刁昱力，閆穎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

0 引言

哈氏婦科是全國中醫(yī)婦科十大流派之一,傳承已百年，哈氏婦科在學(xué)術(shù)上秉承醫(yī)經(jīng)，臨床主張辨病與辨證相結(jié)合，堅(jiān)守中醫(yī)之理，汲取西醫(yī)之長(zhǎng)。治療上講求圓機(jī)活法，師古不泥；遣藥處方，和緩平調(diào)。哈氏治療崩漏清、補(bǔ)、溫、瀉之法治之，權(quán)衡常變，辨證施治。筆者參其精髓，略有所悟，分析歸納如下。

1 崩漏病名源流

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。崩證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽別論》云: “陰虛陽搏謂之崩”，漏下之名最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，曰: “婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者”[1]。崩與漏出血情況雖不同，然兩者常互相轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，如久崩不止，氣血耗竭，可變?yōu)槁?；久漏不止，病?shì)日進(jìn)，亦能成崩。且其病因病機(jī)基本相同，故概稱崩漏。

2 崩漏病因病機(jī)

崩漏為病，本質(zhì)為虛，《素問·陰陽別論》云：“陰虛陽搏謂之崩”,乃泛指陰虛陽搏下血之婦科血崩之證。《傅青主女科·血崩》中亦有言：“人莫不謂火盛動(dòng)血也，然此火非實(shí)火，乃虛火耳?！背蔁o己在《傷寒明理論》中說道：“沖之得熱，血必妄行”指出崩漏發(fā)生與血熱有關(guān)。在因熱致崩方面，哈氏與古代醫(yī)家觀點(diǎn)一致，認(rèn)為或素體陽盛血熱，或陰虛內(nèi)熱；或情志失常，肝郁化熱；或內(nèi)蘊(yùn)濕熱，損傷沖任，熱迫血行，皆可致崩。此外，血熱擾動(dòng)沖任，迫血妄行、波及血海，血不歸經(jīng)致崩。在因寒致崩方面，哈氏認(rèn)為脾腎虛寒，脾虛不能統(tǒng)攝，腎虛開合失司亦可致崩。在因虛致崩方面，哈氏認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵在于肝腎脾胃不足，沖任無以充養(yǎng)，固攝氣血無力。腎為氣血化生之根本，脾為氣血化生之源，肝為調(diào)節(jié)血流之動(dòng)力，肝血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎精的充盛也有賴于肝中血液的滋養(yǎng)，正所謂“精血同源”[1]。在因?qū)嵵卤婪矫妫险J(rèn)為瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)是血瘀崩漏的病機(jī)關(guān)鍵[2]，正如《諸病源候論·婦人雜病諸候·崩中漏下五色候》所載：“而有瘀血在內(nèi)，遂淋瀝不斷，謂之漏下?！毙纬裳龅脑蜉^多，或氣虛運(yùn)行無力，血脈澀滯；或寒性收斂，氣血縮而不行；或熱灼血液成塊；或因氣郁血滯；或因離經(jīng)之血阻于胞脈等。哈氏認(rèn)為致崩總因在于沖任損傷，不能制約經(jīng)血，而沖任二脈需賴臟腑氣血滋養(yǎng)[3]，正如葉天士說：“夫奇經(jīng)，肝腎主司為多，而沖任隸屬于陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣?！币虼耍缆┌l(fā)生主要機(jī)制無外乎肝腎脾胃功能失調(diào)所致沖任失約，從而經(jīng)血失固[4]。

3 崩漏證治立法

關(guān)于崩漏的治則治法，古時(shí)醫(yī)家多以“急則治其標(biāo)”為要，直至明代，《丹溪心法附余》中提出治崩三法為“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”[2]。自此為后世醫(yī)家所遵循之準(zhǔn)則。哈氏認(rèn)為，治療崩漏臨床上應(yīng)遵循整體觀念和辨證施治的原則，根據(jù)病證的寒熱虛實(shí)，權(quán)衡常變，提出了治崩四法：清、溫、補(bǔ)、瀉。

3.1 清而止之

哈氏認(rèn)為此法適用于崩漏的血熱證。熱可分為虛熱與實(shí)熱，但兩者均為陽邪，故哈氏針對(duì)此類多采用清而止之法。然崩漏本質(zhì)為虛，故哈氏認(rèn)為崩漏之火多屬虛火或因?qū)嵵绿?，因此選方用藥應(yīng)慎用黃連、黃柏、梔子等苦寒傷陰藥味，而宜用清熱滋陰之品如牡丹皮、生地黃、白薇、地榆、炒黃芩和白茅根等，以防更傷陰血[5]。而崩漏之虛熱往往由肝腎陰虛、相火妄動(dòng)所致[4]，故哈氏認(rèn)為在清滋之法的基礎(chǔ)上，還需滋水涵木，從而使肝得養(yǎng)以藏血。臨床亦有因肝郁化火，疏泄太過而致崩漏者，宜用清肝柔潤之品如青蒿、地骨皮、地榆等，以緩肝急，使之調(diào)達(dá)舒暢[2]。

《哈荔田醫(yī)案醫(yī)話選》載一醫(yī)案：患者經(jīng)期延長(zhǎng)一年余，末次月經(jīng)行經(jīng)40天方止，就診正值經(jīng)期。第二天量多如涌，色紅有塊，少腹痛，腰背酸楚，倦軟乏力，頭目眩暈，入暮煩熱，口感少飲，納差便干，脈細(xì)數(shù)，苔薄黃。哈氏辨證為肝腎陰虛兼夾瘀血，治以養(yǎng)陰清熱、涼血化瘀，方用二至丸合當(dāng)歸、續(xù)斷、桑寄生等滋補(bǔ)肝腎之品；白薇、黃芩、茜草、地榆等清熱涼血止血，潛其虛陽；再以劉寄奴、赤芍活血化瘀以求去瘀生新；最后再添一味生香附以疏肝理氣[2]，一則肝得養(yǎng)以藏血，氣血得而后生化之源充盈；二則氣得疏以行瘀，氣疏瘀化后新血得生；三則氣調(diào)而后血不妄行，可謂一舉三得。

3.2 溫而止之

此法用于虛寒之崩漏。針對(duì)此類患者，哈氏認(rèn)為“溫陽不宜桂、附，養(yǎng)血不賴歸、芎”，即用藥宜溫補(bǔ)脾腎陽氣之品如巴戟天、鹿角膠、狗脊、菟絲子及參、芪等，而非肉桂、附子等辛熱之品，以防辛竄走血，其中鹿角膠可滋養(yǎng)陰氣[6]，溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血[7],亦可微升督脈，固益元陽[8]，正如《景岳全書》所言：“善補(bǔ)陽者，于陰中求陽”。以此，陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭[9]。

3.3 補(bǔ)而止之

哈氏認(rèn)為此法適用于證屬肝腎陰虛和脾腎兩虛之崩漏[2]。針對(duì)肝腎陰虛者，以二至丸及川斷、桑寄生、杜仲 、山萸肉等滋補(bǔ)肝腎藥味，亦可酌情加上煅龍骨、煅牡蠣等潛納固澀之品，可潛納腎氣并止血。對(duì)于脾腎兩虛證，哈氏認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病損主要臟器不同分證施治：若以心脾虛為主，則予歸脾湯加川斷、桑寄生、菟絲子等滋補(bǔ)肝腎者以益氣攝血、養(yǎng)血安神，如《哈荔田醫(yī)案醫(yī)話選·崩漏六例》例三一診，患者證屬心脾兩虛，哈氏治以兩補(bǔ)心脾、益氣攝血，方用歸脾湯怡養(yǎng)心脾，益氣補(bǔ)血；川續(xù)斷、狗脊、寄生、菟絲子、女貞等固腎藏精同時(shí)固攝沖任；祁艾炭、棕櫚炭等止血，再添一味黑香附。此處黑香附即香附炭，因該患者重在脾腎兩虛而非肝郁氣滯，故用香附炭重在止血兼以行氣和血。全方旨在健脾固腎、養(yǎng)心止血，先后二天得養(yǎng)則氣血得生，根株得固，從而血止。若以腎虛為主，則治以溫陽益氣、養(yǎng)血固精。且脾腎兩虛者，為避免升陽太過致浮陽外越而血不欲止，一般用升麻、柴胡升其陽氣[2]。

3.4 瀉而止之

此法適用于血瘀型崩漏。哈老認(rèn)為理應(yīng)處予活血化瘀法[2]。常用藥如劉寄奴、赤芍、茜草、澤蘭、三棱、沒藥、延胡索、凌霄花等。此法不僅用于血瘀型崩漏，在其他證型的崩漏中也可適當(dāng)加入活血化瘀藥，可祛瘀生新，使補(bǔ)而不滯，清而不凝，澀不留瘀，直至血止不再予。

4 驗(yàn)案舉隅

哈孝廉教授系全國十大婦科流派之一哈氏婦科流派第四代傳人，幼承家學(xué)，參古酌今，博采眾長(zhǎng)。其認(rèn)為調(diào)治月經(jīng)，實(shí)乃辨治氣血。活用“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫如調(diào)氣”“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血必先扶脾保胃”的學(xué)術(shù)理論[10]。

哈孝廉教授曾治一患者，患者就診時(shí)陰道已20日未止，經(jīng)行初期1周點(diǎn)滴出血，持續(xù)5天后量減少至今。近半年來，過事操勞，月經(jīng)每月一至，每次16日方盡，量或多或少。期間于天津市某三甲醫(yī)院診治，查性六項(xiàng)及婦科彩超未見明顯異常，具體治療不詳，平素月經(jīng)14～18天/30～32天，量中，色深紅，無腹痛?？淘\：患者面色蒼白，陰道出血量為月經(jīng)量1/3，色深褐，無血塊，無腰酸，無腹痛，神疲乏力，寐淺易醒，小便可，大便暢。舌紅苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏；辨證：心脾氣虛，沖任不固；治法：健脾益氣，調(diào)經(jīng)養(yǎng)血。處方：黃芪30g，當(dāng)歸12g，祁艾炭10g，地榆炭10g，雪苓20g，杭白芍20g，阿膠珠20g，五味子10g，白術(shù)15g，熟地黃20g，女貞子10g，菖蒲12g，香附12g，益母草20g，旱蓮草20g，甘草10g，升麻6g。

按：本例患者為勞傷心脾，氣血兩虧，統(tǒng)攝失職，化源匱乏。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“勞者氣耗”。癥見月經(jīng)量多、色深紅、淋漓不盡，乃心脾主統(tǒng)失職；血不養(yǎng)心，神失所養(yǎng)，故寐淺易醒；血失過多，氣隨血脫，故面色蒼白、神疲乏力。此時(shí)急當(dāng)止血，后以調(diào)養(yǎng)澄源復(fù)舊。且患者瘀熱互結(jié)，不可一味止血、補(bǔ)益脾腎，否則有關(guān)門留寇之弊，長(zhǎng)此以往，可致血崩。

哈教授首用歸脾湯益氣攝血，健脾養(yǎng)心，同時(shí)益母草活血止血，通因通用；后以香附入氣分，理氣活血，正應(yīng)哈氏“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫先于調(diào)氣”的觀點(diǎn)；又以醒脾悅胃之菖蒲入藥，充盈生化之源，與香附共奏行氣活血之效；以女貞子、旱蓮草、熟地黃以固腎藏精，以攝沖任；白芍、五味子酸斂收澀，酸苦泄熱；祁艾炭、地榆炭收斂止血；然因其出血日久，氣隨血脫，陽隨陰耗，又以升麻輕升陽氣，暖宮止血，阿膠珠又行補(bǔ)血養(yǎng)陰之力。全方健脾養(yǎng)心，固腎止血，使脾氣得生，心血得生，則血可止。故患者服藥后陰道出血稍多2日即減，余癥均緩，未成血崩之勢(shì)。后期注重補(bǔ)氣養(yǎng)血止血、滋益肝腎脾胃以澄源復(fù)舊，患者月經(jīng)方調(diào)。

5 小結(jié)

塞流、澄源、復(fù)舊是治崩三法，哈氏不拘泥于此，而是靈活地運(yùn)用，或塞流與澄源同用，或澄源與復(fù)舊并舉，后繼予澄源、復(fù)舊。且止血并非一味的固澀，哈氏根據(jù)病因臨證各異，臨證或溫而止之，或清而止之，或補(bǔ)而止之，或?yàn)a而止之。哈氏止崩四法為臨床提供了寶貴的理論經(jīng)驗(yàn)，值得我等后輩勤學(xué)以自勉。