心房撲動患者臨床診療策略的研究探討

胡雙，匡雪，胡悅，龍宇祥，劉增長

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

0 引言

心房撲動（房撲）是一種心房激動頻率達(dá)250-350次/分的快速性房性心律失常，可分為典型房撲和非典型房撲。其中典型房撲是以下腔靜脈-三尖瓣峽部為關(guān)鍵傳導(dǎo)區(qū)域形成的折返性心律失常，而非典型房撲則是以上腔靜脈-界嵴-肺靜脈前庭-二尖瓣環(huán)為關(guān)鍵傳導(dǎo)區(qū)域形成的折返性心律失常。房撲發(fā)病率有逐年增長趨勢，長程房撲發(fā)作可導(dǎo)致心房功能障礙，導(dǎo)致血液狀態(tài)改變形成附壁血栓，可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)果，如缺血性腦卒中和系統(tǒng)性栓塞。房撲與心房顫動（房顫）存在緊密聯(lián)系，在目前的臨床管理中，房撲患者大多按照房顫診療策略進(jìn)行臨床管理，但隨著房撲干預(yù)措施及臨床結(jié)果分析的相關(guān)性研究的報(bào)道，越來越多的研究者及臨床工作者對于目前房撲患者的治療策略存在一些爭議。關(guān)于房撲、房顫、卒中三者之間的關(guān)系，以及如何對房撲患者進(jìn)行合理有效的臨床管理還有待進(jìn)一步探索。

1 心房血栓形成的機(jī)制

目前認(rèn)為心房血栓形成的機(jī)制主要有3個方面 ：(1)血流動力學(xué)紊亂；(2)內(nèi)皮功能異常；(3)血液成分的改變。三者之間的相互作用共同導(dǎo)致了心房、心耳血栓的形成[1]。血流動力學(xué)紊亂是心房形成血栓的機(jī)制之一。正常情況下血液在體內(nèi)的流動為層流，血小板處于血流中間，減少了血小板與內(nèi)皮的接觸。當(dāng)發(fā)生快速性房性心律失常時，心房、心耳收縮功能下降，血液在局部形成湍流甚至發(fā)生瘀滯，增加了血小板與內(nèi)皮的接觸，從而使血小板激活，最終導(dǎo)致血栓的形成[2-3]。其次，內(nèi)皮功能的損傷也參與心房血栓的形成，內(nèi)皮功能損傷影響了內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、血管性血友病因子(vwF)、不對稱二甲基精氨酸(ADMA)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)等分子的活性表達(dá)，從而促進(jìn)血栓形成[4],除內(nèi)皮功能異常外，心房組織的改變也影響了血栓的形成，其中心房組織最明顯的變化是心肌的纖維化，Marrouche等人[5]通過對心肌核磁顯像的觀察研究發(fā)現(xiàn)心房肌纖維化的程度與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但兩者之間是否存在直接聯(lián)系目前尚不清楚。參與血栓形成的第三點(diǎn)則是血液成分的改變，其中包括凝血功能的亢進(jìn)[6]和纖溶系統(tǒng)活性的降低[7-8]，此外，血小板的激活和炎癥指標(biāo)的改變也與血栓形成有關(guān)。房撲和房顫是常見的快速性房性心律失常，兩者都是心房肌發(fā)生電重構(gòu)和/或結(jié)構(gòu)重塑的表現(xiàn)。在Guichard等人[9]的一項(xiàng)動物研究中指出，房撲組和房顫組均會導(dǎo)致心房的收縮功能下降，不同的是，房顫組、房撲+房顫組會誘發(fā)炎癥反應(yīng)及導(dǎo)致心肌纖維化甚至心房重塑，而房撲組并沒有引起類似的改變。這表明房顫可能是導(dǎo)致心房重塑的重要因素，其中炎癥反應(yīng)可能是重要參與環(huán)節(jié)，而房撲可能不直接參與心房的纖維化改變甚至發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑。由此推測房撲和房顫之間可能存在心房結(jié)構(gòu)的差異，這一差異可能會影響心房血栓的發(fā)生率，使兩者在選擇抗凝治療上存在差異。

2 心房撲動三尖瓣峽部消融術(shù)后房顫發(fā)生率高

近年來，關(guān)于孤立性心房撲動的研究表明，房撲患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。目前三尖瓣峽部（CTI）消融作為典型房撲的一線治療方法[12-13]已被廣泛接受，而其中有多項(xiàng)研究指出，房撲患者CTI消融成功術(shù)后1年內(nèi)新發(fā)房顫發(fā)生率高達(dá)55%[14-17]。在Ellis等人[18]一項(xiàng)觀察性研究中，作者對363名接受CTI消融治療的房撲患者進(jìn)行了約4年的隨訪觀察，結(jié)果顯示新發(fā)房顫的總發(fā)生率為82%。在Romanov等人[19]一項(xiàng)關(guān)于預(yù)防房顫的研究中，分別對只行CTI消融組和行CTI聯(lián)合PVI（肺靜脈隔離）消融組隨訪追蹤3年，結(jié)果顯示只行CTI消融組的房顫復(fù)發(fā)率顯著增加(80% vs 52%,P=0.01)，且CTI聯(lián)合PVI消融組能顯著降低房顫負(fù)擔(dān)(6.2%vs 16.8%,P=0.03)。多項(xiàng)研究表明房撲患者消融術(shù)后房顫發(fā)生率高，對此，Chen等人[20]提出HATCH評分（1分：高血壓，年齡≥75歲，慢性阻塞性肺疾病；2分：短暫性腦缺血發(fā)作/腦血管意外、充血性心力衰竭）作為房撲患者行CTI消融術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫的預(yù)測因子，并指出評分≥2分的房撲患者新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)更高(69% vs 27%,P＜0.001)。De Bortoli等人[21]提出左房內(nèi)徑較大的房撲患者CTI消融術(shù)后更易發(fā)生房顫。Romero等人[22]研究了房撲患者CTI消融術(shù)中出現(xiàn)房顫是否可以預(yù)測術(shù)后房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示有31%的患者在CTI消融術(shù)中出現(xiàn)房顫，而該人群術(shù)后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)會增加3.7倍。上述研究結(jié)果指出HTACH評分、左房內(nèi)徑及CTI消融術(shù)中是否出現(xiàn)房顫可作為房撲患者CTI消融術(shù)后發(fā)生房顫的預(yù)測因素，而對于術(shù)后房顫發(fā)生率較高的患者，可在CTI消融基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)防性PVI，從而減少房撲患者消融術(shù)后房顫的發(fā)生率。

在Gula等人[23]的一項(xiàng)研究中，作者將7248例孤立性房撲患者與普通人群進(jìn)行匹配，研究兩組隊(duì)列中房顫及卒中的發(fā)生率，在3年的隨訪中，孤立性房撲患者有40.4%出現(xiàn)了新發(fā)房顫，而與之匹配的普通人群中房顫的發(fā)生率只有3.3%(RR 12.2，P＜0.001)；與普通人群隊(duì)列1.2%的卒中率相比，房撲患者的卒中發(fā)生率為4.1%(RR3.4，P＜0.001)。作者還分析了該人群中行射頻消融術(shù)患者(N=218)術(shù)后房顫的發(fā)生率為21.6%，卒中的發(fā)生率為0-2.3%[24]。以上的研究結(jié)果表明房撲患者發(fā)生房顫及卒中的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高，而行房撲消融術(shù)可以降低房顫及卒中發(fā)生率。

3 心房撲動患者如何選擇抗凝治療

房撲及房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高，而抗凝治療是預(yù)防及降低該人群發(fā)生缺血性腦卒中的有效方法。在Chen等人的研究中[25]，作者分析和比較了孤立性房撲、孤立性房顫、房撲合并房顫患者的臨床結(jié)果，作者指出，房撲患者與房顫及房撲合并房顫的患者相比，其發(fā)生缺血性卒中和大出血的風(fēng)險(xiǎn)更低[26]。在Y ung-Lung Chen和Yu-Sheng Lin等人[27]的一項(xiàng)全國性隊(duì)列研究中也指出，缺血性腦卒中的發(fā)病率在房顫患者中最高，在房撲患者中最低。對于CHA2DS2-VASc評分為0-6分的房撲合并房顫隊(duì)列和房顫隊(duì)列相比，兩者之間的卒中及大出血風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著差異。而房顫隊(duì)列的腦出血年發(fā)病率高于房撲隊(duì)列[(SHR)，1.29；95%(CI)，1.08-1.55；P=0.005]。在不同CHA2DS2-VASC評分等級中進(jìn)行比較分析，結(jié)果指出，房顫和房撲合并房顫隊(duì)列的缺血性卒中、系統(tǒng)性栓塞以及大出血的發(fā)生率顯著高于房撲隊(duì)列。

在沒有接受抗凝治療的房撲隊(duì)列中，缺血性腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率隨著CHA2DS2-VASc評分分?jǐn)?shù)的升高而增加。在抗凝治療的房撲隊(duì)列中進(jìn)行比較分析，CHA2DS2-VASc評分≥3分的隊(duì)列中腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低(SHR，0.60；95%CI，0.42～0.86；P=0.005)，而對于CHA2DS2-VASc評分＜3的房撲患者沒有顯著差異。這項(xiàng)全國性的隊(duì)列研究指出，對于未抗凝的房撲患者，發(fā)生中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于房撲合并房顫及房顫的患者，在CHA2DS2-VASc評分較高(≥3)的房撲患者中，抗凝治療降低了缺血性腦卒中或全身栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以上的研究結(jié)果指出，建議對CHA2DS2-VASc評分≥3分的房撲患者予以抗凝治療。

4 小結(jié)

房撲是臨床常見的快速性房性心律失常，十二通道心電圖和動態(tài)心電圖檢查是其診斷的主要方法，但其檢出率較低，容易漏診，對此，可采用植入式心電監(jiān)測儀（ICM）以提高其診斷率。房撲患者在未來發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯增加，并且會增加腦卒中的發(fā)生率。對于房撲患者，現(xiàn)有研究表明，早期行CTI消融術(shù)可降低房顫的發(fā)生率，還可以通過HTACH評分、左房內(nèi)徑及CTI消融術(shù)中是否出現(xiàn)房顫對術(shù)后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，可以在CTI消融基礎(chǔ)上聯(lián)合PVI，從而進(jìn)一步降低術(shù)后房顫的發(fā)生率。在臨床診療中，除了射頻消融術(shù)，抗凝治療仍然是房撲患者預(yù)防及降低腦卒中、系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。近期關(guān)于房撲臨床抗凝治療結(jié)果的研究指出，對于CHA2DS2-VASc評分≥3分的房撲患者進(jìn)行抗凝治療能顯著降低缺血性腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于房撲患者的臨床治療及預(yù)后還有很多問題需要進(jìn)一步探究，還需要更多的隨機(jī)對照研究為以后的臨床診療提供可靠的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。