趙月惠，譙鳳英

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018級碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

清氣化痰丸出自明代醫(yī)家吳昆《醫(yī)方考》，由膽南星、黃芩、瓜蔞仁、制半夏、杏仁、枳實(shí)、陳皮、茯苓組成，具有清熱瀉火，理氣化痰功效，是為治療熱痰證而設(shè)［1］?？芍委熞蝻嬍巢还?jié)導(dǎo)致脾胃痰濕不運(yùn)，久而生熱，痰熱阻內(nèi)，清氣不得上達(dá)，從而引發(fā)的耳鼻咽喉疾病?，F(xiàn)介紹典型治案如下。

1 喉 痹

張某，女，40歲，2019年5月3日初診?？人猿掷m(xù)兩個月，伴咯少量泡沫樣痰夾黃膩痰，咳嗽劇烈時惡心嘔吐，平素易思慮過度。喉內(nèi)窺鏡檢查示咽黏膜慢性充血，舌根淋巴組織增生。舌淡紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為慢性咽炎。中醫(yī)診斷為喉痹。辨證為痰火郁結(jié)。治以化痰清熱，利咽散結(jié)。方用清氣化痰丸合逍遙散化裁。藥用膽南星12g，黃芩10g，瓜蔞30g，炒白術(shù)10g，炒苦杏仁10g，陳皮10g，麩炒枳殼10g，茯苓10g，炒紫蘇子10g，北柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，薄荷6g（后下），清半夏10g，紫蘇梗10g，廣藿香15g。5劑，每日1劑，水煎300mL，早晚2次分服。2019年5月7日二診，咽癢、咯痰癥狀基本消失，咳嗽癥狀緩解，口腔部檢查示咽黏膜慢性充血，舌淡紅苔薄黃微膩，脈滑。原方加佩蘭30g，炒白扁豆20g。繼服7劑。2019年5月14日三診，諸癥消失。口咽部檢查示咽黏膜淡紅。舌淡紅苔薄白，脈平緩。遂暫停服藥，囑調(diào)飲食、暢情志。

按：喉痹以咽痛或異物感不適，咽部紅腫等癥狀為主要表現(xiàn)。脾胃為陰陽升降之樞，陰陽升降，所經(jīng)之道，為咽喉也［2］。平素憂思過度，脾氣郁結(jié)，失其運(yùn)化之功，濕邪內(nèi)生，化熱成痰蘊(yùn)于中焦。“濕、濁、痰三邪證本一源”，火熱之邪夾痰濕彌漫至上焦，蒙蔽清竅［3］，上犯匯聚于咽喉則生喉病。津聚痰凝故見咯痰；痰熱于內(nèi)，肺氣不宣上逆則咳；痰熱困于中，攻于胃則胃不舒，攻于肝則易思慮；苔黃膩，脈弦滑均為痰濕化熱之痰熱象。清氣化痰丸方中膽南星清火化痰、除痰之阻塞，黃芩肅殺痰熱，瓜蔞仁肅清涼潤，半夏降氣除痰、降濁止嘔。枳殼、陳皮下氣消痰，茯苓利水行氣，杏仁降利肺氣，逍遙散調(diào)和肝脾、解郁而利咽，蘇梗行氣和中，紫蘇子降氣消痰，蟬蛻開喑利咽，廣藿香化濕。全方有清熱化痰，利咽散結(jié)之效。復(fù)診時原方加佩蘭、白扁豆加強(qiáng)其健脾利濕作用。

2 鼻 淵

田某，女，40歲，2019年6月20日初診。鼻塞，流黃膿濁涕，眉棱骨，上頜竇區(qū)壓痛持續(xù)20余天，頭痛，胃痛胃脹，反酸，納差，寐差。鼻內(nèi)窺鏡檢查示雙側(cè)鼻黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲、中鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂欠通暢。鼻竇CT示全組鼻竇炎。舌淡紅苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為鼻炎，鼻竇炎。中醫(yī)診斷為鼻淵。辨證為痰火郁結(jié)。治以化痰清熱，散結(jié)宣肺。方用清氣化痰丸合蒼耳子散化裁。藥用膽南星12g，黃芩片10g，瓜蔞20g，清半夏10g，炒苦杏仁10g，陳皮10g，麩炒枳殼10g，茯苓10g，炙甘草6g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），魚腥草10g，敗醬15g，藿香20g，炒蒼耳子10g，細(xì)辛3g，制遠(yuǎn)志20g，大腹皮10g。7劑，每日1劑，水煎300mL，早晚2次分服。2019年6月27日二診，胃痛胃脹，反酸等癥狀基本消失，食欲好轉(zhuǎn)。鼻堵，流濁涕，眉棱骨，上頜竇區(qū)壓痛，頭痛較前減輕。前鼻鏡檢查示同前。舌淡紅苔黃膩較前減輕，脈弦數(shù)。原方去細(xì)辛、大腹皮。繼服7劑。2019年7月4日三診，無頭痛。鼻堵，流濁涕，眉棱骨，上頜竇區(qū)壓痛較前減輕。前鼻鏡檢查示雙側(cè)鼻黏膜略充血、雙下甲稍大。舌淡紅苔薄黃，脈較前平緩。原方制遠(yuǎn)志減為20g。續(xù)服7劑。2019年7月11號四診，諸癥消失，納可，寐安，二便調(diào)。前鼻鏡檢查示雙鼻黏膜淡紅，雙下甲可見。舌淡紅苔薄白，脈弦。遂暫停服藥，囑避風(fēng)寒、清淡飲食。

按：鼻淵多由厚味釀熱，濕熱上蒸于肺所致。肺在竅為鼻，在液為涕，痰熱穢濁，腐化津液，則黃濁涕不止，積久而臭。濁涕蘊(yùn)鼻而清竅閉塞，故鼻塞，亦可引及眉棱骨、上頜竇及頭痛。痰火郁內(nèi)，停阻于中，和降失司，故胃不舒。痰火上犯清竅，擾亂神明則寐難。苔黃膩，脈弦數(shù)均為痰熱郁閉之痰熱之象。清氣化痰丸方中膽南星清肺中痰熱之火，瓜蔞仁、黃芩祛痰凈肺，苦杏仁化痰泄肺，麩炒枳殼、陳皮理中土之氣，茯苓滲濕，半夏燥濕，蒼耳子善通鼻竅、清宣頭目，辛夷利竅散痛，白芷止陽明頭痛，薄荷達(dá)于巔頂。蒼耳子通竅止痛，魚腥草，北敗醬清熱排膿，遠(yuǎn)志祛痰開竅、滋養(yǎng)心神，大腹毛消痞除脹，藿香辛溫下氣，細(xì)辛通經(jīng)脈、利鼻壅、止頭痛，炙甘草調(diào)和諸藥。全方清熱化痰，散結(jié)宣肺。復(fù)診時胃痛胃脹消失則去大腹毛、細(xì)辛以防辛散太過而傷陰。三診時頭痛癥狀消失、寐安，則酌減遠(yuǎn)志。

3 耳鳴耳聾

馬某，男，60歲，2019年6月11日初診。雙耳鳴，持續(xù)性嗡嗡聲2個月，伴雙耳堵悶感，聽力下降。平素喜飲酒。耳鏡檢查示雙外耳道暢，耳膜正常。電測聽檢查示雙耳平均聽力為35dB，為輕度感音神經(jīng)性聾。聲導(dǎo)抗示雙耳A型圖。舌淡紅苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷為耳鳴（雙），感音神經(jīng)性聾（雙）。中醫(yī)診斷為耳鳴耳聾。辨證為痰火郁結(jié)。治以化痰清熱，通竅聰耳。方用清氣化痰丸合四藤龍牡湯化裁。藥用膽南星12g，瓜蔞20g，茯苓10g，黃芩10g，麩炒枳殼10g，炒苦杏仁10g，龍骨15g（先煎），石菖蒲15g，絡(luò)石藤15g，雞血藤15g，陳皮10g，牡蠣15g（先煎），鉤藤15g，清半夏10g，路路通20g，夜交藤15g。7劑，每日1劑，水煎300mL，早晚2次分服。2019年6月18日二診，雙耳鳴、嗡嗡聲、間斷發(fā)作、耳堵悶感及聽力均較前好轉(zhuǎn)，耳鏡檢查正常，舌淡紅苔薄白微膩，脈弦。原方加牛膝10g，酸棗仁20g，地龍10g。繼服7劑。2019年6月25日三診，雙耳鳴、耳悶感均消失。耳鏡檢查示雙外耳道暢，耳膜正常。電測聽檢查示雙耳聽平均聽力為15dB，為正常聽力。舌淡紅苔薄白，脈緩。遂暫停服藥，勸告戒酒。

按：飲酒過度可傷脾致水濕停滯中焦，聚而化痰生熱，熱邪之性炎上，挾痰侵犯至耳。清竅受痰熱之蒙蔽，故雙耳堵悶感。清氣化痰丸方中膽南星、黃芩清降痰熱，瓜蔞仁、半夏化痰降濁，枳殼、陳皮、杏仁下氣消痰，茯苓滲濕化痰。清熱降火則火熱之邪難以上行，化濕除痰則痰濕之邪無以為生、中土之氣調(diào)暢則氣行血行、諸竅通利。肝經(jīng)循咽喉于督脈會于巔，膽經(jīng)又循耳后、耳中、耳前且環(huán)耳之四周，故耳竅之清賴于肝經(jīng)之通，故合用四藤龍牡湯。絡(luò)石藤循經(jīng)通絡(luò)，雞血藤活血活絡(luò)，鉤藤清透肝火，夜交藤滋補(bǔ)肝腎、通絡(luò)安神并防鉤藤散火之力太過，龍骨、牡蠣寧心靜耳，石菖蒲、路路通走竄通絡(luò)、宣通耳竅。全方化痰清熱，通竅聰耳，活血、通絡(luò)、潛鎮(zhèn)。復(fù)診時加牛膝助膽南星引火下行，地龍?jiān)鰪?qiáng)通絡(luò)之功，酸棗仁助夜交藤養(yǎng)心安神。