韓玲玲，查名寶

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 合肥 241000；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 合肥 241000）

1 病因病機

胃癌是比較常見的惡性腫瘤之一，它的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢, 而且從發(fā)病年齡上看也逐漸年輕化, 手術(shù)甚至成為根治胃癌的唯一方法，很大一部分患者發(fā)現(xiàn)時病已屬晚期，預(yù)后極差，使得“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”占有突出地位，防患于未然就顯得尤為重要。中藥在減輕臨床癥狀，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，延長生存期，提高生活治療等方面已經(jīng)有了顯著的效果[2]。胃癌常見的臨床表現(xiàn)有上腹部疼痛、飽脹感、食欲不振、惡心嘔吐、嘔血黑便、消瘦等并伴隨黃疸、腹水、低蛋白血癥及腹膜后淋巴結(jié)腫大等癥狀, 古代并沒有“胃癌”這一病名，胃癌隸屬于中醫(yī)的“胃脘痛”“噎膈”“反胃”“積聚”的范疇[3]。查師認為胃癌患病是由于正氣虛弱復(fù)感癌毒侵犯，飲食情志所傷，經(jīng)久不愈，共同導(dǎo)致脾胃臟腑功能受損運化失常, 最終使氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒久稽于胃[4]。更是強調(diào)“內(nèi)傷脾胃、百病由生”的論點，突出胃癌主要病機以脾胃虧虛為本，其病位在胃，與肝、脾、腎等臟腑息息相關(guān)[6]，如《脾胃論》所說“百病皆由脾胃衰而生也”，認為脾胃乃氣血生化之源，灌注五臟六腑，脾胃健則氣血充盈，否則運行失常使痰、瘀、毒等停滯凝聚便會形成癌腫。再者正氣虧虛是胃癌發(fā)病內(nèi)在因素，正如《景岳全書積聚》說:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”[5]，其中氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒為主要病理變化。胃癌患者初期以實證為主，氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒等不斷侵襲人體，后期體質(zhì)逐漸變差，消耗明顯，突出以虛證為要，所以胃癌的基本病機多以虛實夾雜、本虛標(biāo)實為突出表現(xiàn)。

2 總體思路

查師認為“脾胃虛弱”才是胃癌病變的根本[7]，強調(diào)脾胃為氣機升降之樞，元氣之本，氣血生化之源，“內(nèi)傷脾胃、百病尤生”，脾胃虛弱可逐漸發(fā)展為“正虛”，“邪盛”則會導(dǎo)致痰濕、氣滯、血瘀、癌毒的出現(xiàn)。治療胃癌，應(yīng)緊扣“本虛標(biāo)實”的病機，攻補兼施并用，攻法在于祛除痰、濕、毒、瘀；補法在于補宜脾胃、增強機體免疫力，達到扶正祛邪目的。同時應(yīng)明確腫瘤的臨床分期，以及患者所處治療期，切不可攻補失當(dāng)。脾胃虛弱早期便可出現(xiàn)，往往貫穿于胃癌發(fā)展的始終，“健脾和胃”在胃癌治療中占有突出地位，查師常用六君子湯、二陳湯、參苓白術(shù)散等加減，此類藥物較為緩和，不傷正氣，兼以固本。胃癌早中期，痰、毒、瘀等常堆積于體內(nèi)，以行氣、活血、化瘀、消痰及清熱減毒為宜，胃癌治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況具體對待，若體質(zhì)偏差以補虛為主，若體質(zhì)允許，則可給與較大劑量中藥配合化療的方式抗癌，對于胃癌中后期患者，則應(yīng)采取扶助正氣祛除邪氣，以補氣養(yǎng)陰為主，對于癌轉(zhuǎn)移病人，當(dāng)根據(jù)病變轉(zhuǎn)移部位在基礎(chǔ)治療同時加以針對轉(zhuǎn)移灶的針對性治療，標(biāo)本兼顧。如肝轉(zhuǎn)移可應(yīng)用化瘀止痛、疏肝理氣的藥物，肺轉(zhuǎn)移可應(yīng)用宣肺化痰的藥物改善癥狀，骨轉(zhuǎn)移可配合應(yīng)用補腎強骨、活血止痛的藥物綜合治療。

3 選方及辯證論治

3.1 六君子湯組成

人參 白術(shù) 茯苓 甘草 陳皮 半夏

功效:益氣健脾、燥濕化痰。

主治:腫瘤患者故有脾胃虛弱，身體羸弱，或不思飲食，或嘔吐泄瀉，水谷不化，或時患飲食停滯，心下痞硬等消化道反應(yīng)及癌癥頑固性呃逆[8]。

3.2 辨證論治

(1)正虛毒瘀型: 形體羸弱，神疲倦怠，面色晦暗黧黑，心悸失眠，小便頻數(shù)，大便干結(jié)難解，舌紅降少苔或有瘀斑，苔黃，脈弱無力，治宜扶正固本、解毒祛瘀。

中藥方劑: 炙黃芪30g，炒白術(shù)10g ，生苡米50g，陳皮10g ，法半夏10g，茯苓15g ，白蔻仁6g，山慈菇9g，生蒲黃10g，五靈脂10g，元胡10g，白芍15g，炙甘草6g。用法: 煎服 每日一劑 水煎400mL 分兩次。

(2)陰虛毒熱型:午后潮熱，肌肉酸痛，心煩寐差，口干咽燥，大便干結(jié)，尿少，口渴，喜冷飲，舌紅或有裂紋，苔少或無苔，脈弦數(shù)，治宜養(yǎng)陰清熱、化火解毒

中藥方劑:山藥30g，黃精30g，南沙參30g，麥冬15g，玄參15g，烏賊骨15g(先)，綠梅花10g，白笈9g，炒白芍15g，喜樹果15g，山慈菇15g，元胡15g，炙甘草6g。用法: 煎服，每日一劑，水煎400mL，分兩次。

(3)脾虛濕盛型:倦怠乏力，肢體困重，食少納呆，四肢不溫，便溏粘滯，舌淡，苔白膩，脈弱，治宜健脾化濕、理氣和中

中藥方劑:蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，茯苓30g ，川樸12g，木瓜15g，蘇梗10g，白豆蔻9g，木香9g，石菖蒲9g，神曲10g，炙甘草6g。用法: 煎服，每日一劑，水煎400mL，分兩次。

3.3 對癥加減

嘔吐、呃逆:酌選旋覆花、代赭石、橘皮、竹茹、肉桂、砂仁、木香、陳皮、甘草等；

反酸:酌選吳茱萸、黃連、煅瓦楞子、烏賊骨等；

便秘:酌選火麻仁、郁李仁、決明子、當(dāng)歸、大黃、芒硝等；

腹瀉:酌選藿香、厚樸、神曲、葛根、白芍、蒼術(shù)、滑石等；胃脘痛:酌選延胡索、川楝子、山藥、白術(shù)、肉蓯蓉、砂仁、陳皮、枳殼、香櫞、八月札等；

發(fā)熱:酌選銀柴胡、白薇、橘皮、竹茹、蘇梗、旋覆花、紫花地丁、蒲公英等；

貧血:酌選黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、大棗、阿膠等；

淤血:酌選蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥、川楝子、延胡索；

失眠:酌選茯神、遠志、酸棗仁、知母、茯苓、川芎、龍骨、琥珀等。

3.4 臨證驗案

李某，女，67 歲，患者2011 年12 月份因胃脘部飽脹不適在外院行胃鏡確診為胃癌，后患者在蕪湖市第二人民醫(yī)院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中病灶無法切除，取活檢病理示低分化腺癌，后行3 程化療(具體不詳)，患者2013 年5 月份因上腹部疼痛行腹部CT 發(fā)現(xiàn)肝臟有轉(zhuǎn)移，后在我科行超聲聚焦刀治療一程及表柔比星+順鉑+5-FU 化療一程，疼痛明顯緩解，化療過程中出現(xiàn)重度消化道反應(yīng)，后未再化療。自服鹽酸羥考酮緩釋片40mgq12h 止痛處理。2014 年8 月21 日復(fù)查上腹部CT 平掃+增強:1、胃癌術(shù)后改變；2、肝右葉病變，考慮血管瘤伴局部肝內(nèi)膽管擴張，脂肪肝；3、膽囊已切除；4、雙腎囊腫；5、胰頭內(nèi)部分鈣化；2017 年6 月25 日復(fù)查上腹部CT 示:1、胃癌術(shù)后改變；2、肝右葉占位，考慮血管瘤伴局部肝內(nèi)膽管床，建議定期復(fù)查。2018 年8 月10 日胸部CT 示:1 擴張；3、膽囊已切除4、雙腎囊腫；5、胰頭內(nèi)鈣化灶；6、請結(jié)合臨、左肺下葉背段結(jié)節(jié)鈣化灶；2、動脈粥樣硬化；隨訪。2018 年8月10 全腹部CT 示:1、“胃CA”術(shù)后改變；2、肝門旁占位，較前2017 年6 月26 日片增大，考慮轉(zhuǎn)移；肝左右葉多發(fā)小結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移不排除外，請定期復(fù)查隨訪；3、胰頭旁異常強化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；胰頭內(nèi)鈣化灶；4、膽囊已切除；5、雙腎囊腫；6、請結(jié)合臨床，建議定期復(fù)查。于2018 年8 月13 日行奧沙利鉑150mgd1+替吉奧50mgd1-d14 化療。2018 年9 月21 日全腹部CT 示:1、“胃CA”術(shù)后改變；2、肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，請定期隨訪復(fù)查；部分血管瘤可能；3、胰頭旁異常強化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；胰頭內(nèi)鈣化灶；4、雙腎囊腫；隨訪。療效評價為PR。并于2018 年9 月27 日、10 月20 日分別行奧沙利鉑150mgd1+卡培他濱1.0bidd1-d14 化療，化療過程中有輕度消化道反應(yīng)。患者舌淡紫，苔白膩，脈弱。中醫(yī)上予以健脾益氣，活血化瘀，方用我科經(jīng)驗方“扶正消瘤飲”，方藥如下:（六君子湯化載）

炙黃芪30g 法半夏10g 生蒲黃10g 白芍15g

炒白術(shù)10g 茯苓15g 五靈脂10g 炙甘草6g

生薏苡仁50g 元胡10g 陳皮10g 山慈菇9g

白豆蔻6g X7 付，煎服，每日一劑，水煎400mL，分2 次。后繼每半月就診我科門診口服中藥調(diào)理身體；見癥加減，長期堅持，至今尚健在，多次胃鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)惡化。

按:查師以六君子湯化載，方中重用黃芪、味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補中益氣，升陽固表，為君藥，配伍白術(shù)、炙甘草益氣健脾，由脾喜燥惡濕，故又以半夏、陳皮、薏米、茯苓、白豆蔻健脾滲濕以祛痰濕之邪，且同時佐用山慈菇、生蒲黃、五靈脂、元胡、白芍活血化瘀解毒，因本方以扶正的藥物為主，配伍祛邪的藥物抗癌，故取名為“扶正消瘤飲”。

4 總結(jié)

中醫(yī)強調(diào)調(diào)理體質(zhì)，扶助正氣，使預(yù)防大于治療，避免了放化療帶來的只攻不守的后果，對于防止癌癥轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)及增強人體免疫力等方面療效顯著，胃癌患者最突出表現(xiàn)為慢性消耗，飲食不佳，體質(zhì)變差，消瘦明顯，因此在調(diào)理脾胃方面顯得格外重要，患者平時應(yīng)注意改善飲食結(jié)構(gòu)，少食多餐，避免食用辛辣刺激食物及腌制食品等，以攝入高蛋白及富含維生素的食物為主，提高機體抗病能力，以達到扶正消瘤的本意。查師治療胃癌常選擇藤梨根、半枝蓮、敗醬草、仙鶴草、黃芪、黨參、石斛、刺五加、牡蠣、半夏、天南星、瓜蔞皮、鴉膽子、白花蛇舌草、喜樹果等中藥，以達到清熱解毒、補宜脾胃、扶正固本的目的。胃癌患者無論是否手術(shù)及化療，均較多出現(xiàn)惡心嘔吐、大便難解及腹水生成情況，查師常在中藥口服同時，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢特色，予以臨床應(yīng)用“三味泄?jié)豳N”、“安中降逆貼”及“消水貼”等外敷，使中醫(yī)治療胃癌手段多元化，同時倡導(dǎo)中西并舉，辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)四診資料, 推類演繹, 審證求因，以病為輔，隨證加減，加以辨治[9]，靈活運用，拓展了中醫(yī)治療胃癌新思路，臨床上取得了良好的治療效果。