陳 敏，馮 靈，涂雙燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

腦卒中是臨床常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，好發(fā)于50～60歲以上中老年人群，其中約80%為急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)，統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)發(fā)病率93/10萬(wàn)，患病率459/10萬(wàn)，每年新增約200萬(wàn)患者且發(fā)病年齡逐漸降低，現(xiàn)已成為造成我國(guó)居民殘疾或死亡的重要原因[1]。早期溶栓治療并促進(jìn)阻塞腦血管再通是改善AIS患者預(yù)后的關(guān)鍵，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)水平快速發(fā)展，血管內(nèi)介入治療逐漸推廣應(yīng)用，常用方法包括抽吸取栓、支架取栓及兩者聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)提升AIS患者搶救成功率具有積極作用。AIS和手術(shù)操作均可對(duì)患者呼吸造成不利影響，因此常采用氣管插管機(jī)械通氣為患者提供生命支持，但也可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)或口腔潰瘍等并發(fā)癥，導(dǎo)致診治難度增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，不僅損害患者身心健康，還增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然目前對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥已高度重視，但AIS患者年齡偏大且常合并各種基礎(chǔ)疾病，患者臨床表現(xiàn)和耐受能力存在較大差異，整體預(yù)防效果仍不容樂(lè)觀(guān)。本研究主要對(duì)AIS取栓術(shù)后氣管插管患者VAP和口腔潰瘍預(yù)防措施進(jìn)行歸納總結(jié)，為促進(jìn)臨床診治水平不斷進(jìn)步提供參考依據(jù)。

1 VAP和口腔潰瘍發(fā)病現(xiàn)狀

1.1 基本定義機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染稱(chēng)為VAP，其中包括拔管或撤機(jī)后48 h內(nèi)發(fā)生的病變，其診斷主要依據(jù)患者癥狀體征和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，同時(shí)X射線(xiàn)或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影也是確診的重要參考依據(jù)[2]。VAP根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為早發(fā)性(機(jī)械通氣時(shí)間≤4 d)和遲發(fā)性(機(jī)械通氣時(shí)間>4 d)兩類(lèi)，既往研究表明前者通常由敏感病原菌所致，后者則多為多重耐藥菌致病[2]。口腔潰瘍是發(fā)生于唇內(nèi)側(cè)、頰黏膜或舌頭等部位的潰瘍性損傷，腦卒中取栓術(shù)后氣管插管患者由于免疫功能下降，吞咽功能障礙及分泌物增多等因素導(dǎo)致口腔潰瘍發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?？谇粷兗仁菤夤懿骞艹Ｒ?jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)也是引起VAP的重要原因，故而兩者在管理、預(yù)防和治療等方面均存在較多相同之處。

1.2 流行病學(xué)現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率達(dá)50%～69%，其中國(guó)內(nèi)發(fā)病率和死亡率分別為4.7%～55.8%和19.4%～51.6%，在醫(yī)院獲得性肺炎的占比約50%[3～5]。賈濤等[5]報(bào)道顯示腦卒中后機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率達(dá)37.5%。秦文軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)AIS血管內(nèi)介入治療患者肺部感染發(fā)生率約為38.7%，可見(jiàn)腦卒中患者VAP發(fā)病率較高，且取栓術(shù)等血管內(nèi)介入治療可導(dǎo)致發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。目前關(guān)于氣管插管患者口腔潰瘍的流行病學(xué)報(bào)道較少，王雅寧等[7]報(bào)道顯示經(jīng)口氣管插管患者采用口腔沖洗法和干-濕棉球擦拭法干預(yù)后口腔潰瘍發(fā)生率分別為20.9%和34.9%。李旭等[8]在口腔評(píng)估和護(hù)理基礎(chǔ)上分別采用生理鹽水和康復(fù)新液進(jìn)行清潔，結(jié)果顯示口腔潰瘍發(fā)生率分別為4.7%和18.6%，表明氣管插管患者口腔潰瘍發(fā)病率與臨床護(hù)理措施緊密相關(guān)。

1.3 危險(xiǎn)因素氣管插管患者VAP和口腔潰瘍發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中主要原因?yàn)榭谇恢杏写罅课⑸锛纳X卒中等病變不僅造成人體免疫功能下降，長(zhǎng)期氣管插管還可導(dǎo)致呼吸道分泌排出障礙，造成炎癥和感染，從而引起VAP和口腔潰瘍發(fā)生。賈濤等[5]研究表明Glasgow昏迷評(píng)分、神經(jīng)源性肺水腫、胃內(nèi)容物反流和機(jī)械通氣時(shí)間為腦卒中患者機(jī)械通氣治療并發(fā)VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張勁松等[9]對(duì)352例在ICU使用機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)>48 h的患者進(jìn)行分析顯示多次插管、抗生素聯(lián)用種類(lèi)>2種、機(jī)械通氣時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分>15分為VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。秦文軍等[6]報(bào)道顯示術(shù)前NIHSS評(píng)分>15分、術(shù)前GCS≤8分、后循環(huán)病變、全身麻醉以及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)靜等均為AIS患者接受血管內(nèi)治療發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 預(yù)防措施

2.1 藥物管理

2.1.1抗感染藥物 腦卒中患者常進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，但其臨床效果并未獲得廣泛肯定，韓小年等[10]等開(kāi)展的一項(xiàng)Meta分析顯示預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能降低腦卒中患者肺炎和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)臨床結(jié)局評(píng)分也無(wú)明顯改善效果。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，口腔和消化道分泌物漏入下呼吸道并引起VAP的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，且病原菌由單一菌種發(fā)展為多菌種混合感染，此外抗菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用或種類(lèi)增加可造成耐藥菌感染，不僅明顯增加VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且治療難度也相應(yīng)增加，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[11]。大量研究[10，11]均表明預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為腦卒中患者VAP危險(xiǎn)因素，因此合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要意義，同時(shí)為降低VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行消毒和隔離，同時(shí)加強(qiáng)探視管理均有積極作用。氣管導(dǎo)管是介導(dǎo)口咽部病原微生物向呼吸道遷移并引起感染的重要原因，故應(yīng)用涂有抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管有利于減少病原菌定植并降低VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。周虹等[12]研究發(fā)現(xiàn)載銀二氧化鈦抗菌涂層氣管導(dǎo)管具有良好抗真菌作用，且對(duì)敏感和耐藥菌株效果相近?？梢?jiàn)對(duì)病房和氣管導(dǎo)管等醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備進(jìn)行干預(yù)，可從源頭減少病原菌感染下呼吸道，從而減少VAP發(fā)生。

2.1.2鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物 管理腦卒中血管內(nèi)治療患者必須接受麻醉和鎮(zhèn)痛干預(yù)，以減輕創(chuàng)傷造成的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物均可能導(dǎo)致機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)增加VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡可能避免鎮(zhèn)靜或進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜。Klompas等[13]報(bào)道顯示在無(wú)相關(guān)禁忌證時(shí)每日中斷鎮(zhèn)靜1次可減少鎮(zhèn)靜暴露并將平均機(jī)械通氣時(shí)間減少2～4 d，對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生具有重要意義。彭琦等[14]開(kāi)展的一項(xiàng)Meta分析顯示每日喚醒有利于降低危重癥機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率，提升撤機(jī)成功率并降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。郭昆等[15]報(bào)道顯示舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可有效減少I(mǎi)CU住院患者機(jī)械通氣時(shí)間并減少譫妄和VAP等不良事件?？梢?jiàn)不斷改進(jìn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案有利于降低腦卒中血管內(nèi)介入治療患者術(shù)后VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3應(yīng)激治療管理 腦卒中和取栓治療均可造成創(chuàng)傷并引起應(yīng)激反應(yīng)，并導(dǎo)致消化道潰瘍或出血等并發(fā)癥，因此臨床常應(yīng)用H2受體阻斷劑或質(zhì)子幫抑制劑(PPIs)等藥物進(jìn)行干預(yù)，但同時(shí)也導(dǎo)致胃液堿化和殺菌能力下降，胃內(nèi)革蘭陰性菌向口咽部定植并侵犯呼吸道，導(dǎo)致VAP發(fā)病率升高，此外長(zhǎng)時(shí)間禁食和抗菌藥物應(yīng)用也可造成胃腸道功能障礙和細(xì)菌移位，增加VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上情況，腦卒中患者取栓術(shù)后護(hù)理中需加強(qiáng)體位管理以減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，調(diào)整應(yīng)激性潰瘍防治方案，如將PPIs采用胃黏膜保護(hù)劑替代。

2.2 口腔護(hù)理

2.2.1口腔評(píng)估 口腔評(píng)估是實(shí)施護(hù)理干預(yù)的重要基礎(chǔ)，最早有學(xué)者于1989年就提出應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)危重患者口腔狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估并明確護(hù)理需求，從而為制定護(hù)理方案提供參考依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)口腔護(hù)理基本內(nèi)容包括口、齒、唇、舌、黏膜、口腔氣味以及自理能力等，尚未推薦專(zhuān)用評(píng)估工具。國(guó)外現(xiàn)階段用于口腔評(píng)估的工具較多，如BRUSHED-T口腔評(píng)估模型、Eilers口腔評(píng)估指南(OAG)、改良Beck口腔評(píng)估表(BOAS)及床旁口腔評(píng)估表(BOE)等，雖然均為非機(jī)械通氣患者設(shè)計(jì)，但近年來(lái)有研究將其用于氣管插管患者也獲得良好效果。溫淼淼等[16]采用BRUSHED-T模型對(duì)495名ICU護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示對(duì)護(hù)士快速明確患者口腔狀況和護(hù)理需求，提升護(hù)理操作質(zhì)量具有積極作用。晏芳等[17]應(yīng)用改良版Eilers口腔評(píng)估指南評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理時(shí)機(jī)認(rèn)為6 h一次的護(hù)理頻率可有效改善口腔衛(wèi)生并降低VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞學(xué)者Haghighi等[18]研究表明采用改良Beck口腔評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估的經(jīng)口氣管插管患者干預(yù)后口腔狀況明顯優(yōu)于未評(píng)估者。可見(jiàn)積極應(yīng)用口腔評(píng)估工具對(duì)提升機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理水平和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用，但不同量表應(yīng)用對(duì)象和側(cè)重點(diǎn)有所不同，如何進(jìn)行合理選擇還有待更多研究進(jìn)行探討和證實(shí)。

2.2.2口腔衛(wèi)生 干預(yù)口腔是細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖的重要場(chǎng)所，也是病原菌侵入機(jī)體的常見(jiàn)通路，腦卒中術(shù)后氣管插管患者由于吞咽功能障礙和自?xún)裟芰ο陆担瑢?dǎo)致病原菌大量增殖和炎癥反應(yīng)，造成口腔潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可累及肺等組織器官，故口腔衛(wèi)生干預(yù)是口腔護(hù)理重要內(nèi)容。邱敏等[19]研究我國(guó)近10年口腔護(hù)理的知識(shí)圖譜顯示對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理并防止VAP發(fā)生為主要研究熱點(diǎn)?？谇恍l(wèi)生干預(yù)常用方法主要為擦洗、沖洗及兩者結(jié)合應(yīng)用，且目前普遍認(rèn)為兩者聯(lián)合干預(yù)有利于清除牙菌斑、牙縫及口咽部病原菌，提升干預(yù)效果并減少口腔或肺部感染。近年來(lái)電動(dòng)牙刷在口腔護(hù)理中的應(yīng)用逐漸增多，在英國(guó)等國(guó)家已被推薦用于氣管插管患者口腔護(hù)理以減少口腔或口咽部細(xì)菌定植。溫淼淼等[20]調(diào)查顯示擦洗法仍是我國(guó)現(xiàn)階段口腔護(hù)理主要干預(yù)方法，占比為52.1%，其次為擦洗法聯(lián)合沖洗法，占比31.1%，而應(yīng)用牙刷刷洗法占比僅為12%，可見(jiàn)我國(guó)口腔護(hù)理方案相對(duì)較為單一，后續(xù)研究中還需要不斷嘗試更多不同的干預(yù)手段以滿(mǎn)足不同患者需求，提升護(hù)理水平并減少相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.3口腔護(hù)理液 目前臨床常用口腔護(hù)理液較多，其中以生理鹽水應(yīng)用最為普遍，其它還包括氯己定、碳酸氫鈉以及聚維碘酮溶液等，均可有效清潔口腔并減少定植菌，從而保障口腔健康，減少口腔感染、炎癥和潰瘍等并發(fā)癥，同時(shí)可降低VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)基于中藥材制成的口腔護(hù)理也逐漸增多，西帕依固齦液主要有效成分為沒(méi)食子，李煒等[21]報(bào)道顯示其對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有良好效果。益口含漱液有效成分包括茶多酚、甘草甜素以及DP 300等，具有廣譜抗菌效果且有利于預(yù)防和治療口腔炎、口臭和口腔潰瘍等病變。復(fù)方茶多酚含漱液以茶多酚為主要原料，可抑菌，殺菌并清新口氣，楊菊霞等[22]研究表明可改善機(jī)械通氣患者口腔衛(wèi)生并降低口腔黏膜出血和VAP發(fā)生率。以上口腔護(hù)理液在腦卒中氣管插管患者中的應(yīng)用尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，因此其效果還需后續(xù)研究和臨床進(jìn)行證實(shí)。

2.3 氣管插管護(hù)理

2.3.1導(dǎo)管設(shè)計(jì)改進(jìn) 機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的主要機(jī)制為誤吸口腔分泌物或病原菌形成生物被膜，且氣管插管在其中發(fā)揮重要作用，因此針對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行改進(jìn)對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生具有積極作用。周虹等[12]報(bào)道顯示載銀二氧化鈦抗菌涂層氣管導(dǎo)管具有良好抗真菌作用，且對(duì)敏感和耐藥菌株效果相近。套囊材料和幾何形狀也是影響氣管插管患者VAP發(fā)生的重要原因，Blot等[23]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用聚亞安酯套囊氣管導(dǎo)管可有效降低高危外科患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Poelaert等[24]研究表明氣管導(dǎo)管圓形套囊對(duì)聲門(mén)下分泌物誤吸的預(yù)防作用相對(duì)較為有限，而改為錐形套囊則可提升與氣管黏膜間的密閉效果，從而有效減少誤吸所致VAP。

2.3.2體位管理 仰臥位是腦卒中患者主要體位，但平臥位患者容易發(fā)生誤吸，尤其接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，故歐美等國(guó)家相關(guān)指南推薦采用半臥位(床頭抬高45°)進(jìn)行干預(yù)。研究表明臨床實(shí)際工作中床頭抬高角度遠(yuǎn)不足45°，可能與患者容易下滑并增加護(hù)理工作量；部分患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或醫(yī)護(hù)人員對(duì)床頭抬高在預(yù)防VAP中的作用認(rèn)識(shí)不足等因素有關(guān)。此外俯臥位和連續(xù)性側(cè)向旋轉(zhuǎn)等特殊體位也對(duì)預(yù)防VAP有積極作用，但操作難度、醫(yī)療費(fèi)用和患者耐受性等因素均可導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。

2.3.3聲門(mén)下分泌物引流 氣管插管是保障機(jī)械通氣順利完成的重要方法，但同時(shí)也可對(duì)呼吸道正常解剖功能造成破壞，導(dǎo)致口腔分泌物和胃食道反流物在氣囊上方聚集，其中的病原菌則可能在體位變動(dòng)、吸痰或氣囊壓力減小時(shí)沿氣囊與氣管間隙侵入下呼吸道，并引起VAP。聲門(mén)下分泌物引流(SSD)可利用氣管導(dǎo)管附帶的引流管將氣囊上方滯留的分泌物引流出體外，雖然現(xiàn)已成為VAP預(yù)防工作的基本操作，但許多具體細(xì)節(jié)仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，值得進(jìn)行深入分析和探討。SSD具體吸引方式包括持續(xù)性和間斷性?xún)煞N，均可有效降低VAP發(fā)病率，其中負(fù)壓選擇國(guó)外分別為20～150 mmHg和100～150 mmHg，而國(guó)內(nèi)多為60～80 mmHg。近年來(lái)有研究認(rèn)為SSD應(yīng)根據(jù)分泌物黏稠度合理選擇吸引壓力，在有效清除分泌物同時(shí)減輕氣道黏膜損傷，但如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)聲門(mén)下分泌物黏稠度值得詳細(xì)探究[25]。此外分泌物黏稠、SSD引流管偏細(xì)或氣管黏膜塌陷等因素可致附加管堵塞和引流效果下降，與聲門(mén)下沖洗技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可有效提升引流效果。但關(guān)于沖洗液選擇，沖洗頻率和沖洗方式均還需要更多研究進(jìn)行探討。

2.3.4氣流沖擊法 氣流沖擊法也是清除氣囊上分泌物的有效方法，其基本原理為在患者呼氣時(shí)向?qū)Ч茏⑷胼^大氣流并形成向外的合流以增大呼氣流量，沿短暫開(kāi)放的氣囊周?chē)鷮饽疑戏椒置谖飵С觥９J等[26]報(bào)道顯示氣流沖擊法可有效降低氣管插管患者VAP發(fā)病率，但因改操作需要兩人配合完成，且禁忌癥相對(duì)較多，因此國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道還較為少見(jiàn)，其效果和安全性還有待更多臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

3 前景展望

目前可用于腦卒中取栓術(shù)后氣管插管患者VAP預(yù)防的措施較多，且均可獲得一定效果，但尚未形成系統(tǒng)和規(guī)范的干預(yù)方案，臨床應(yīng)用缺少指導(dǎo)性參考標(biāo)準(zhǔn)，因此不同地區(qū)和醫(yī)院實(shí)施情況差異較大。此外雖然近年來(lái)口腔護(hù)理重視程度逐漸提升，但部分醫(yī)護(hù)人員和患者干預(yù)依從性均還有待提升，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員需要開(kāi)展全面和規(guī)范的培訓(xùn)工作，對(duì)患者則需要加強(qiáng)健康教育并改進(jìn)護(hù)理方案，文獻(xiàn)報(bào)道計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)、集束化管理方案(VCB)和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎督查表等方案有利于提升患者依從性和口腔護(hù)理效果，對(duì)減少口腔潰瘍和VAP等并發(fā)癥具有積極作用，但均為個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，是否具有普遍適用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。