路愛(ài)軍，謝 壘，胡懷強(qiáng)

熱射病（heat stroke，HS）是機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫、高濕環(huán)境后核心體溫迅速升高（＞40 ℃），進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙的臨床綜合征［1］，該病病情兇險(xiǎn)，病死率可達(dá) 50%［2］。常見于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人，尤其是參訓(xùn)的部隊(duì)官兵、消防員等。國(guó)內(nèi)研究顯示在部隊(duì)訓(xùn)練和演習(xí)中熱射病發(fā)生率為43.6%，在海戰(zhàn)及登陸作戰(zhàn)中，因沿海地區(qū)氣候潮熱，該病的發(fā)生率可能會(huì)更高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在熱射病中最易受累［3］，對(duì)官兵后期戰(zhàn)斗力的恢復(fù)影響較大。其損害依據(jù)發(fā)生的時(shí)間分為急性期、恢復(fù)期、永久期3 個(gè)階段，急性期可表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、譫妄、癲癇發(fā)作等嚴(yán)重?fù)p傷，還可有行為異常、角弓反張、去大腦強(qiáng)直等其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)?；謴?fù)期可出現(xiàn)易怒、注意力不集中等短暫的神經(jīng)功能缺失。超過(guò)30%的患者遺留有永久的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙［4］，主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、認(rèn)知和記憶障礙、共濟(jì)失調(diào)等［5-7］。由此可見，熱射病已成為軍隊(duì)平戰(zhàn)時(shí)期非戰(zhàn)斗減員、制約戰(zhàn)斗力的重要疾病，但是目前對(duì)熱射病所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)易損部位研究較少，而且近幾年全軍熱射病防治專家組發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前對(duì)該病的早期誤診、漏診可能是導(dǎo)致高病死率的重要原因。因此，該文對(duì)熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)易損部位進(jìn)行綜述，以提高對(duì)熱射病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、指導(dǎo)臨床救治，從而降低部隊(duì)人員的病死率。

熱射病可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多部位損害，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)小腦、海馬、丘腦、胼胝體以及皮質(zhì)下白質(zhì)的高信號(hào)改變［8］，亦可發(fā)現(xiàn)腦干、放射冠、額葉和小腦微出血［9，10］，最新文獻(xiàn)研究報(bào)道還可發(fā)生視力障礙［11］。早期顱腦影像學(xué)檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，大多在數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月后才出現(xiàn)病變。

1 小 腦

熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)在影像學(xué)中最易累及小腦，小腦在熱射病致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害中表現(xiàn)得更明顯、嚴(yán)重和持續(xù)，是永久性神經(jīng)功能缺損最主要表現(xiàn)［12］。病理基礎(chǔ)為小腦浦肯野（purkinje）細(xì)胞對(duì)高熱反應(yīng)極為敏感，所以小腦受損主要表現(xiàn)為浦肯野細(xì)胞的凋亡，在幸存浦肯野細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白表達(dá)的增多。影像學(xué)上可見小腦齒狀核、小腦腳處異常高密度信號(hào)影［13］。研究表明小腦病變具有對(duì)稱性分布的特點(diǎn)［14-17］。彌漫性浦肯野細(xì)胞缺失使小腦傳入和傳出神經(jīng)通路產(chǎn)生障礙，即對(duì)接收大腦皮質(zhì)向骨骼肌發(fā)出的運(yùn)動(dòng)信息及接收骨骼肌傳來(lái)的本體感覺(jué)信息不能正確分析處理，從而出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等遺留癥狀。部分患者在高熱鎮(zhèn)靜后發(fā)生的面部肌肉陣攣可能與小腦齒狀核及其小腦上腳傳出神經(jīng)纖維的損傷有關(guān)［18］。Li 等［19］研究發(fā)現(xiàn)熱射病患者小腦N-乙酰天門冬氨酸峰值/肌酸峰值（NAA/Cr）較正常組顯著降低，提示小腦神經(jīng)元活性明顯受損，對(duì)于判斷熱射病病情嚴(yán)重程度有重要意義。

2 海 馬

海馬是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要易損部位，可遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（如記憶力減退、認(rèn)知障礙等）［20］。熱射病后期存活患者會(huì)有認(rèn)知功能障礙后遺癥狀，輕者多表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力減退，嚴(yán)重者則可表現(xiàn)為全面癡呆［21］。從臨床癥狀來(lái)看熱射病致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可能存在海馬結(jié)構(gòu)的損傷。有實(shí)驗(yàn)將大鼠暴露于高溫環(huán)境中，其學(xué)習(xí)能力明顯下降，該類大鼠海馬CA3 神經(jīng)元出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變［22］，進(jìn)一步證實(shí)熱射病可致海馬錐體神經(jīng)元受損。這可能與高溫環(huán)境下各種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及炎癥介質(zhì)或細(xì)胞黏附因子紊亂等有關(guān)［23］。同樣海馬結(jié)構(gòu)的損害在早期影像學(xué)表現(xiàn)并無(wú)異常，多在恢復(fù)期的數(shù)天、數(shù)周出現(xiàn)異常信號(hào)。多篇文獻(xiàn)報(bào)道其影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)海馬區(qū)均勻?qū)ΨQ異常高信號(hào)［14，15］。對(duì)離體大腦皮質(zhì)、海馬神經(jīng)元進(jìn)行高熱刺激后，去除刺激后大部分神經(jīng)細(xì)胞凋亡出現(xiàn)在1～3 d 之后并逐漸加重，這也與臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間相符合。海馬環(huán)路是大腦邊緣葉的重要組成部分，與認(rèn)知功能有密切關(guān)系。臨床中對(duì)熱射病恢復(fù)期患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪，對(duì)提高后期康復(fù)治療效果、患者生活質(zhì)量有重要意義。

3 胼胝體

目前對(duì)于熱射病致胼胝體損傷的研究報(bào)道較少，胼胝體壓部存在可逆性損傷，可見于癲癇發(fā)作者。Cha 等［24］報(bào)道過(guò)的 1 例臨床表現(xiàn)為選擇性順行性遺忘的熱射病患者，在發(fā)病第7 天磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)為雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)和胼胝體壓部的高信號(hào)。Lee 等［25］曾報(bào)道過(guò) 1 例熱射病患者在發(fā)病第 4天可在磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)為雙側(cè)小腦齒狀核及胼胝體壓部的高信號(hào)，而在第21 天時(shí)胼胝體處未見異常信號(hào)，目前對(duì)于胼胝體損害機(jī)制尚未明確，可能與細(xì)胞毒性水腫相關(guān)。

4 基底節(jié)區(qū)

熱射病致基底節(jié)、丘腦損害在SWI 影像序列上多表現(xiàn)為雙側(cè)出血灶［9，26］，多與熱射病致腦缺血、缺氧，進(jìn)一步誘發(fā)腦內(nèi)血管痙攣、破裂以及高溫直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、凝血功能障礙引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血 （diffuse intravascular coagulation，DIC）有關(guān)，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)多個(gè)部位發(fā)生大量出血。

5 大腦皮質(zhì)及白質(zhì)

熱射病早期影像學(xué)大腦皮質(zhì)多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，2～5 d 可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，多表現(xiàn)為在大腦皮質(zhì)等區(qū)域形成均勻?qū)ΨQ的病灶，而這種現(xiàn)象大部分是可逆的，在后期基本恢復(fù)正常。大腦皮質(zhì)病變?cè)蚺c細(xì)胞毒性水腫或血管源性水腫有關(guān)，除水腫外還可出現(xiàn)彌漫性、對(duì)稱的白質(zhì)脫髓鞘改變［27］。

6 脊 髓

目前對(duì)熱射病致脊髓損傷的報(bào)道罕見，但神經(jīng)病理學(xué)研究顯示除了小腦及大腦相關(guān)部位損傷，脊髓同樣是熱損傷的易感區(qū)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)元損害存在于脊髓前角和中間外側(cè)角。表現(xiàn)為遲緩性癱瘓、無(wú)汗和大小便失禁。實(shí)驗(yàn)研究表明熱刺激對(duì)脊髓損傷主要表現(xiàn)為脫髓鞘、神經(jīng)元退行性變、脈管系統(tǒng)的損害［28］。但是否合并熱射病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損害造成相應(yīng)臨床表現(xiàn)目前尚無(wú)研究報(bào)道。

綜上所述，熱射病可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部位受損，且各有不同的臨床表現(xiàn)及損傷機(jī)制。其中小腦和海馬結(jié)構(gòu)是最常見的易損部位，多在熱射病后期數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月出現(xiàn)影像學(xué)異常信號(hào)，而早期并無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，這也說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位對(duì)高熱的敏感程度及抗打擊能力不同，其損傷具有時(shí)相性，深入了解熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)易損部位及相關(guān)變化，可為其臨床干預(yù)與治療以及降低部隊(duì)因該病造成減員提供較好的基礎(chǔ)。