王芙蓉，王婷

（蘇州科技城醫(yī)院檢驗科，江蘇 蘇州）

0 引言

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。醫(yī)院感染將產(chǎn)生很多危害，包括增加醫(yī)務(wù)人員工作量和患者死亡率，降低病床周轉(zhuǎn)率，給患者及社會造成重大的經(jīng)濟損失。醫(yī)院感染是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的羈絆，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和效果，威脅著患者、醫(yī)務(wù)人員的身心健康[1]。

多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。近年來，由于大量使用抗生素，各種侵入性操作的不斷增加等原因，多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，增加治療難度，影響患者的治療效果，更易造成醫(yī)院交叉感染，導(dǎo)致病原菌暴發(fā)流行。因此多重耐藥菌也成為院感重點監(jiān)測內(nèi)容[2]。本綜述將從監(jiān)測現(xiàn)狀、耐藥機制、防控策略等方面來概述。

1 細(xì)菌耐藥的監(jiān)測現(xiàn)狀

目前臨床所用新抗菌藥物的種類逐年增加，但仍然無法跟上細(xì)菌耐藥進化的步伐[1]。解決細(xì)菌耐藥問題，必須建立在臨床合理使用現(xiàn)有抗菌藥物的基礎(chǔ)上。要求臨床醫(yī)師、院感控制部門以及醫(yī)藥行政衛(wèi)生單位掌握本國或本地區(qū)的細(xì)菌耐藥流行病學(xué)資料，包括常見臨床分離細(xì)菌對各種抗菌藥物的耐藥率、耐藥譜及耐藥機制，新發(fā)現(xiàn)的耐藥菌等。國際上很多國家和機構(gòu)，都已建立起長期的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。我國有部分醫(yī)療單位加入了監(jiān)測網(wǎng)。由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所主要負(fù)責(zé)，數(shù)十家單位聯(lián)合建立的中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，分析總結(jié)出近年來中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，建立了一個相對系統(tǒng)、完善的耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。為我國感染病的診療與防控提供了最具價值的學(xué)術(shù)支持。

現(xiàn)有的監(jiān)測資料提示，亞洲各國家、各地區(qū)在臨床細(xì)菌耐藥特性上與西方國家相比較差異明顯，這可能與各個國家之間經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生條件、政策管理水平方面的參差不齊有關(guān)。在某些西方國家，產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌等已經(jīng)遍布其社區(qū)和醫(yī)院，而在中國以及其他亞洲國家，主要的多重耐藥革蘭陽性菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE），VRE的檢出率相對較低；多重耐藥革蘭陰性菌主要有耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE），耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CRAB），耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）[3]。這幾種菌也是一般醫(yī)院院感重點監(jiān)測的多重耐藥菌。

2 重點監(jiān)測的幾類多重耐藥菌的耐藥機制分析

1961年MRSA在歐美首次被發(fā)現(xiàn)，隨后的幾十年內(nèi)MRSA檢出量逐年攀升。近些年來，MRSA已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一。MRSA的耐藥機制主要由它的固有耐藥基因mecA所介導(dǎo)[4]。mecA基因編碼一種對β-內(nèi)酰胺類抗生素具有低親和力的青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a），該蛋白能使細(xì)菌在抗生素存在的情況下仍能合成細(xì)胞壁產(chǎn)生耐藥。另外一種耐藥機制是產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，水解β-內(nèi)酰胺類抗生素而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥[5]。

碳青霉烯類抗生素是治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶腸桿菌科細(xì)菌的一線藥物。隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌檢出率逐漸增高，呈全球播散趨勢，成為臨床抗感染治療的嚴(yán)重威脅[6]。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、外膜蛋白缺失或突變、外排泵過度表達以及青霉素結(jié)合蛋白變異等，其中最主要的是產(chǎn)碳青霉烯酶。不同類型碳青霉烯酶具有不同的水解抗生素活性，耐藥譜有所差異[7]。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，可引起泌尿道感染、傷口感染、腹膜炎、呼吸機相關(guān)肺炎、腦膜炎和敗血癥等[6]。該菌固有耐藥性強，在醫(yī)院環(huán)境中生存能力強，易在醫(yī)療器械或其他物體表面生存。近幾年CR-AB的檢出率逐年升高，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)[8]。鮑曼不動桿菌具有強大的從外源獲得耐藥基因的能力，通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子等可移動基因元件，捕獲表達與傳播外來耐藥基因，獲得對多種抗菌藥物的耐藥。

CRPA的主要耐藥機制有外膜通透性降低（OPrD2突變或丟失）、主動外排機制及金屬碳青霉烯酶水解作用[9]。目前對CRPA有效的抗菌藥物非常有限[10]。

3 多重耐藥菌防控策略

醫(yī)院內(nèi)感染不可能完全杜絕，多重耐藥菌的耐藥形勢日趨嚴(yán)重，防控多重耐藥菌，首先需要各級部門制訂完善的防控制度，醫(yī)護人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及各種預(yù)防感染的規(guī)章制度，做好防控工作，才能最大限度地降低多重耐藥菌的產(chǎn)生。

其次需要加強抗菌藥物合理使用。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，依據(jù)病原菌藥敏結(jié)果，選擇合理、正確的抗菌藥物。目前各大醫(yī)院推薦建立抗菌藥物科學(xué)化管理（scientific management of antibiotics，SMA）體系，逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理模式由行政部門干預(yù)為主轉(zhuǎn)變成以多部門協(xié)作管理為主。由醫(yī)院管理層、臨床微生物學(xué)、藥學(xué)、院感、信息部門、臨床各科室等組成SMA核心團隊，形成多學(xué)科協(xié)作模式，構(gòu)建抗菌藥物合理應(yīng)用體系，實現(xiàn)抗菌藥物科學(xué)化、精細(xì)化的管理目標(biāo)，遏制細(xì)菌耐藥發(fā)展趨勢，嚴(yán)格防控多重耐藥菌的產(chǎn)生及院內(nèi)傳播[11]。

第三，提高環(huán)境和設(shè)備清潔消毒質(zhì)量，尤其是加強多重耐藥菌感染或定植患者診療環(huán)境的清潔消毒工作，以切斷多重耐藥菌的傳播途徑[12]。同時多重耐藥菌感染多發(fā)的科室需要重點防控，如ICU、神經(jīng)外科等，對患者可以采取接觸隔離、日用品專人專用、口腔護理、全身擦浴等措施來降低感染率。還需要建立完善有效的隔離措施，來防控因多重耐藥菌的傳播進一步造成的院內(nèi)感染暴發(fā)流行。

4 結(jié)論

多重耐藥菌的感染形勢日趨嚴(yán)重，防控工作是一項長期的復(fù)雜工作。我們需進一步完善耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，加強多重耐藥菌耐藥機制的研究，每一家醫(yī)療單位，所有醫(yī)護人員都應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)要求要求，落實防控措施，降低多重耐藥菌的產(chǎn)生。