劉莉

摘要：顱腦外傷后并發(fā)低鈉血癥在臨床上重視不足，明確診斷為腦耗鹽綜合征或抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征比較少見(jiàn)，容易導(dǎo)致案件糾紛的處理過(guò)程中對(duì)此病征產(chǎn)生質(zhì)疑。本文報(bào)道顱腦外傷與低鈉血癥因果關(guān)系鑒定案例，有助于同類鑒定的探索。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)鑒定;蛛網(wǎng)膜下腔出血;低鈉血癥;腦耗鹽綜合征;抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

Abstract：Hyponatremia after craniocerebral trauma is not paid enough attention in clinic. It is rare to be clearly diagnosed as brain salt consumption syndrome or antidiuretic hormone secretion disorder syndrome， which is easy to question this syndrome in the process of handling cases and disputes. This paper reports the identification of the causal relationship between craniocerebral trauma and hyponatremia， which is helpful to the exploration of similar identification.

Key Words：forensic identification;Subarachnoid hemorrhage;hyponatremia;cerebral salt wasting syndrome;syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）16-01

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

楊某，女，57歲，2019年11月4日在通過(guò)人行橫道時(shí)被垃圾處理車(chē)撞倒，枕部著地，傷后入播州區(qū)人民醫(yī)院住院治療，住院期間出現(xiàn)反復(fù)低鈉，持續(xù)補(bǔ)鈉治療仍不能將血鈉穩(wěn)定在正常水平，轉(zhuǎn)入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院繼續(xù)治療，診斷為SIADH綜合征，予以限水治療后血鈉仍降低，予以口服食鹽膠囊治療。2020年1月13日至5月24日因低鈉血癥住院治療。

因楊某低鈉血癥需長(zhǎng)期藥物治療，產(chǎn)生的就醫(yī)和用藥費(fèi)用數(shù)額較大，被告方對(duì)其低鈉血癥和腦耗鹽綜合征、SIADH綜合征與交通事故外傷之間是否具有因果關(guān)系提出質(zhì)疑，要求進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2019年11月4日楊某因“車(chē)禍致頭昏、頭痛1小時(shí)”入院，入院初步診斷：①創(chuàng)傷性顱腦損傷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)額部急性硬膜下血腫、枕骨骨折、枕部頭皮挫傷;②左肘部皮膚挫擦傷;③肝左葉囊腫。于11月10日補(bǔ)充診斷：①腦耗鹽綜合征;②低鈉血癥。住院期間靜脈血鈉離子水平平均為128.85mmol/L（136～146mmol/L），予以糾正電解質(zhì)紊亂治療，但12月23日出院時(shí)全身乏力較前明顯，轉(zhuǎn)入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。入院時(shí)電解質(zhì)鈉離子119.94mmol/L（137～147mmol/L），嚴(yán)重低鈉，予以補(bǔ)鈉治療，并完善頭顱MRI排除丘腦病變后，完善甲狀腺功能、垂體功能、皮質(zhì)醇、腎功檢查、尿電解質(zhì)、尿及血滲透壓檢查，會(huì)診后考慮SIADH綜合征，予以限水治療后血鈉仍降低，復(fù)查垂體MRI未見(jiàn)明顯異常。住院期間尿、血滲透壓、尿比重檢查均正常范圍，靜脈血鈉離子平均水平132.19mmol/L（137～147mmol/L），尿鈉排泄量顯著升高，皮質(zhì)醇等檢查正常范圍。

1.3 閱片所見(jiàn)

2019年11月4日頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)額部硬膜下血腫、左側(cè)枕骨骨折，上腹部CT示：肝左葉囊腫、邊界清晰，膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)異常，未見(jiàn)明顯外傷影像;11月18日頭顱CT示：右側(cè)額部硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血已吸收，頂枕部頭皮血腫已吸收;12月9日頭顱MRI示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，顱內(nèi)腦出血已吸收。2020年1月7日頭顱MRI示：垂體形態(tài)正常，信號(hào)均勻，未見(jiàn)異常征象。

2 討論

低鈉血癥是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的、重要的并發(fā)癥之一，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情惡化的常見(jiàn)原因[1-4]。低鈉血癥可引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂甚至腦梗死。10%～33%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可并發(fā)低鈉血癥，低鈉血癥的嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度相關(guān)。常見(jiàn)原因主要有兩種，即抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）和腦耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）。蛛網(wǎng)膜下腔出血后各種傷害性刺激主要包括血腫刺激、機(jī)械壓迫以及繼發(fā)血管痙攣致下丘腦缺血。SIADH是傷害性刺激作用于下丘腦，使抗利尿激素分泌過(guò)多所致，CSWS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腎臟交感神經(jīng)活動(dòng)受抑制及某些利鈉因子過(guò)多分泌所致。目前認(rèn)為SIADH和CSWS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并低鈉血癥的兩種主要并且容易混淆的發(fā)病機(jī)理，兩者的治療方法迥異。

對(duì)于本案例，兩種病因雖然診療方法有區(qū)別，且僅根據(jù)病歷資料，缺乏臨床診斷的一些檢查資料，不能明確病因具體是SIADH還是CSWS，但是蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的低鈉血癥后果是一致的;本案例所提供的病歷資料中未見(jiàn)楊某具有心、腎、腎上腺、甲狀腺、結(jié)核、腫瘤、肝硬化等疾患表現(xiàn)，也無(wú)傷前低鈉血癥病史，可排除自身疾病原因;蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)額部硬膜下血腫、左側(cè)枕骨骨折等損傷明確，傷后6天出現(xiàn)低鈉血癥，與外傷在時(shí)間線上具有連續(xù)性;雖然MRI檢查未見(jiàn)垂體、丘腦明顯異常，但MRI是解剖性影像診斷，很多病變單憑MRI檢查仍難以確診;正常垂體[5]的大小通常前后徑10mm，橫徑10～15mm，高5mm，顱腦MRI掃描層厚一般為5mm[6]，分辨率有限;而且垂體雖然體積小，結(jié)構(gòu)和功能卻很復(fù)雜，在神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌腺的相互作用中十分重要，所以對(duì)于垂體的病變不能單純因?yàn)镃T或MRI未見(jiàn)異常就否定病變的存在。

綜上分析，本次鑒定認(rèn)為楊某所患的低鈉血癥（腦耗鹽綜合征或SIADH綜合征）與本案交通事故存在因果關(guān)系。

3 鑒定體會(huì)

蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱腦外傷在法醫(yī)臨床鑒定中是常見(jiàn)損傷，很多傷者的病歷記錄中也都存在電解質(zhì)紊亂的診斷，但少見(jiàn)診斷為SIADH或CSWS，所以會(huì)在案件糾紛的處理過(guò)程中對(duì)此病征產(chǎn)生質(zhì)疑。在進(jìn)行此類法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)盡量全面的獲取病歷資料，結(jié)合具體的原發(fā)損傷部位，對(duì)損傷及損傷所致的并發(fā)癥和后遺癥有比較全面的掌握，最好請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的臨床專家進(jìn)行會(huì)診，具體情況、具體分析，得出科學(xué)公正的鑒定結(jié)論。

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