王俊杰，史棟梁，郭中華，楊少祥

（河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）骨病一科，河南 鄭州 450000）

0 引言

阿德福韋酯（Adefovir dipivoxil, ADV）是核苷酸類抗病毒藥物，在臨床上廣泛應(yīng)用于慢性乙型肝炎的治療[1]。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋酯可引起腎損傷，進(jìn)而導(dǎo)致低磷性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松[2]。筆者通過(guò)對(duì)河南省中醫(yī)院骨病一科確診的1例低磷性骨軟化癥患者進(jìn)行報(bào)告，并進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 病例資料

1.1 患者張某，男，64歲，以“多關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限1年余。”為主訴于2020年03月收入河南省中醫(yī)院骨病一科。患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，遂至鄭州市骨科醫(yī)院、河南省省直第三人民醫(yī)院等多家醫(yī)院住院治療，癥狀無(wú)明顯緩解。后病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，為系統(tǒng)診治，遂至我院就診。

1.2 既往史

既往慢性乙型肝炎病史，口服阿德福韋酯治療；否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病、冠心病”等病史；否認(rèn)有“結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)有“外傷、手術(shù)、獻(xiàn)血及中毒”等病史；否認(rèn)“粉塵、放射性物質(zhì)”接觸史；預(yù)防接種史不詳；余系統(tǒng)無(wú)特殊病史可載。否認(rèn)有藥物、食物及其他過(guò)敏史。

1.3 入院檢查示

雙髖關(guān)節(jié)CT示：1.左側(cè)股骨頭下可疑骨折，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查；2.雙側(cè)髖臼骨質(zhì)增生。MRI（雙髖關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)）示：1.左側(cè)股骨頸異常信號(hào)，考慮疲勞骨折并股骨頭頸、轉(zhuǎn)子間骨髓水腫。建議隨訪復(fù)查及結(jié)合SCT檢查；2.右側(cè)髖臼輕度骨髓水腫；3.左側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液；4.左膝退行性變；5.股骨遠(yuǎn)端、脛腓骨近端骨髓水腫；6.左膝內(nèi)、外側(cè)半月板前后角損傷（Ⅱ度）；7.左膝關(guān)節(jié)少量積液；8.右脛骨遠(yuǎn)端及跟骨異常信號(hào)，考慮疲勞骨折；9.右踝關(guān)節(jié)諸骨、諸跗骨多發(fā)骨髓水腫；10.右小腿下部及踝關(guān)節(jié)周圍皮下軟組織水腫。

（髖關(guān)節(jié)MRI）

1.4 生化檢查示

血常規(guī)、CRP、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、抗鏈球菌素O、尿常規(guī)測(cè)定均在正常范圍。骨源性堿性磷酸酶（BAP）：62.11ug/L，磷（PHOS）：0.48mmol/L，骨鈣素OCN（N-MID）：22.20ng/mL，甲狀旁腺激素（IPTH）:32.0pg/mL，25-羥基維生素D:12.0ng/mL,β-膠原特殊序列（β-CTX）：0.80ng/mL，總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)胎（PⅠNP）:84.00ng/mL。

2 診斷與治療

入院后結(jié)合患者病史及癥狀，請(qǐng)內(nèi)分泌科、腎病科會(huì)診，明確診斷為：低磷性骨軟化癥，原因?yàn)殚L(zhǎng)期口服阿德福韋酯所致。治療上予停用阿德福韋酯，更換為恩替卡韋片，同時(shí)給予補(bǔ)充碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸，并予雙磷酸鹽類藥物對(duì)癥應(yīng)用。經(jīng)積極治療，患者右踝關(guān)節(jié)、左髖關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)腫痛較前明顯緩解，行走較前明顯改善。

3 討論

阿德福韋酯因其不良反應(yīng)較少，治療費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)用廣泛[3]。阿德福韋酯的應(yīng)用，可導(dǎo)致范可尼綜合征、低磷性骨軟化癥的發(fā)生，臨床報(bào)道日益增多[4]。該品主要通過(guò)腎臟代謝，所以具有一定的腎毒性[5]。生化檢查發(fā)現(xiàn)：患者低磷血癥。部分研究表明：阿德福韋酯導(dǎo)致的低磷血癥與服用時(shí)間、劑量有相關(guān)性[6]。對(duì)于多關(guān)節(jié)的腫痛，無(wú)論是分診護(hù)師、接診醫(yī)師都容易按照單純的骨質(zhì)疏松癥、滑膜炎等骨科相關(guān)疾病考慮，而忽視了阿德福韋酯應(yīng)用后所造成的病理表現(xiàn)，容易造成誤診、漏診，而當(dāng)診斷錯(cuò)誤后，治療效果不佳，既加重了病情，又無(wú)疑增加了治療成本，所以對(duì)于應(yīng)用阿德福韋酯的患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)及骨密度，尤其是腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不同程度的骨痛，則首先應(yīng)考慮是否為該藥物應(yīng)用引起。確診后，應(yīng)立即更換抗病毒藥物，找到患者適應(yīng)的對(duì)應(yīng)藥物，補(bǔ)充鈣質(zhì)，糾正低磷血癥。低血磷性骨軟化癥可分為先天性（遺傳性、散發(fā)性）和繼發(fā)性（腫瘤相關(guān)性和藥物性），因此對(duì)于低血磷性骨軟化癥的診斷，還需評(píng)判腫瘤、惡病質(zhì)及其他藥物干擾，必須要結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查及患者病史、用藥史等[7]。根據(jù)院外隨訪情況發(fā)現(xiàn)，患者2020年10月復(fù)查電解質(zhì)顯示：磷（PHOS）:0.48mmol/L，骨鈣素OCN（N-MID）:17.01ng/mL，甲狀旁腺激素（IPTH）:26.0pg/mL,25-羥基維生素D:17.3ng/mL，β-膠原特殊序列（β-CTX）:0.26ng/mL,總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)胎（PⅠNP）:26.00ng/mL，肝腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)等結(jié)果均在正常范圍，患者左髖關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯減輕，活動(dòng)較前明顯改善，已恢復(fù)正常生活。從該例患者的預(yù)后來(lái)看，預(yù)后良好。將該病例報(bào)道，以期為臨床醫(yī)師提供思路。