李淳一，黃新恩，王平

南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，南京 210009

結直腸癌（CRC）是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，5年生存率約為64%，但轉移性結直腸癌（mCRC）5年生存率降至12%。由于臨床癥狀隱匿，CRC被發(fā)現時約有15%伴隨肝轉移。手術和放化療是CRC患者重要的傳統(tǒng)治療方式，但均有局限性。隨著分子生物學和基因分型的飛速發(fā)展和深入研究，腫瘤靶向治療已經從分子水平逐漸走向基因水平，并取得令人欣喜的療效。新型靶向藥物通過作用于特定基因位點，阻斷腫瘤細胞的信號傳導通路，抑制了腫瘤細胞的增殖、侵襲和轉移，具有安全、有效、方便的優(yōu)勢。目前，已經發(fā)現的結腸癌的分子靶點包括表皮生長因子受體（EGFR）、血管內皮生長因子（VEGF）、人類表皮生長因子受體2（HER2）、v-raf鼠類肉瘤病毒癌基因同源體B1（BRAF）、鼠類肉瘤病毒癌基因（K-Ras）、程序性死亡受體1（PD-1）、細胞毒性T細胞相關抗原4（CTLA-4）、受體酪氨酸激酶（RPTKs）等，靶向治療包括抗體藥物、小分子靶向藥物、融合蛋白、免疫治療?，F對CRC的相關分子靶點及靶向治療研究最新進展綜述如下。

1 EGFR及其相關途徑的靶向治療

EGFR是一種廣泛分布于哺乳動物細胞表面的跨膜糖蛋白，為原癌基因c-erbB1的表達產物。EGFR具有配體誘導的酪氨酸激酶（TK）活性，可激活下游細胞內信號通路，包括MAPK（RAS/RAF/MEK/ERK）、PI3K/AKT和JAK/STAT3通路，以調節(jié)細胞的生長、存活和遷移，在腫瘤細胞的增殖、分化中發(fā)揮重要作用。靶向EGFR及其通路下游位點如MEK、RAF成為CRC治療的新策略。目前，CRC的EGFR及其相關途徑的靶向治療可分為單克隆抗體和小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs），單克隆抗體如抗EGFR單克隆抗體西妥昔單抗和帕尼單抗，抗HER2單克隆抗體帕妥珠單抗和曲妥珠單抗，胰島素樣生長因子1受體（IGF1R）抑制劑達洛珠單抗等；TKIs如BRAF抑制劑維莫非尼、達拉非尼、恩考芬尼，MEK抑制劑曲美替尼、考比替尼、比米替尼、Selumetinib，HER2抑制劑拉帕替尼（雙重靶向EGFR和HER2）等。

1.1 針對EGFR的靶向治療

1.1.1 西妥昔單抗 西妥昔單抗作為一種人/鼠嵌合型IgG1單克隆抗體，能夠與腫瘤細胞表面的EGFR結合，競爭性阻斷EGFR信號通路，抑制腫瘤細胞的增殖。大量研究表明，西妥昔單抗聯(lián)合化療能夠顯著延長晚期CRC患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），提高其客觀緩解率（ORR），已被美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）和歐洲腫瘤內科學會（EMSO）等推薦為mCRC患者的一線治療方案。由于RAS是磷酸化EGFR的下游通道，在RAS基因發(fā)生突變的同時西妥昔單抗也對EGFR失去調控作用。因此，進行西妥昔單抗治療前需要進行RAS基因檢測，只有RAS基因野生型的CRC患者才能從西妥昔單抗治療中獲益。還有研究得出，相比于右半CRC，西妥昔單抗對左半CRC患者療效更好。2019年NCCN指南指出，西妥昔單抗或帕尼單抗聯(lián)合FOLFIRI方案可用于KRAS/NRAS/BRAF基因野生型的左半CRC患者。

1.1.2 帕尼單抗 帕尼單抗屬于第一個全人源化的IgG2 EGFR高親和性單克隆抗體，其作用機制與西妥昔單抗類似，能夠調節(jié)腫瘤細胞的增殖、分化、遷移及凋亡。2020年NCCN指南推薦，帕尼單抗或西妥昔單抗用于治療BRAF V600E突變的CRC患者［1］。德國的一項VOLFI研究顯示，相比單純FOLFOXIRI方案，FOLFOXIRI聯(lián)合帕尼單抗治療RAS野生型mCRC患者的ORR顯著提高（87.3%vs60.6%），OS由29.8個月提高到35.7個月［2］。

1.2 針對EGFR相關途徑的靶向治療

1.2.1 APK信號通路中的蛋白 BRAF、RAS、MEK均為MAPK信號通路中的蛋白，EGFR激活后的下游通路，同樣可以作為CRC靶向治療靶點的生物標志物。BRAF在結腸癌中的突變率為4.7%～14.8%，K-Ras突變率為30%～50%，且容易引起EGFR抑制劑耐藥。研究發(fā)現，單獨使用選擇性MEK抑制劑或BRAF抑制劑并沒有改善mCRC患者的療效，而BRAF抑制劑和上游途徑抑制劑的組合在腫瘤生長控制方面優(yōu)于單獨的BRAF抑制劑。維莫非尼是一種高選擇性BRAFV600抑制劑，可用來治療轉移性黑色素瘤。單藥維莫非尼治療BRAF突變的mCRC患者，初步Ⅱ期臨床試驗的結果并未顯示出臨床意義。但是，將維莫非尼與伊立替康（IRI）和西妥昔單抗聯(lián)合應用于BRAF突變型CRC患者的研究觀察到了有希望的生存結果和應答率［3］。在一項聯(lián)合使用BRAF抑制劑恩考芬尼和西妥昔單抗的Ⅱ期臨床試驗中，與歷史數據相比，PFS和OS均有所改善。比米替尼聯(lián)合FOLFOX方案的Ⅰ期臨床試驗中5例（31.3%）mCRC患者PFS可達到5個月，62.5%可達到2個月。在BRAF V600E突變mCRC患者中，BRAF抑制劑達拉非尼+MEK抑制劑曲美替尼+帕尼單抗組成的三聯(lián)療法的應答率為21%，高于達拉非尼+帕尼單抗（10%）或曲美替尼+帕尼單抗（0%）［4］。正在進行的BEACON研究報告了類似的結果，BRAF慢性mCRC患者接受恩考芬尼、MEK抑制劑比米替尼和西妥昔單抗三聯(lián)療法耐受性良好，并超過了BRAF抑制劑先前的療效結果（OS：9.0個月vs5.4個月，HR=0.52，相對風險：26%vs2%）［5］。鑒于以上研究，NCCN推薦BRAF V600E突變mCRC的二線或三線方案包括EGFR抑制劑聯(lián)合維莫非尼+IRI或達拉非尼+曲美替尼或恩考芬尼+比米替尼。

1.2.2 替代途徑的蛋白 替代途徑的代償性激活，如IGF1R、JAK/STAT、肝細胞生長因子受體（CMET）、VEGF和HER2，是獲得性EGFR耐藥的原因。與EGFR相似，IGF1R由IGF1或2結合，可能激活RAS/RAF和PI3K/AKT信號。在接受西妥昔單抗治療的CRC患者中，與IGF1R未激活的患者相比，IGF1R激活增加應答率明顯降低（22%vs65%）。因此，引入IGF1R抑制劑和EGFR阻滯劑可能是一個實用的解決方案。一項將IGF1R抑制劑達洛珠單抗與西妥昔單抗聯(lián)合進行的Ⅲ期臨床試驗顯示，IGF1R陽性CRC患者的PFS和OS改善情況良好［6］。在結腸癌患者中，1%～6%的患者HER2高表達。HER2的作用與EGFR相似，它們共享許多下游途徑，如RAS/RAF/MEK和PI3K/AKT信號通路。以往研究結腸癌患者使用單一的HER2靶向藥物，無論有無化療，均因患者反應率低或患者生存獲益不顯著而被提前終止。相比之下，雙靶向HER2治療在臨床前研究中被認為是有希望的。在Ⅱ期MyPathway臨床試驗中，使用傳統(tǒng)HER2抑制劑曲妥珠單抗和HER2二聚化抑制劑帕妥珠單抗的雙重治療幫助HER2擴增的mCRC患者獲得了32%的總反應率、2.9個月的PFS和11.5個月的OS，RAS野生型CRC患者療效更好（PFS：5.3個月，OS：14個月）［7］。在HERACLESⅡ期臨床試驗中，研究了曲妥珠單抗和拉帕替尼對mCRC的另一種雙重抗HER2藥物組合，總有效率為30%，PFS為21周，OS為46周［8］。此外，這種組合能夠克服對帕妥珠單抗和曲妥珠單抗雙重治療的耐藥性［9］?？傊?，抗HER2治療可能為抗EGFR耐藥的CRC患者提供了新的選擇。2019 V2版NCCN指南指出，標準治療失敗的HER2擴增陽性mCRC患者，可采用抗HER2治療（曲妥珠單抗+拉帕替尼或帕妥珠單抗）。

2 VEGF抑制劑

新生血管為癌癥細胞提供了必需的氧氣和營養(yǎng)物質，是腫瘤惡性生長的必要條件。VEGF目前成為抗腫瘤治療的另一個重要靶點，VEGF抑制劑可通過阻斷為腫瘤細胞提供營養(yǎng)物質和氧氣供應的新生血管達到抗癌目的。應用于CRC治療的VEGF抑制劑主要包括：①VEGF中和性抗體，如重組人源性VEGF單抗貝伐珠單抗；②阻斷VEGF及其受體VEGFR，如雷莫蘆單抗；③VEGFR-TKIs，可靶向腫瘤血管生成并主要作用于VEGF或其受體。其可分為兩類：一類為選擇性VEGFR-TKIs，如阿柏西普、阿西替尼、阿帕替尼、呋喹替尼等；另一類為非特異性VEGFR-TKIs，可抑制多個酪氨酸激酶靶點，如瑞戈非尼、法米替、安羅替尼等。另有許多新的VEGF抑制劑如西地尼布、尼達尼布、索拉非尼、Vanuci‐zumab等目前正在進行結腸癌安全性及療效評估的臨床試驗。

2.1 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗通過特異性結合VEGFR，阻斷腫瘤血管的細胞信號轉導，來抑制腫瘤血管的生長；2004年被FDA批準上市，目前已成為應用最廣泛的抗血管生成藥物之一。2020年NCCN指南提出，貝伐珠單抗聯(lián)合化療是目前BRAF突變型mCRC的一線治療模式，對于身體情況良好者而言，貝伐珠單抗聯(lián)合三藥FOLFOXIRI是標準的治療方案。雖然，目前西妥昔單抗和貝伐珠單抗在CRC靶向治療上均得到廣泛應用，但NCCN強烈建議CRC患者不要同時使用EGFR和VEGFR兩種靶向藥物。

2.2 雷莫蘆單抗 雷莫蘆單抗作為一種重組IgG1型單克隆抗體，其作用靶點為VEGFR2，可阻斷VEGF與受體的結合，從而抑制腫瘤細胞的增長。在一項CRC多中心隨機Ⅲ期臨床試驗中，雷莫蘆單抗表現出與貝伐珠單抗相同的ORR，差異無統(tǒng)計學意義。2015年，雷莫蘆單抗被FDA批準用于CRC的二線治療。2017年NCCN指南指出，FOLFIRI+雷莫蘆單抗對未使用過FOLFIRI的CRC患者有效。

2.3 阿柏西普 阿柏西普是由VEGFR-1、VEGFR-2與IgG1融合而成的一種重組人融合蛋白，與VEG‐FRA、VEGFRB具有高度親和力，抑制內源性配體與之結合，從而減少腫瘤新生血管的生成以及降低血管通透性，造成腫瘤細胞的凋亡。此外，研究發(fā)現阿柏西普還具有調節(jié)腫瘤免疫功能。目前，國內外多項臨床試驗證實了阿柏西普在晚期CRC患者中的療效和安全性［10-11］。阿柏西普也被FDA批準與FOLFIRI聯(lián)合治療，用于在使用含奧沙利鉑治療的方案期間或之后疾病進展的mCRC患者。童秀萍等［12］對阿柏西普治療mCRC的療效與安全性進行了Meta分析，發(fā)現阿柏西普聯(lián)合FOLFOX4/FOLFIRI方案治療mCRC較FOLFOX4/FOLFIRI治療mCRC的效果好且安全性較高。

2.4 阿西替尼 阿西替尼一種VEGFR抑制劑，能夠誘導內皮細胞凋亡，對乳腺癌、CRC等多種癌組織的新生血管具有抑制作用，可延長晚期腎細胞癌癥患者的OS。WANG等［13］研究發(fā)現，阿西替尼和ABT263的聯(lián)合應用對K-Ras突變的CRC細胞具有協(xié)同作用，可通過增強細胞凋亡來抑制癌細胞的體外和體內生長。目前，阿西替尼治療mCRC的Ⅱ期臨床實驗NCT 01490866和NCT 00615056正在進行中。

2.5 阿帕替尼 阿帕替尼是一種高選擇性的小分子TKIs，可通過抑制VEGFR2阻斷多條信號通路，靶向抑制腫瘤血管生成，從而發(fā)揮抗腫瘤作用，在多種實體瘤中表現出抗癌活性。2014年該藥在我國批準上市，用于晚期胃癌、胃—食管結合部腺癌的三線及以上治療。阿帕替尼的Ⅱ期臨床試驗中，經過標準療法后疾病進展的晚期難治性CRC患者的中位OS達7.9個月，PFS達3.9個月［14］。研究發(fā)現，接受阿帕替尼治療的36例晚期CRC患者的PFS為3.82個月，ORR為13.9%，疾病控制率（DCR）83.3%，其中69.4%的患者疾病穩(wěn)定、13.9%達到部分緩解，16.7%達到疾病進展［15］，提示阿帕替尼可能為晚期CRC患者帶來令人鼓舞的療效。

2.6 呋喹替尼 呋喹替尼是我國自主研發(fā)的首個抗癌新藥，為一種強效、高選擇性的VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3靶向抑制劑，通過抑制腫瘤血管生成發(fā)揮抗腫瘤作用。呋喹替尼三線治療晚期CRC的Ⅲ期臨床試驗療效顯著，2018年在我國正式批準上市，用于化療失敗的晚期CRC的治療。FRESCO一項呋喹替尼聯(lián)合最佳支持治療（BSC）用于至少經過1次標準治療（氟尿嘧啶、奧沙利鉑及IRI）失敗的mCRC患者，其OS為9.30個月，PFS為3.71個月，ORR為4.7%，DCR為62.2%，均顯著高于安慰劑+BSC對照組（OS 6.57個月，PFS 1.84個月，ORR為0.0%，DCR為12.3%）［16-17］。

2.7 瑞戈非尼 瑞戈非尼是一種抗血管生成的多靶點小分子TKIs，除能夠阻斷VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3外，還同時對多種激酶具有抑制作用，如PDGFR、成纖維細胞生長因子受體（FGFR）、TEK、RAF、RET、p38 MAKP等，從而抑制腫瘤新生血管的生成和信號的傳導。2012年該藥在美國批準上市，被NCCN推薦為CRC的三線治療藥物，用于既往接受過奧沙利鉑、氟尿嘧啶、IRI化療，接受過或不適合抗VEGF治療和抗EGFR治療的mCRC患者。在一線或二線化療失敗的CRC肝轉移患者中，應用該藥行肝動脈局部灌注化療作為一種“補救治療”與瑞戈非尼聯(lián)合治療后可明顯延長患者的OS。REGONIVO研究采用瑞戈非尼聯(lián)合PD-1單抗Nivolumab治療MSS型mCRC患者，結果33%的患者得到了客觀緩解。

2.8 法米替尼 法米替尼同樣是一種多靶點TKIs，對C-Kit受體、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR及RET同時具有抑制作用，為我國自主研發(fā)。法米替尼治療結腸癌的一項Ⅱ期試驗顯示，接受法米替尼治療的患者具有更好的PFS（2.8個月vs1.5個月，HR=0.58，P=0.003 4）和DCR（57.58%vs30.91%，P=0.002 3）。

2.9 安羅替尼 安羅替尼是我國自主研發(fā)的另一個高效的TKIs，對VEGFR、FGFR、PDGFR、C-Kit等多種受體均具有靶向抑制作用。其通過阻斷腫瘤血管的生成，對多種實體瘤具有很好的抗腫瘤活性，如非小細胞肺癌（NSCLC）、肝癌、甲狀腺髓樣癌等，已被我國批準用于局部晚期NSCLC。研究發(fā)現，安羅替尼還可通過抑制AKT/ERK信號抑制大腸癌細胞的 增 殖 和 血 管 的 生 成［18］。WANG等［19］研 究 顯示，miR-940能夠增強安羅替尼對CRC的抗癌療效，可能是通過靶向作用于CRC相關轉移基因1（MACC1）的mRNA來發(fā)揮抗癌作用，提示安羅替尼能夠有效治療CRC。一項安羅替尼治療mCRC的Ⅱ期臨床試驗顯示，患者ORR達6.45%，DCR達87.1%，中位OS達9.33個月，中位PFS為5.62個月。

3 免疫檢查點阻斷劑

程序性死亡配體1（PD-L1）/PD-1是重要的免疫調節(jié)分子，PD-1和PD-L1分別在T細胞和腫瘤細胞表面表達。PD-L1/PD-1屬于免疫抑制性因子，當阻斷PD-L1與PD-1結合后，可恢復免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷活性，是一種有效的免疫靶向治療方案。選擇性人源化單克隆IgG4抗PD-1抗體派姆單抗，能夠結合配體PD-L1、PD-L2，特異性的阻斷了PD-L1免疫抑制通路，能夠較強的抑制腫瘤活性。派姆單抗被FDA批準用于腎細胞癌、黑色素瘤和NSCLC的治療，2017年FDA批準其用于mCRC的治療，開啟了CRC免疫治療的新篇章。KENYEN-016研究發(fā)現，錯配修復功能缺陷（dMMR）CRC患者可能對派姆單抗治療有反應（ORR為52%，2年PFS為59%、OS為72%），而錯配修復功能良好（pMMR）患者對派姆單抗無反應（反應率為0，20周PFS為11%）［20］。另一項Ⅰ期試驗也發(fā)現，派姆單抗僅在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的CRC患者中具有抗腫瘤活性。KENYEN-164研究調查顯示，派姆單抗在存在MSIH的mCRC患者中的ORR為33%，PFS和OS分別為2.3、31.4個月［21］。2017年，另一種IgG4的PD-1抗體那武單抗獲得FDA批準用于dMMR或MSIH mCRC。在CheckMate-142試驗中，74例CRC患者中有51例在12周內實現了疾病控制，ORR為31.1%，1年PFS和OS分別為50.4%、73.4%。目前，派姆單抗和那武單抗已被NCCN指南推薦用于經標準治療失敗的MSI-H或dMMR的mCRC的二線或三線治療。

CTLA-4作為一種跨膜蛋白質，其配體為CD86（B7-2）或CD80（B7-1）。其能通過與B7分子結合來降低T細胞活性、抑制T細胞活化通道，從而發(fā)揮腫瘤免疫抑制作用。依匹單抗是第一個被FDA批準的CTLA-4抑制劑。研究發(fā)現，那武單抗和依匹單抗的聯(lián)合治療使得先前接受過化療的dMMR或MSI-H CRC患者在1年時達到71%的PFS和85%的OS，其中80%的患者在12周內保持疾病控制。又有一研究對45例CRC患者進行聯(lián)合治療，結果患者1年PFS和OS分別為77%和83%，ORR為60%，DCR達84%［22］。這一證據被FDA采納，將那武單抗和依匹單抗的雙重方案作為化療難治性mCRC患者的治療方法。

4 其他靶點及靶向治療

原肌球蛋白受體激酶（TRK）為一種RPTKs，其編碼基因NTKR融合可導致TKR蛋白的過度表達，從而引發(fā)惡性腫瘤。Entrectinib是選擇性TRK、ROS1、ALK抑制劑，在多種實體瘤中表現出良好的療效。在Entrectinib的Ⅱ期臨床試驗中，有NTRK、ROS1或ALK融合基因且沒接受過TKIs治療的mCRC患者，接受Entrectinib治療的ORR為100%［23］?？诉蛱婺嵋雅鷾逝R床使用的第一代ALK抑制劑，為第一個ALK的小分子競爭性抑制劑，對C-MET、ROS1及RON激酶同樣具有抑制作用。在臨床前研究中克唑替尼與絲裂霉素C的聯(lián)合似乎對CRC具有協(xié)同作用［24］。

核輸出蛋白1（XPO1）介導著幾百種哺乳動物蛋白的核輸出，在原癌基因激活和促進細胞增殖上也發(fā)揮著作用。Selinexor（KPT-330）作為一種XPO1抑制劑，在治療KRAS突變mCRC的Ⅰ期臨床試驗中，使得44%的患者達到SD。

Savolitinib是一種選擇性MET抑制劑，在實驗條件下顯示出顯著的抗腫瘤潛力，其在mCRC的Ⅰ期試驗正在研究中。小分子MET抑制劑Cabozan‐tinib治療K-Ras野生型mCRC也正處于Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗階段。Imalumab做為一種抗氧化巨噬細胞遷移抑制因子（MIF）單克隆抗體，Ⅰ期臨床試驗已證明其在CRC治療中的有效性。Infigratinib是一種FGFR抑制劑，能夠抑制新生血管的生成。mCRC接受Infigratinib和FOLFOX聯(lián)和治療已進入Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗。

血管生成素（Ang）/TIE信號通路通過介導下游的RAS/RAF和PI3K/AKT通路促進血管形成和穩(wěn)定，這些通路可能受到Ang-2的負調節(jié)，包括CRC在內的多種癌癥中發(fā)現了Ang-2水平的異常升高。臨床前研究發(fā)現，靶向VEGF和Ang-2有助于控制對VEGF靶向治療耐藥腫瘤細胞的增殖和侵襲。VEGF-A和Ang-2共靶向抑制劑Vanucizumab對結腸癌的治療已通過Ⅰ期研究，且安全性可接受［25］。

此外，研究發(fā)現環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑在抑制Wnt方面有助于CRC的預防。阿司匹林一種COX-1和COX-2抑制劑，在COX-2過表達，存在PI3KCA基因突變的野生型BRAF等位基因的CRC患者可臨床獲益。另外，抗TGF-β和抗Wnt療法在治療CRC方面也有所進展。

綜上所述，靶向治療已成為CRC患者的有效治療方式。但是，獲得性耐藥問題仍然是臨床需要面對的一個難題，仍需要我們對耐藥機制進行深入的研究。篩選優(yōu)勢群體、制定合理的個體化治療方案能夠改善CRC患者的預后，帶來更多的生存獲益。