō)，乳房重建對(duì)于行乳房全切手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，帶來(lái)了巨大的心理和美觀度獲益。

1 是否選擇重建

對(duì)于是否選擇重建的決定因素是多樣的。很多患者并不接受重建手術(shù)，這可能是因?yàn)樗齻兛赡軐?duì)于這種手術(shù)方式缺乏了解， 而且并不覺(jué)得這種身體和心理健康的完整性是必要的，并且擔(dān)心這種手術(shù)會(huì)導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)難以被發(fā)現(xiàn)。而對(duì)于那些選擇進(jìn)行重建手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，她們認(rèn)為這種手術(shù)可以使得她們不用佩戴外部假體、可以穿更貼身的衣服、恢復(fù)作為女性在心理上的完整性等[12]。據(jù)報(bào)道，在社會(huì)情感健康方面，那些接受了乳房重建的患者比沒(méi)有進(jìn)行重建手術(shù)的患者要更好[13]。但有的患者可能因?yàn)閷?duì)重建手術(shù)的了解不足、對(duì)外形過(guò)高的期待、重建后乳房不真實(shí)的感覺(jué)以及假體缺乏自然下垂度等，導(dǎo)致對(duì)最終重建的效果并不是特別滿意[14]。

2 進(jìn)行乳房重建的時(shí)機(jī)選擇

目前對(duì)于進(jìn)行乳房重建的時(shí)機(jī)仍有一定爭(zhēng)議，但已有大量研究表明，在進(jìn)行乳房全切后即刻行乳房重建在腫瘤安全上是可行的，且能夠達(dá)到一定的美觀度[15-16]。有研究表明，在行乳房全切后即刻進(jìn)行乳房重建的患者有更好的生活質(zhì)量和心理健康。且在進(jìn)行即刻重建時(shí)由于乳房下皺襞的保留使得重建的乳房有更好的美觀度[17]。而術(shù)后放療對(duì)即刻假體重建的不良影響仍是有爭(zhēng)議的。一些研究表明，即刻重建后放療會(huì)導(dǎo)致重建的乳房有更差的美學(xué)效果，引起皮膚切口愈合延遲、纖維化、包膜攣縮等并發(fā)癥的可能性要更高[18-19]。而且由于術(shù)后皮膚的缺損，難以植入體積較大的假體且不能有很好的乳房下垂度。

因此，基于以上即刻植入假體重建手術(shù)方式的不足，1982年，Radovan提出了先使用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，再植入永久性假體的手術(shù)方式[20]。這種手術(shù)方式在其后又經(jīng)歷了多次改革。MD Anderson癌癥中心在2004年提出了“延遲-即刻”重建的方案[21]，這種延期-即刻乳房假體重建的手術(shù)方式，在行乳房全切手術(shù)后，植入組織擴(kuò)張器，期間多次注射生理鹽水?dāng)U張皮膚，待患者放射治療等結(jié)束，且皮膚擴(kuò)張到一定程度后，再進(jìn)行擴(kuò)張器置換手術(shù)，更換為永久性假體。這種手術(shù)方式很好地解決了乳房重建與放療之間的沖突。而且在進(jìn)行二期假體置換手術(shù)時(shí)，可以同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)對(duì)稱(chēng)性手術(shù)，以達(dá)到更好的美學(xué)效果?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于患者究竟是進(jìn)行一步法直接即刻植入假體，還是行兩步法擴(kuò)張期-假體置換手術(shù)，需要綜合患者自身乳房的大小、腫瘤的位置和大小、前哨淋巴結(jié)的情況、患者是否抽煙、后續(xù)是否需要進(jìn)行放療以及患者自身的意愿來(lái)綜合進(jìn)行考慮。

3 一步法與兩步法的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

在最初行一步法假體重建時(shí)，僅是簡(jiǎn)單地將假體置入胸大肌后房填補(bǔ)乳房切除后的缺損，假體重建的乳房沒(méi)有自然的下垂度，因此患者術(shù)后的滿意度并不高。因而直接假體植入僅適合與乳房體積較小且下垂度較低的患者。而對(duì)于兩步法手術(shù)來(lái)說(shuō)，醫(yī)師可以通過(guò)成形的擴(kuò)張器對(duì)雙側(cè)的對(duì)稱(chēng)度進(jìn)行基本判斷，而在二期手術(shù)時(shí)進(jìn)行局部的調(diào)整或者進(jìn)行對(duì)側(cè)的對(duì)稱(chēng)性手術(shù)，以達(dá)到更好的美觀度。而且由于放療的不確定性，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，兩步法受到更廣泛的使用。后來(lái)隨著腫瘤安全性的確定，以及生物基質(zhì)如ADM（Acellular Dermal Matrix）及合成網(wǎng)片等生物材料的發(fā)展[22]，使得一部法假體重建有更自然的外形和下垂度，從而擴(kuò)大了一步法的使用。而且由于一步法避免了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用，縮短了患者康復(fù)的時(shí)間，患者沒(méi)有乳房缺失的過(guò)程，更有利于患者心理恢復(fù)，亦被廣泛接受。

而對(duì)于并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，目前一步法和兩步法之間仍然存在爭(zhēng)議。在過(guò)去的報(bào)告中，早期的并發(fā)癥包括感染、血腫、血清腫、皮瓣壞死、傷口延遲愈合、假體移位或者外露、假體失敗等[23-24]。而晚期并發(fā)癥主要是感染、包膜攣縮、假體破裂等[25]。Basta等人的一項(xiàng)Meta分析表明，對(duì)于假體感染、血腫、血清腫、包膜攣縮等并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，一步法與兩步法之間并沒(méi)有明顯的差異。而從皮瓣壞死、二次手術(shù)率、假體失敗等并發(fā)癥來(lái)看，一步法的發(fā)生率要更高[26]。但也有人認(rèn)為，只要選擇合適的患者，一步法也同樣能夠達(dá)到一定的美學(xué)效果。其中，大體積乳房、全身系統(tǒng)性疾病、吸煙、年齡較大等均可能時(shí)造成即刻假體重建失敗的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于進(jìn)行這種手術(shù)的患者，我們需要進(jìn)行合適的選擇。

隨著早期乳腺癌放射治療的增加，使得重建計(jì)劃的制定更加復(fù)雜。在Foder等人的報(bào)告中，與放療相關(guān)的并發(fā)癥主要包括Ⅲ～Ⅳ級(jí)的包膜攣縮，相比于那些未接受放療的患者，進(jìn)行放射治療的患者包膜攣縮率從10%～40%增加到29%～68%。而且總體的并發(fā)癥發(fā)生率也是顯著升高的。Foder等人發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是即刻重建還是延期重建，進(jìn)行放射治療患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率均要更高[27]。而且，放療還與重建失敗、二次手術(shù)率增加、身體及心理滿意度降低均密切相關(guān)。因此，對(duì)于有可能進(jìn)行放療患者重建方式的選擇，我們更加需要綜合慎重考慮。

4 結(jié)論

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于行乳房全切的患者術(shù)后重建方式及時(shí)機(jī)的選擇，需在保證腫瘤安全性的情況下，綜合多種因素綜合考慮。腫瘤科、乳腺外科、整形外科的多學(xué)科綜合性決策是十分重要的。結(jié)合腫瘤性質(zhì)、患者自身?xiàng)l件、放療與重建時(shí)序的選擇、患者自己的決定權(quán)等多種因素綜合考慮，制定個(gè)體化重建方案，以腫瘤的綜合治療為原則，為患者制定最佳的治療方案，以達(dá)到最佳的美容和心理康復(fù)效果，提高患者的生活質(zhì)量。