付云

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

足弓結(jié)構(gòu)破壞主要是指傷者原有的足弓組成結(jié)構(gòu)因為遭受外力或其他原因?qū)е缕浒l(fā)生明顯改變或形態(tài)發(fā)生顯著變化的一種足弓損傷狀態(tài)[1]。在日常生活中，這種損傷較為常見，但由于傷者的損傷原因不同，損傷的具體情況也有所差異，因此在法醫(yī)臨床鑒定中，對于傷者，需要明確是否存在足弓結(jié)構(gòu)破壞的情形，并依據(jù)足弓破壞的具體程度進(jìn)行傷殘等級的評定[2-3]。只有準(zhǔn)確認(rèn)定足弓結(jié)構(gòu)的破壞程度，才能客觀評定傷者的傷殘程度，成為法醫(yī)臨床鑒定的可靠依據(jù)[4]。為了探討分析足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)臨床鑒定的標(biāo)準(zhǔn)與價值，本文特選取69例足弓結(jié)構(gòu)破壞傷者為本次臨床鑒定觀察對象，詳細(xì)鑒定報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017年1月至2019年12月到司法鑒定中心的69例足部損傷傷者作為本次法醫(yī)臨床鑒定研究資料來源，傷后就診于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣市級醫(yī)院或省級醫(yī)院等，所有傷者皆符合足弓結(jié)構(gòu)破壞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性傷者占44例，女性傷者25例。所有傷者的年齡皆處于18～67歲，平均（46.22±8.15）歲。單足損傷者占57例，雙足損傷者占12例。具體的受傷方式如下：車輪碾壓者占27例，重物撞擊者占19例，高處墜落者占10例，足部軟組織撕脫傷者占11例，燒燙傷者占2例。經(jīng)檢查，所有傷者的臨床資料完整，皆滿足法醫(yī)臨床鑒定的條件，無嚴(yán)重的心腎功能障礙疾病，無精神疾病史，無免疫系統(tǒng)障礙疾病史，傷者及其家屬皆知情并自愿同意接受本次臨床鑒定。

1.2 方法

鑒定時機選擇在臨床治療終結(jié)或臨床治療傷情穩(wěn)定后。收集整理所有傷者損傷的病歷資料及影像學(xué)資料，結(jié)合醫(yī)院的診斷結(jié)果，經(jīng)司法鑒定中心對傷者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)活體檢驗并復(fù)查雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片，綜合分析足弓結(jié)構(gòu)破壞和呈現(xiàn)的外在損傷的關(guān)系，以此來評定傷者的傷殘程度。在鑒定時，應(yīng)該著重了解以下情況，第一是足踝部遭受外力損傷的情形、致傷物和致傷方式；第二是受傷后的具體臨床表現(xiàn)，例如足部腫脹、畸形、軟組織撕脫程度等情況，還有足部X線、CT等影像學(xué)檢查的具體表現(xiàn)和臨床治療的經(jīng)過；第三是損傷治療后傷者的預(yù)后情況、是否存在后遺癥（如扁平足、高弓足；久站或行走后疼痛）、后期足部影像學(xué)檢查的變化情況以及傷者的行走步態(tài)（是否存在跛行）和鞋底的磨損情況等；第四是確定詢問此次損傷之前是否存在足踝部損傷史，有無先天或后天的扁平足病史等。

足弓X線測量方式：指導(dǎo)傷者保持站立位，拍攝雙側(cè)足部的水平側(cè)位片。內(nèi)側(cè)縱弓測量方式，從跟骨的最低點到距骨頭的最低點做一條直線，再從距骨頭的最低點到第1跖骨頭最低點做一條直線，然后測量兩條直線所構(gòu)成的夾角；外側(cè)縱弓測量方式，從跟骨最低點到跟骰關(guān)節(jié)最低點做一條直線，再從跟骰關(guān)節(jié)最低點到第5跖骨頭最低點做一條直線，然后測量兩條直線構(gòu)成的夾角；橫弓前弓角測量方式，從第1跖跗關(guān)節(jié)最低點到第1跖骨頭最低點做一條直線，再從第1跖骨頭最低點到跟骨最低點做一條直線，然后測量兩條直線所構(gòu)成的夾角；橫弓后弓角測量方式，從跟骰關(guān)節(jié)最低點到跟骨最低點做一條直線，再從跟骨最低點到第5跖骨頭最低點做一條直線，然后測量兩條直線所構(gòu)成的夾角。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄所有傷者的雙側(cè)足弓X線測量情況，主要的判定項目包括反映內(nèi)側(cè)縱弓的內(nèi)側(cè)縱弓角度值、反映外側(cè)縱弓的外側(cè)縱弓角度值和反映橫弓的前弓角度值[5]。內(nèi)側(cè)縱弓角正常參考值范圍為113°～130°，外側(cè)縱弓角正常參考值范圍為130°～150°，前弓角正常參考值范圍為＞13°。傷殘等級評定依據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》或中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)條款。

2 結(jié)果

經(jīng)測量并遵循單足損傷，與健側(cè)比對并結(jié)合正常參考值范圍判定傷側(cè)足弓破壞程度；雙足損傷，與正常參考值范圍比較判定足弓破壞程度的原則，足弓結(jié)構(gòu)破壞的判定結(jié)果顯示，在69例傷者中，有內(nèi)側(cè)縱弓破壞的44例，傷者的內(nèi)側(cè)縱弓角＞130°或＜113°；有外側(cè)縱弓破壞的50例，外側(cè)縱弓角＞150°或＜130°；有橫弓破壞的12例，前弓角＜13°。

經(jīng)足弓結(jié)構(gòu)破壞的傷殘評定顯示，在69例傷者中，雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞（7級）者占1例；單足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞和另一側(cè)足弓結(jié)構(gòu)部分破壞（8級）者占3例；雙足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞或單足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞（9級）者占16例；單足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞（10級）者占49例。

3 討論

雙足是構(gòu)成人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分，其主要功能在于日常行走，一旦遭受損傷，尤其是足弓結(jié)構(gòu)遭受破壞，人體的行走功能將受到嚴(yán)重影響[6-7]。足弓主要是指足跗骨與跖骨借關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉相連的在縱、橫方向形成的凸向上方的足部拱形結(jié)構(gòu)[8]。就結(jié)構(gòu)組織而言，主要分為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和橫弓。內(nèi)側(cè)縱弓比外側(cè)縱弓高，具有較大的彈性，活動度也較大，緩沖作用較強，因此也被稱為彈性足弓；外側(cè)縱弓的弓型較緩，具有較高的穩(wěn)定性，活動度較小，主要負(fù)責(zé)足部的負(fù)重支撐；而橫弓主要依賴于縱弓存在，具有較強的支撐作用，能夠在行走時吸收震蕩和減輕應(yīng)力[9-10]。

在臨床中，足弓結(jié)構(gòu)損傷也主要集中在內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和橫弓這三個部位，這三個結(jié)構(gòu)中的任一結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷都會對日常行走造成影響，而損傷的程度決定影響的大小，輕者行走受限，重者在一定時間里直接失去行走能力[11]。因此，臨床需要給予及時、有力的治療，盡可能恢復(fù)損傷部位的解剖結(jié)構(gòu)。

足損傷在臨床治療后，往往需要進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定評定傷殘等級，以做好后期案件處理和相關(guān)賠償事宜。在法醫(yī)臨床鑒定中，涉及“足弓破壞”較常使用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)包括：最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，在鑒定過程中需要避免唯正常范圍或唯固定差值論這兩種機械判定觀念，所有足弓破壞都需要建立在具有能夠引起足弓破壞的外傷性病理基礎(chǔ)之上，只有在復(fù)查雙足水平側(cè)位片并實際測量內(nèi)側(cè)縱弓角度值、外側(cè)縱弓角度值和橫弓角度值進(jìn)行對比后，才能準(zhǔn)確判斷足弓破壞的程度，獲得準(zhǔn)確、客觀的法醫(yī)臨床鑒定結(jié)論。

綜上，通過對足弓結(jié)構(gòu)破壞傷者進(jìn)行嚴(yán)格的法醫(yī)臨床鑒定，有助于傷者明確具體的傷殘程度，得出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果，以利于傷者后期案件的處理和賠償事宜的判定。