周凌，王嘉樂，王洋洋，楊麗玉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150000）

0 引言

聲帶小結作為喉科的常見疾病，是指發(fā)生在喉部的慢性非特異性炎癥疾病，發(fā)生于小兒的又被稱為“喊叫小結”，是慢性創(chuàng)傷性喉炎的一種特殊類型[1]，其癥狀主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，在喉鏡下可見聲帶游離緣的前、中1/3 交界處有對稱性、局限性隆起。在病程的早期階段，患者只在發(fā)高音時出現(xiàn)聲音破裂，使用低音時聲音無破裂，用聲易疲勞且不持久，此時為間歇性聲嘶，之后隨著病情的加重，發(fā)展成發(fā)多數(shù)音時聲音破裂嘶啞，難以高聲講話，形成持續(xù)性聲嘶，對患者的日常生活帶來不便。

1 西醫(yī)病因及治療

1.1 西醫(yī)病因

研究發(fā)現(xiàn)，聲帶小結的發(fā)病多因聲帶的“機械刺激”所致，與患者用聲不當或用聲過度，上呼吸道的炎癥疾病，內(nèi)分泌因素及胃食管反流等刺激性致病因子的影響有密切的關系

1.1.1 用聲不當或過度用聲

經(jīng)常性的使用硬起音發(fā)音、音調(diào)過高、發(fā)聲時間過長等不良習慣使患者在發(fā)聲時聲帶肌肉緊張，在聲帶局部出現(xiàn)反復的機械摩擦，使聲帶形成創(chuàng)傷，進而發(fā)展成小結。

1.1.2 上呼吸道感染

鼻-鼻竇炎、慢性扁桃體炎及慢性咽炎等相鄰器官的炎癥和炎性分泌物向下蔓延，對聲帶造成刺激，此時若在上呼吸道感染的情況下繼續(xù)過度用聲，更易形成小結。

1.1.3 內(nèi)分泌因素

雌激素、雄激素及孕激素對發(fā)聲有重要影響。雌激素與孕激素是通過改變毛細血管的通透性，從而導致聲帶組織出現(xiàn)充血、水腫。有國外學者[2]對多囊卵巢綜合癥的患者發(fā)聲情況進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，有清嗓癥狀的患者占76.5%，有聲音損失的患者占47.6%，存在喉部腫物的患者占47.6%，聲音低沉的患者占47.6%，明顯高于正常對照組。

1.1.4 胃食管反流刺激

胃食管反流物中的胃酸、胃蛋白酶不僅會損傷食管，也會刺激喉黏膜，出現(xiàn)聲嘶，喉是人體重要的發(fā)音器官，反復的刺激使喉部形成彌漫性充血水腫，從而形成聲帶小結。

1.1.5 精神因素

近年來研究發(fā)現(xiàn)，患者的精神情緒與聲帶小結的形成有密切關系，聲帶小結患者的性格與健康人相比性格更加暴躁、沖動易怒、行為上也更具攻擊性。

1.1.6 年齡因素

聲帶小結與年齡呈負相關，小兒的聲帶小結發(fā)病率明顯高于成人，由于小兒的喉部軟骨柔軟狹窄，聲帶黏膜固有層缺乏纖維成分，與成年人相比，聲帶較薄、彈性差，損傷不易恢復[3]。同時，由于患兒處于言語學習期，喜喧嘩、哭笑，引起發(fā)聲不當，故易患小結。對于老年人而言，隨著用嗓強度及用嗓時間逐步減少，內(nèi)分泌系統(tǒng)逐漸老化，聲帶小結的發(fā)病率也隨之降低。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學治療

1.2.1 嗓音訓練治療

聲帶小結的發(fā)病機制主要是以下兩方面：一是聲帶功能低下，二是呼氣氣流過強[4]。聲門區(qū)是呼吸道的最狹窄部位，發(fā)音時，聲門區(qū)的負壓隨著氣流速度的增強而變大，在聲帶前中1/3 的交界處震動最大，由于呼氣氣流的增強，此處的黏膜在其作用下出現(xiàn)向上、向內(nèi)拱起[5]。長時間的不正確發(fā)音，不僅使喉肌隨著使用程度的增加表現(xiàn)出高度緊張，還會導致氣流對聲帶黏膜產(chǎn)生強烈的沖擊，反復刺激黏膜，形成小結。因此，治療聲帶小結應首先聲休及進行嗓音訓練，糾正錯誤的發(fā)聲方式，訓練正確的發(fā)音方式，形成良好的用嗓習慣。這對于治療早期的聲帶小結及小兒聲帶小結有重要意義。李艷[6]等通過嗓音障礙指數(shù)量表評估、GRBAS 評估、動態(tài)喉鏡檢查、計算機嗓音聲學分析等方法，對聲帶小結患者嗓音訓練治療前后的效果進行評估，結果顯示，嗓音訓練能有效地改善聲帶小結患者發(fā)聲障礙問題。

1.2.2 西藥治療

激素和抗生素是西藥治療聲帶小結的首選藥物，臨床上最常用的是布地奈德混懸液，用霧化吸入的方式緩解聲帶的炎癥，改善喉黏膜充血水腫的情況，進而可以緩解聲嘶，但喉部的局部長期用藥會引起咽喉功能失調(diào)，反而進一步加重喉部癥狀，故不可長期使用激素?？股匾话悴蛔鳛槁晭〗Y的常規(guī)用藥，多用于減輕局部及全身炎癥，對于同時患有反流性消化道疾病的患者，可增加抑酸藥物進行治療。

1.2.3 手術治療

聲帶小結在早期為紅色，柔軟的息肉樣，此階段的小結為可逆性的，一般選擇保守治療。此后小結逐漸發(fā)展成蒼白色小凸起，質(zhì)硬、表面光滑，此階段不可逆，經(jīng)保守治療但癥狀體征無緩解者，建議進行手術治療。臨床上常采用的手術方式有：間接喉鏡下聲帶小結摘除術、支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡手術、支撐喉鏡下激光切除術和電子喉鏡下聲帶小結摘除術[7]。若患者在術后未改變原有的不良發(fā)聲習慣，易造成聲帶小結復發(fā)，故聲休和嗓音訓練對聲帶小結的術后康復仍有重要意義。

2 中醫(yī)病因病機及治療

2.1 病因病機

聲帶小結歸屬于中醫(yī)學的“慢喉瘖”的范疇，即以聲音嘶啞為主要表現(xiàn)的喉部疾病。關于本病的描述，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有提及，《素問宣明五氣篇》曰：“搏陽則為巔疾，搏陰則為喑”，開始用“瘖”作為病名。慢喉瘖病因病機可分為以下幾種：

2.1.1 外感六淫

《臨證指南醫(yī)案》曰：“有風熱痰涎，壅遏肺竅而瘖者。”《千金方》曰:“風寒之邪，客于肺中，滯而不發(fā)，故喑?！毙皻廑斩舴胃[，上客咽喉，損及喉之脈絡，擾及聲帶而為瘖。張燕[8]認為，慢喉瘖有虛實之分，實證則是因風寒、風熱犯肺，致使邪氣滯于喉嚨，聲門開合不利。

2.1.2 臟腑虛衰

大部分醫(yī)家以肺、脾、腎為基礎進行辨證。久病失養(yǎng)，腎陰耗傷，損及肺陰，虛火上擾肺臟，灼傷咽喉；或素體虛弱，久病失調(diào)致脾氣受損，累及于肺，肺脾氣虛，無力鼓動聲門，發(fā)為聲嘶。朱祥成[9]認為，聲帶小結病之本是臟腑虛損，治療應重視補益肺脾。

2.1.3 肝氣郁結

肝臟調(diào)節(jié)全身之氣，氣機失暢，其氣必滯，氣為血之帥，氣能行津，故氣滯則血瘀, 痰濕內(nèi)生, 痰瘀結聚于喉而發(fā)病。干祖望[10]提出，氣機失調(diào)形成的痰瘀等病理產(chǎn)物致喉嚨脈絡受損，可形成小結。

2.1.4 用聲不當

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·聲音門》曰“有因爭競大聲號叫，以致失音。或因歌唱傷氣，而聲不出”。由于肺氣不足，耗損陰津，耗氣傷陰，咽喉失養(yǎng)，聲帶失和，亦可致喑。當代醫(yī)家普遍認為，用聲不當是形成聲帶小結的主要病因。

2.2 中藥湯劑治療

傳統(tǒng)中醫(yī)認為慢喉瘖多因肺、脾、腎三臟俱虛耗傷氣陰，損及喉之脈絡，致氣結、血瘀、痰濕結聚于喉間發(fā)為喉瘖。肺腎陰虛：久病失養(yǎng)，腎陰耗傷，損及肺陰，虛火上擾肺臟，灼傷咽喉，治以滋陰降火、潤喉開音，予百合固金湯加減[11]。肺脾氣虛：素體虛弱，久病失調(diào)致脾氣受損，累及于肺，肺脾氣虛，無力鼓動聲門，發(fā)為聲嘶，治以補益肺脾、益氣開音，予補中益氣湯加減[12]。氣滯血瘀痰凝：在上述病因病理的基礎上,余邪未清,邪毒結聚于喉,或多言耗氣傷陰, 損及喉之脈絡, 致氣滯，血瘀，痰瘀結聚于喉而發(fā)病，治以行氣活血、化痰開音，予會厭逐瘀湯加減，方中桃仁、紅花、當歸，活血化瘀；玄參、生地、桔梗、甘草，養(yǎng)陰生津、化痰解毒、開宣肺氣;柴胡、赤芍、枳殼，疏肝理氣解郁[13]。

近年來，眾醫(yī)家也總結出了各自的臨床經(jīng)驗。謝強教授提出本病多因肺腎陰虛，夾痰夾熱，痰熱滯喉，從而發(fā)為聲嘶，林麗佳[14]等應用謝強教授的臨床經(jīng)驗方，滋喉悅音飲（白花蛇舌草、南沙參、烏梅、山楂、木蝴蝶、海藻、昆布、全瓜蔞、桔梗、薄荷、生牡蠣、五味子）治療陰虛痰瘀型聲帶小結76 例,總有效率達96.05%。張麗紅[15]認為小兒為稚陰稚陽之體，極易發(fā)生陰陽平衡失調(diào)，肝常有余，因小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足，提出健脾為本、柔肝為要的治則治療小兒聲帶小結，臨床上多加參苓白術散健脾，桃花煎或一貫煎柔肝散結。周詳[15]等認為小兒不耐攻伐,治療聲帶小結時應配合益氣養(yǎng)陰、活血化痰，消其實而補其虛，自擬中藥處方（海藻、木蝴蝶、昆布、黃芪、北沙參、玄參、貝母、穿山甲、知母、蟬蛻、當歸、桔梗）治療聲帶小結，獲得較好療效。

臨床在治療聲帶小結的過程中，將中醫(yī)基礎理論與現(xiàn)代中藥藥理相結合，提升處方的有效性。中醫(yī)藥治療聲帶小結時選用的藥物主要集中在改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)炎癥細胞方面[16]。研究發(fā)現(xiàn)，聲帶小結患者毛細血管壁通透性增高，使聲帶黏膜下間隙出現(xiàn)間質(zhì)性積液、血管纖維素滲出、嚴重時造成血腫，形成聲帶小結，臨床多選用桃仁、紅花、當歸等藥物[18]増加局部血流量、降低血液粘度、改善血液循環(huán)，可以加速病灶的修復。聲帶小結的病理組織改變是慢性非特異性炎癥，炎癥細胞產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶引起微血管通透性增加，導致聲帶水腫及細胞凋亡，形成小結。故選用桔梗、生地等抑制炎癥的中藥進行治療，這些藥物不僅能夠?qū)咕植垦装Y，還可以提高機體免疫力，對聲帶小結的治療有積極的作用。

2.3 中成藥治療

中成藥因其服用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、毒副作用相對較小等優(yōu)點在臨床上得以廣泛應用。其中，金嗓散結丸、甘桔冰梅片等喉科中成藥對治療聲帶小結等聲音嘶啞的病癥有獨特的療效，臨床上應用頗多。朱紹珍[19]總結了甘桔冰梅片治療咽喉疾病患者的研究進展，發(fā)現(xiàn)甘桔冰梅片可顯著減輕聲帶小結患者的炎癥反應，抑菌效果良好，療效顯著。黃磊[20]等觀察潤喉開音顆粒對體外培養(yǎng)人聲帶小結成纖維細胞細胞周期的影響，發(fā)現(xiàn)潤喉開音顆粒對聲帶小結的治療作用與阻礙細胞 DNA 合成、阻抑有絲分裂、降低其增殖能力有關。孫宏新[21]運用濟生烏梅丸治療喉瘖，對預防聲帶的癌前病變也有顯著療效。朱立新[22]等對120 例聲帶小結患者進行觀察，證明巴特日七味丸聯(lián)合金嗓散結丸治療聲帶小結臨床療效顯著，小結消失時間縮短，復發(fā)率低。

2.4 針灸治療

中醫(yī)學認為聲帶小結的形成與臟腑虛損、氣滯血瘀、痰濁阻滯等有關。用聲不當或過度均易傷喉氣，氣血不和，經(jīng)絡失暢，痰濁瘀阻，日久不愈，發(fā)為小結。針灸通過疏通經(jīng)絡，宣暢氣機，消除聲帶瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，改善喉部癥狀，恢復發(fā)聲。許多醫(yī)家選用針灸治療聲帶小結，取得了良好的療效。陸美萍[23]通過穴位針刺治療聲帶小結患者，觀察喉血流動力學變化，證明針刺治療可使喉部血管擴張、喉部血流量增加,對治療聲帶小結有顯著療效。趙皖芬[24]等運用針灸治療配合發(fā)音訓練治療，選用人迎穴、風府穴、合谷穴、少商穴治療聲帶小結，效果顯著。王彩瑩[25]等提出對于聲帶小結的治療加以新型撳針，選用謝慧教授的經(jīng)驗用穴“亮音”穴，使聲帶氣血復常而音聲能出，獨特療效。

2.5 其他療法

許多醫(yī)家對傳統(tǒng)中醫(yī)療法不斷創(chuàng)新發(fā)展，取得了滿意的療效。蘇珊珊[26]等用小金丸口服配合旁廉泉穴位注射治療聲帶小結?？诜〗鹜?，聯(lián)用旁廉泉穴位注射2%利多卡因1mL，強的松龍2mL，總有效率達94%。李迎春[27]等采用嗓音訓練配合頸三線按摩法治療聲帶小結，增強頸、喉及胸部肌群的協(xié)調(diào)性，糾正患者不良發(fā)音，從而使發(fā)音復常，療效顯著。

3 討論

目前，中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學在聲帶小結的診療方面有著各自的特點?，F(xiàn)代醫(yī)學治療聲帶小結，早期選擇嗓音訓練，配合西藥治療，不可逆期選擇手術切除。但西藥治療的局限性及副作用較大，且手術存在費用高、創(chuàng)傷性大、產(chǎn)生后遺癥、易復發(fā)等缺陷。而中醫(yī)治療聲帶小結是從整體觀念出發(fā)，根據(jù)患者的體質(zhì)以及病因進行辨證論治，以達到標本兼治的效果，眾醫(yī)家在辨證施治方面也總結出了各自的經(jīng)驗。但客觀來講，因各文獻的療效觀察指標不一致，辨證及診治判定的標準也不夠統(tǒng)一，樣本數(shù)量較少，中醫(yī)藥對聲帶小結的研究仍有不足之處。所以，我們應該完善相關理論，明確中醫(yī)證型與聲帶小結的關系，對臨床試驗進行深入研究，使中醫(yī)藥在治療聲帶小結方面發(fā)揮出更大的優(yōu)勢。