梁麗君，何文知，文汧卉，王瑤，陳胡丹，黃國平

1 川北醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院，四川南充637000；2 綿陽市第三人民醫(yī)院四川省精神衛(wèi)生中心心身疾病科

非自殺性自傷（NSSI）行為是指一種不以自殺為目的，刻意地、直接地造成身體傷害，并且不被社會所接受的行為，常見的NSSI 行為有切割、灼傷、刺傷、擊打、過度摩擦等［1］。青少年是NSSI行為的高發(fā)人群，該行為最常發(fā)生在青春期早期（11～15歲）［1-3］。雖然自傷的目的不在自殺，但相關(guān)研究表明有NSSI行為的人群自殺風險遠高于普通人群，且NSSI 行為也被認為是預測自殺企圖的有效因素之一［4］。NSSI 行為常被認為是一種情緒調(diào)節(jié)的方式，多用于緩解部分的負面情緒［5-6］。青少年處于腦部神經(jīng)網(wǎng)絡發(fā)展的特殊時期，情緒問題可能對腦部神經(jīng)網(wǎng)絡的成熟產(chǎn)生更大影響，因此有必要單獨研究青少年NSSI 行為的病理生理機制。既往神經(jīng)生物學研究表明，NSSI 行為的發(fā)生可能與額葉、島葉、杏仁核、扣帶回等腦區(qū)以及它們之間的相關(guān)神經(jīng)環(huán)路有關(guān)［7-8］。近年來，磁共振因其具有非侵入性、接受程度高、便于操作等優(yōu)點，已成為研究精神疾病神經(jīng)生物學機制的有效手段。本文從腦結(jié)構(gòu)和腦功能的角度對青少年NSSI 行為的神經(jīng)影像學研究作一綜述，為進一步揭示青少年NSSI行為的發(fā)生機制提供依據(jù)。

1 結(jié)構(gòu)磁共振相關(guān)研究

1.1 基于體素的形態(tài)學測量（VBM） VBM 是一種以體素為單位進行全腦分析的技術(shù)，通過定量測量灰、白質(zhì)密度或體積改變，能更準確體現(xiàn)細微的腦結(jié)構(gòu)變化。研究表明，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，情緒的調(diào)節(jié)過程是由皮質(zhì)—邊緣系統(tǒng)參與的，其中皮層區(qū)域中的前額葉皮層（PFC）參與調(diào)節(jié)情緒反應，邊緣區(qū)域中的前扣帶回皮質(zhì)（ACC）參與疼痛的感知、監(jiān)測沖突和調(diào)節(jié)邊緣情緒反應［9-11］。因此，大部分關(guān)于NSSI 行為的神經(jīng)影像學研究都是在VBM 基礎上進行的。

ANDO 等［12］對 29 例 NSSI 青年女性（NSS 組）和21 例健康對照人群（HC 組）進行VBM，發(fā)現(xiàn)NSSI 組島葉和ACC 灰質(zhì)體積減小，而且有自殺企圖史的NSSI組患者ACC 灰質(zhì)體積進一步減?。徊⑶以谑褂脝我蛩胤治隹刂芅SSI組的診斷后，其結(jié)果仍表現(xiàn)為NSSI 組 ACC 灰質(zhì)體積降低。這與 WHITTLE 等［13］的研究結(jié)果一致，同時該研究提出這種體積變化與自殺行為和沖動有關(guān)，這項研究也首次證實NSSI和自殺企圖之間存在潛在的神經(jīng)生物學聯(lián)系。另一項研究表明，有NSSI行為者雙側(cè)島葉皮層和右側(cè)額下回的灰質(zhì)體積減小，相關(guān)分析表明雙側(cè)島葉和右側(cè)灰質(zhì)體積與情緒調(diào)節(jié)障礙呈負相關(guān)關(guān)系，這也為證實NSSI 行為是一種情緒調(diào)節(jié)手段提供了一定的生物學依據(jù)；此外該研究發(fā)現(xiàn)，NSSI 行為涉及的腦區(qū)變化和成人邊緣型人格障礙（BPD）情緒調(diào)節(jié)的腦區(qū)有部分大腦皮層區(qū)域是一致的［14］。但另一項以BPD（有/無NSSI）患者與健康對照人群的對比研究表明，其島葉皮質(zhì)體積沒有顯著差異，這可能與樣本對象及分析方法的差異有關(guān)［15］。這些研究結(jié)果說明大腦區(qū)域的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)異常與NSSI行為的發(fā)生有關(guān)，為研究NSSI行為的發(fā)生機制提供了重要信息。

1.2 彌散張量成像（DTI） DTI 作為一種獨特的磁共振成像方法，可以通過評估水分子在神經(jīng)組織中的擴散，來檢測腦白質(zhì)束的方向與完整性，主要包括表觀擴散系數(shù)（ADC）值和部分各向異性（FA）值。DTI 的優(yōu)勢在于可以檢測早期大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的完整性［16］。研究表明，NSSI 行為的發(fā)生與其 DTI 顯示腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)［17］。WESTLUND 等［18］對NSSI 患者行全腦水平DTI，結(jié)果顯示NSSI 患者鉤狀束、扣帶回、雙側(cè)上下縱束、丘腦前部、胼胝體和皮質(zhì)脊髓束等多條白質(zhì)束的FA 均降低；控制抑郁癥狀后，NSSI 患者的NSSI 持續(xù)時間越長，其左側(cè)扣帶的FA 越低，注意沖動水平越高其左鉤狀束的FA 越低。這些研究也從側(cè)面說明，NSSI 的發(fā)生可能與邊緣系統(tǒng)腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的完整性有關(guān)。

2 功能磁共振相關(guān)研究

2.1 靜息態(tài)功能磁共振（rs-fMRI） rs-fMRI是基于血氧水平依賴（BOLD）的fMRI 成像技術(shù)，反映的是腦神經(jīng)元自發(fā)性活動。rs-fMRI 的分析方法主要包括局部一致性（ReHo）、低頻振蕩振幅（ALFF）、基于感興趣區(qū)分析（ROI）的功能連接（FC）等［19］。WESTLUND 等［20］研究表明，與健康對照人群比較，有NSSI行為的青少年在以杏仁核為種子點進行功能連接分析時，其與前扣帶回（ACC）和前額葉運動區(qū)的靜息態(tài)功能連接（RSFC）降低，與角回和顳回的RSFC 增強。一項前瞻性研究表明，在基線狀態(tài)時與健康對照人群比較，有NSSI 行為的青少年杏仁核-ACC、杏仁核—胼胝體下皮質(zhì)、杏仁核—扣帶旁回，杏仁核—右側(cè)腦島之間RSFC 顯著降低，隨后進行為期16 周的心理治療，治療后NSSI 頻率降低與杏仁核-ACC、杏仁核—腦干/海馬旁回的RSFC 增加呈負相關(guān)關(guān)系，這表明在NSSI行為青少年中以杏仁核為種子點的 RSFC 被改變，特別是在 ACC［21］。CULLEN 等［22］對NSSI 青少年女性和健康對照青少年女性（各18 例）進行RSFC，結(jié)果顯示NSSI 青少年女性杏仁核與伏隔核存在異常連接，在進行為期8 周的n-乙酰半胱氨酸治療后，發(fā)現(xiàn)其NSSI 頻率降低與左側(cè)杏仁核RSFC和右側(cè)前額葉運動區(qū)減弱有關(guān)，同時也與右側(cè)杏仁核RSFC 和右側(cè)下額葉皮層增強有關(guān)；在以伏隔核為種子點進行連接時發(fā)現(xiàn)，NSSI 頻率降低與右側(cè)伏隔核和左側(cè)上內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)之間RSFC 降低有關(guān)。以上研究說明，NSSI 行為青少年存在靜息態(tài)部分腦網(wǎng)絡功能連接的異常。雖然目前相關(guān)研究較少，但現(xiàn)有研究提示其在杏仁核和伏隔核回路的RSFC存在異常，特別是杏仁核的功能連接回路可作為NSSI的治療靶點，這可能成為未來進一步研究的重點方向。

2.2 任務態(tài)功能磁共振（ts-fMRI）

2.2.1 自我意識異常 ts-fMRI 是在執(zhí)行某種檢測大腦特定功能的任務時接受fMRI 序列掃描，基于BOLD 水平可檢測出特定腦區(qū)的活動的一種技術(shù)［19］。既往研究報道，在健康青少年中，右前島葉和背側(cè)前扣帶皮層是處理自我相關(guān)信息的關(guān)鍵區(qū)域［23］。QUEVEDO 等［24］納入 123 例青少年為研究對象，其中抑郁癥36 例、抑郁癥合并NSSI 50 例、健康對照37例，分析被試者在自己（直接）或他人（間接，包括母親、最好的朋友、同學）的視角下對自我特征的認識，同時掃描磁共振并采用基于全腦的分析方法；結(jié)果表明，相對于抑郁癥和健康對照人群，抑郁癥合并NSSI 患者在背側(cè)PFC、楔前葉、PCC、頂上小葉、左/右顳葉邊緣結(jié)構(gòu)（杏仁核、海馬旁、海馬）、梭形和顳中回的所有角度表現(xiàn)出更高的BOLD 信號；而在母親視角條件下，與基線相比（盡量避免思維活動狀態(tài)下），抑郁癥合并NSSI 患者在杏仁核、海馬、海馬旁和梭形區(qū)也表現(xiàn)出更高的BOLD 信號；這表明NSSI行為可能與自我處理信息異常相關(guān)，特別是母親對患者的自我認識影響巨大，因此對于青少年人群更應該建立與母親之間的情感聯(lián)系，可能會有助于減少NSSI 行為的發(fā)生。另一項模擬社交互動（告知被試者別人對自己的看法，討厭或喜歡）的研究顯示，在情緒有關(guān)的控制區(qū)域——背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和膝下前扣帶回皮質(zhì)存在更低程度的激活［25］。這也提示我們?nèi)穗H關(guān)系可能是NSSI的觸發(fā)因素，良好人際關(guān)系的建立可能會減少NSSI行為的發(fā)生。

2.2.2 獎賞環(huán)路異常 研究認為，青少年NSSI 行為患者負責處理獎賞區(qū)域的腦區(qū)可能存在異常［26］。GROSCHWITZ 等［27］對 28 例青少年抑郁癥患者（14例合并NSSI）和15例健康對照者在執(zhí)行網(wǎng)絡球賭博任務時進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純抑郁癥患者相比，合并NSSI的抑郁癥患者表現(xiàn)出內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、腹外側(cè)前額葉皮質(zhì)和海馬旁回的激活增強等異常信號，這表明有NSSI行為者可能對社會排斥持更消極的態(tài)度，更可能對輕度負面經(jīng)歷做出反應，并且在自我參照過程、消極情緒和心理變化有關(guān)時可引起PFC 的激活異常。另一項fMRI 相關(guān)研究顯示，與健康青少年相比，NSSI 青少年在貨幣激勵任務中表現(xiàn)出紋狀體、眶額葉（OFC）和杏仁核中的獎賞預期反應激活是減少的［28］。但VEGA等［29］一項針對BPD的研究結(jié)果卻不盡相同，該研究顯示NSSI行為患者在獲得意想不到的獎勵后，其OFC 的激活增強。造成結(jié)果不同的原因可能是當BPD 和NSSI都存在時，獎賞回路的選擇存在不同。一項針對NSSI 行為的研究表明，與健康對照人群相比，NSSI 高危組（基于想法但沒有自殘行為史的青年中）接受獎勵后有更明顯的雙側(cè)殼核激活，表明NSSI行為的想法與神經(jīng)對獎勵的高度敏感有關(guān)［30］。以上研究均表明，有NSSI行為的青少年接受獎賞后的腦區(qū)活動存在異常。

2.2.3 疼痛回路異常 研究表明，NSSI患者對疼痛刺激的反應存在異常，其與疼痛直接相關(guān)的內(nèi)源性阿片物質(zhì)水平存在差異，而內(nèi)源性相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生與大腦活動息息相關(guān)［31］。BONENBERGER等［32］通過電刺激來探測NSSI患者對疼痛的反應，結(jié)果表明健康對照人群表現(xiàn)出隨著電刺激強度的增加而變化的前島葉激活，但是在NSSI患者中卻表現(xiàn)出前島葉激活的減弱。以上研究提示，NSSI 行為青少年情緒處理的神經(jīng)調(diào)節(jié)可能存在缺陷且與疼痛環(huán)路相關(guān)。

盡管NSSI 行為青少年的腦影像學研究有了初步進展，但因處理方式及涉及的腦區(qū)不同，其研究結(jié)果也不盡相同。目前相關(guān)研究提示：①NSSI 行為青少年的結(jié)構(gòu)磁共振研究提示其ACC、島葉、前額葉等皮層厚度異常［12，14］；②在 RSFC 相關(guān)的研究表明，NSSI 行為青少年的中前額葉、杏仁核連接改變［20］；③任務態(tài)的fMRI 提示NSSI 行為與多條環(huán)路異常有關(guān)，如自我意識、獎賞環(huán)路、疼痛環(huán)路等。總的來說，關(guān)于NSSI 行為青少年大腦功能活動異常的區(qū)域報道較多的是額葉、島葉、杏仁核和扣帶回等腦區(qū)，上述腦區(qū)互相作用、共同參與情緒處理，這些腦區(qū)可能與青少年NSSI 行為的發(fā)病有關(guān)。但目前關(guān)于NSSI行為神經(jīng)影響的研究多為單一模態(tài)的橫斷面研究，少有隊列研究，尚未發(fā)現(xiàn)青少年NSSI行為發(fā)病的特異性腦區(qū)。因此，未來可進行隊列研究并通過多模態(tài)神經(jīng)成像方法來發(fā)掘?qū)е翹SSI 的更具有代表性的腦區(qū)，為早期發(fā)現(xiàn)及干預NSSI行為提供參考。