王素玲，時(shí)帥，張毓芮，張志剛★

（1.河北省承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

1 葡萄胎的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)

葡萄胎的分子基因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，妊娠產(chǎn)物當(dāng)中遺傳受精障礙是導(dǎo)致水泡狀胎塊發(fā)生的根本原因[1]。完全性葡萄胎CHM 染色體核型當(dāng)中不含母源染色體，為父源性DNA 含量正常的二倍體，稱為“空卵受精”[2]。其分為兩種類型，其一是由于單倍體的精子與空卵子受精，然后進(jìn)行單倍體基因的自我復(fù)制，即染色體核型（46，XX 或46，YY），最終形成的單精純合子占80%左右；其二是由于兩個(gè)獨(dú)立的精子（23X或23Y) 與空卵結(jié)合，這樣產(chǎn)生兩個(gè)染色體核型（46XX 和46XY），所形成雙精雜合子占15%左右?；谒轄钐K的分子遺傳學(xué)特點(diǎn)，病理學(xué)家在最開(kāi)始的臨床病理診斷中應(yīng)用形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化技術(shù)P57 及KI67 對(duì)葡萄胎進(jìn)行分型診斷[3]。而后隨著熒光原位雜交技術(shù)FISH 應(yīng)用于流產(chǎn)組織的分析中，病理診斷又將FISH 引用于葡萄胎的診斷。隨著基因水平的測(cè)序技術(shù)的飛速發(fā)展，以及一代測(cè)序技術(shù)在全國(guó)病理實(shí)驗(yàn)室的建立，應(yīng)用短串聯(lián)重復(fù)序列STR 對(duì)葡萄胎的診斷進(jìn)行了更為精確的分型[4]。完全性葡萄胎（單精純合子、雙精雜合子、及雙親源性類型在完全性葡萄胎當(dāng)中所占的比例不同的文獻(xiàn)之間有所差異）[5]。部分性葡萄胎（PHM）一方面是由一個(gè)正常卵子23X 與兩個(gè)精子受精（23X 或23Y）或有絲分裂失敗的一個(gè)精子（46XY）結(jié)合而形成（69XXY、69XXX、69XYY），這種單卵雙精子雜合子約占90%；另一方面是由一種單倍體的卵子與復(fù)制單倍體的精子結(jié)合所形成單卵單精純合子，所占比例約10%，種情形稱為雙雄性的三倍體，其中三分之二單倍體來(lái)源于父方[6]。

有研究證實(shí)明確一個(gè)三倍體妊娠中父源性染色體的倍數(shù)對(duì)診斷部分性葡萄胎十分重要。二組母方染色體和單倍父方染色體三倍體的通常不表現(xiàn)胎塊性妊娠。母方卵子第一次減數(shù)分裂失敗而形成的雙倍體46，XX 的卵子如果和一個(gè)單倍體的精子結(jié)合，將形成三倍體的胚胎[7]。人類遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性葡萄胎可能是由二倍體的完全性葡萄胎的后遺癥，并且多數(shù)絨毛膜癌是雙倍體，整倍性絨毛膜癌的預(yù)后可能較差，一些研究證實(shí)，存在來(lái)源于雙雄性（父方來(lái)源）完全性葡萄胎的絨毛膜癌[8]。

2 葡萄胎“父母基因利益沖突”

從細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)角度來(lái)看，對(duì)于葡萄胎而言無(wú)論是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎從父母基因所占的比例來(lái)說(shuō)，大部分完全性葡萄胎中父親的基因所占的比例是1，罕見(jiàn)的家族復(fù)發(fā)性葡萄胎當(dāng)中父源性基因所占的比例為1/2[9]。部分性葡萄胎當(dāng)中父親的基因所占的比例是2/3，而水腫性流產(chǎn)當(dāng)中父親所占的基因是1/2，所以無(wú)論是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎，父源性的基因過(guò)剩成為了葡萄胎發(fā)生的根本特征。父源性的染色體組在胚胎發(fā)育過(guò)程中試圖使其子代占據(jù)更多的生存資源以及擁有絕對(duì)生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，其父源性的霸權(quán)主義試圖操縱母體。相反的情況下，母方染色體組則努力使其子代中在妊娠產(chǎn)物當(dāng)中達(dá)到資源的平均分配，即不損傷自己的生長(zhǎng)又能讓子代得以生存繁衍，并且阻止子代中的父源性基因?qū)δ阁w的絕對(duì)操控和傷害[10]。正如兩個(gè)小孩玩蹺蹺板，如果一方掉下去，雙方都會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)，這是父母雙方的力量平衡，此觀點(diǎn)闡明了來(lái)自父方染色體組和母方的染色體組誰(shuí)的力量更強(qiáng)大誰(shuí)的基因能獲得獲得表達(dá)[11]。在胎盤(pán)的發(fā)育過(guò)程當(dāng)中，父源性染色體組促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和侵襲，而母源性染色體組相對(duì)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)化，父方母方的基因協(xié)調(diào)一致，既不阻礙胚胎的正常發(fā)育又確保了母體的生命安全[12]。

3 免疫組化方法檢測(cè)P57

P57 基因在母源性基因中表達(dá)，是細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制因（Cyclin -Dependent Kinases Inhibitors,CDKI）的一員，在細(xì)胞周期調(diào)控、促進(jìn)凋亡、誘導(dǎo)分化，胚胎發(fā)育過(guò)程中起重要的作用[13]。臨床病理通過(guò)P57 免疫組化染色可以幫助鑒別完全性葡萄胎，在完全性葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞中缺乏或低表達(dá)，而在部分性葡萄胎和非葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞中則呈彌漫著色[14]。

4 流式細(xì)胞學(xué)對(duì)葡萄胎進(jìn)行倍體分析

由于完全性和部分性葡萄胎有不同的分子遺傳學(xué)特征，流式細(xì)胞術(shù)和數(shù)字圖像處理常用于倍體分析，倍體分析本身不能用于診斷葡萄胎，也不能用于鑒別二倍體性水腫性流產(chǎn)和二倍體性完全性葡萄胎[15]。應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行倍體分析的局限性在于需要對(duì)比分析妊娠產(chǎn)物和母體細(xì)胞成分，如果母體細(xì)胞占據(jù)比例較大就會(huì)減少三倍體細(xì)胞在直方圖中的分布，對(duì)辨別三倍體造成干擾，可能造成假陰性結(jié)果，導(dǎo)致PHM 的誤診[16]。

5 FISH 技術(shù)分析染色體

臨床病理當(dāng)中應(yīng)用石蠟包埋的組織進(jìn)行切片后，再做FISH 來(lái)確認(rèn)水泡狀胎塊當(dāng)中染色體的倍體數(shù)，可以結(jié)合免疫組化用來(lái)區(qū)分三倍體的部分性水泡狀胎塊PHM 和二倍體的完全性水泡狀胎塊CHM。因該方法無(wú)法具體確認(rèn)父源染色體的數(shù)目，因此無(wú)法區(qū)分二倍體的CHM 和水腫性流產(chǎn)，也無(wú)法區(qū)分一個(gè)單卵雙精PHM 和雙卵單精的非葡萄胎妊娠，需要結(jié)合免疫組化進(jìn)一步診斷。

6 基因多態(tài)性分析STR 和SNP

多態(tài)性短串聯(lián)重復(fù)序列DNA 分析在親子鑒定中作為金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于法醫(yī)界，其通過(guò)提取父親母親以及孩子的DNA，應(yīng)用一代測(cè)序技術(shù)分析圖譜，能夠精確地通過(guò)對(duì)比孩子的基因位點(diǎn)與父母的基因位點(diǎn)的吻合程度來(lái)確定孩子的親生父母。該技術(shù)已作為對(duì)水泡狀胎塊分型的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室，但是由于絨毛的取材必須嚴(yán)格操作，其不易剔除母親的基因干擾，對(duì)取材的要求較高，在臨床實(shí)施起來(lái)較困難。隨著研究的不斷深入發(fā)展，研究人員已探索多種診斷葡萄胎的基因多態(tài)性分析方法，其中包括DNA 限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析（RFLP）、單核苷酸多態(tài)性（SNP）和STR 多態(tài)性分析，但是能夠應(yīng)用于臨床病理工作當(dāng)中的方法仍然在探索當(dāng)中。