唐中才 李 昱 柏艷紅

縮窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）與限制型心肌?。╮estrictive cardiomyopathy，RCM）具有相似的血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)，故兩者鑒別診斷較困難［1］。但兩種疾病的治療方式和預(yù)后完全不同，因此準(zhǔn)確鑒別診斷CP 與RCM 尤為重要［2］。目前，臨床鑒別診斷CP 與RCM 的方式較多，心導(dǎo)管檢查是重要檢查方法，但因其為有創(chuàng)性操作，且準(zhǔn)確性不高，故使用受限［3］。斑點(diǎn)追蹤（speckle tracking imaging，STI）技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一種新型超聲技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)性，在心肌病的診斷中已廣泛應(yīng)用，但在CP 與RCM 的鑒別診斷中應(yīng)用較少?；诖耍狙芯恐荚谔接慡TI與心導(dǎo)管檢查對(duì)CP與RCM的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016 年5 月至2019 年5 月我院收治的48 例CP 患者（CP組）和30例RCM患者（RCM組）。CP組中男33例，女15例，年齡35～75歲，平均（48.64±12.65）歲，平均病程（3.62±0.57）個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)（23.67±2.62）kg/m2；RCM 組中男23例，女7例，年齡34～75歲，平均（48.67±12.68）歲，平均病程（3.63±0.66）個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)（23.71±2.67）kg/m2；兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；兩組患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，且經(jīng)X 線、CT、MRI 等影像學(xué)方法確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、肺、腎等臟器功能障礙患者；②合并心肌功能異常疾病患者；③惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病患者；④感染性、炎癥性疾病患者；⑤臨床資料不完整者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.STI 檢查：使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，M5SC 相控陣扇形探頭，頻率1.7～3.4 MHz；配備系統(tǒng)自帶的三維成像、圖像儲(chǔ)存及分析功能?；颊呷∽髠?cè)臥位，保持呼吸平穩(wěn)，分別采集標(biāo)準(zhǔn)左室心尖水平、乳頭肌、短軸二尖瓣3 個(gè)切面和心尖左室長(zhǎng)軸的3 個(gè)切面圖像，所有切面均先手動(dòng)勾畫(huà)出收縮末期心內(nèi)膜邊界，由系統(tǒng)自動(dòng)生成心肌感興趣區(qū)，再調(diào)整該感興趣區(qū)的大小，使其與實(shí)際心肌范圍相同。軟件自動(dòng)計(jì)算整體及各心肌節(jié)段的應(yīng)變曲線。記錄兩組患者心尖水平、乳頭肌、短軸二尖瓣3 個(gè)切面的左室圓周、徑向、縱向的應(yīng)變值（取各層面均值），以及各切面圓周應(yīng)變（CS）、徑向應(yīng)變（RS）、縱向應(yīng)變（LS）；所有測(cè)值均為3個(gè)心動(dòng)周期的均值。所有操作均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

2.心導(dǎo)管檢查：術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，確定無(wú)過(guò)敏史，患者常規(guī)全麻，穿刺股動(dòng)脈、靜脈，并肝素化。然后將球囊漂浮測(cè)壓導(dǎo)管（美國(guó)愛(ài)德華生命科學(xué)世界貿(mào)易公司）和豬尾巴導(dǎo)管（南通伊諾精密塑膠導(dǎo)管有限公司）通過(guò)腿或手臂的皮膚送入血管內(nèi)到達(dá)心臟，注入造影劑（釓噴酸葡胺注射液，德國(guó)拜爾公司）行左、右室造影，當(dāng)造影劑流經(jīng)冠狀動(dòng)脈和心臟時(shí)，測(cè)量主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、左室、右室壓力。所有測(cè)值均為靜息狀態(tài)下的5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期心腔壓力均值。檢測(cè)參數(shù)包括主動(dòng)脈收縮壓（AOSBP）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASBP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、左室舒張末壓（LVEDP）及右室收縮末壓（RVEDP）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析STI 與心導(dǎo)管檢查對(duì)CP、RCM的鑒別診斷價(jià)值，曲線下面積（AUC）比較行秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸模型［4］獲得STI 聯(lián)合值［STI 聯(lián)合值=心尖RS+（-0.274/0.506）×心尖LS+（0.207/0.506）×乳頭肌RS+（-0.407/0.506）×乳頭肌LS+（0.25/0.506）×心底R(shí)S+（-0.414/0.506）×心底LS］和心導(dǎo)管聯(lián)合值［心導(dǎo)管聯(lián)合值=AOSBP+（-0.108/0.135）×PASBP］，進(jìn)一步分析其鑒別診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組STI檢查參數(shù)比較

兩組患者心尖、乳頭肌、心底各切面的CS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CP組心尖、乳頭肌、心底各切面的RS、LS 均高于RCM 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1。

表1 兩組STI檢查參數(shù)比較（） %

表1 兩組STI檢查參數(shù)比較（） %

CS：圓周應(yīng)變：RS：徑向應(yīng)變；LS：縱向應(yīng)變

組別心尖乳頭肌心底CS-14.95±4.07-13.99±4.03 1.017 0.312 RS 23.05±6.05 14.08±3.02 7.542＜0.001 LS-16.95±5.00-11.92±3.06 4.954＜0.001 CS-20.96±6.05-18.95±5.09 1.514 0.134 CP組RCM組t值P值LS-9.91±3.01-6.95±2.04 4.743＜0.001 RS 22.01±6.10 16.05±4.07 4.728＜0.001 LS-10.96±3.05-7.97±2.10 4.711＜0.001 CS-11.95±3.07-11.97±3.58 0.026 0.979 RS 20.02±6.04 13.09±4.02 5.555＜0.001

圖1 兩組STI檢查圖

二、兩組心導(dǎo)管檢查參數(shù)比較

兩組患者PAWP、LVEDP 及RVEDP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CP組患者AOSBP和PASBP均低于RCM組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心導(dǎo)管檢查參數(shù)比較（） mm Hg

表2 兩組心導(dǎo)管檢查參數(shù)比較（） mm Hg

AOSBP：主動(dòng)脈收縮壓；PASBP：肺動(dòng)脈收縮壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；LVEDP：左室舒張末壓；RVEDP：右室收縮末壓。1 mm Hg=0.133 kPa

RVEDP 18.05±5.43 16.76±5.35 1.027 0.308組別CP組RCM組t值P值A(chǔ)OSBP 102.67±12.15 112.26±7.66 4.282＜0.001 PASBP 38.12±6.89 50.25±12.00 5.676＜0.001 PAWP 25.33±6.24 27.04±6.53 1.157 0.251 LVEDP 19.88±5.49 22.03±6.24 1.596 0.115

三、ROC曲線分析

ROC曲線顯示，心尖RS、心尖LS、乳頭肌RS、乳頭肌LS、心底R(shí)S、心底LS、主動(dòng)脈收縮壓及肺動(dòng)脈收縮壓鑒別診 斷CP 與RCM 的AUC 分別為0.915、0.756、0.749、0.751、0.758、0.749、0.759、0.773。STI 聯(lián)合值和心導(dǎo)管聯(lián)合值鑒別診斷CP 與RCM 的AUC 分別為0.917和0.852，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.245，P=0.213）。見(jiàn)圖2和表3。

圖2 STI聯(lián)合值與心導(dǎo)管聯(lián)合值鑒別診斷CP和RCM的ROC曲線圖

表3 STI與心導(dǎo)管檢查對(duì)CP和RCM的鑒別診斷效能

討 論

CP是由于心包慢性炎癥所致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退的心肌病。RCM 是由于心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化，引起心臟舒張期難以舒展及充盈受限，心臟舒張功能嚴(yán)重受損，而收縮功能保持正常或僅輕度受損的心肌?。?］。由于兩者的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)極為相似，因此臨床對(duì)部分不典型患者的鑒別診斷較為困難［6］。目前，心導(dǎo)管檢查與STI 技術(shù)鑒別診斷CP 和RCM 的報(bào)道較少，本研究旨在比較兩種檢查方法對(duì)CP 和RCM 的鑒別診斷價(jià)值。

心導(dǎo)管檢查是將一根特制的X線導(dǎo)管送至心臟需要檢查的部位，以了解心臟血流動(dòng)力學(xué)變化的影像學(xué)手段，有利于心臟疾病的診斷、病情觀察及療效評(píng)估［7］。研究［8］發(fā)現(xiàn)，CP 與RCM 患者心導(dǎo)管檢查均表現(xiàn)為異常升高的舒張末壓，鑒別兩者的常用指標(biāo)為心室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓。正常情況下，CP患者心臟所有腔室舒張壓水平相同，若LVEDP較RVEDP增大5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則提示為RCM；若CP 患者的PASBP＞50 mm Hg，則提示為RCM［9］。本研究?jī)山M患者心導(dǎo)管檢查指標(biāo)結(jié)果均與上述文獻(xiàn)相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，AOSBP 和PASBP 鑒別診斷CP 與RCM 的AUC分別為0.759、0.773，而心導(dǎo)管聯(lián)合值A(chǔ)UC 為0.852，診斷價(jià)值較好，與文獻(xiàn)［10］報(bào)道一致。

茅衛(wèi)衛(wèi)和姜峰［11］應(yīng)用STI 技術(shù)評(píng)價(jià)了CP 與RCM患者的心肌運(yùn)動(dòng)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)CP 組患者的CS 與RCM 組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與之一致，表明CS 鑒別診斷CP 與RCM 的價(jià)值不高。Edith 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，CP 組患者RS 和LS 均高于RCM 組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），本研究結(jié)果與其一致，分析原因?yàn)镃P患者因受縮窄心包所限，左室壁縱向運(yùn)動(dòng)功能受限，表現(xiàn)出心臟舒張、收縮功能的雙重受限，但程度較RCM 組患者輕。本研究還發(fā)現(xiàn)，除心尖RS鑒別CP 與RCM 的準(zhǔn)確性較高（AUC=0.915）外，心尖LS、乳頭肌RS、乳頭肌LS、心底R(shí)S、心底LS 鑒別CP 與RCM 的價(jià)值一般，但STI 聯(lián)合值鑒別診斷的AUC 為0.917，說(shuō)明STI 聯(lián)合值對(duì)鑒別診斷CP 與RCM 的具有較好價(jià)值，與以往研究［13］結(jié)果一致。

本研究雖比較了心導(dǎo)管檢查與STI 鑒別診斷CP和RCM 的價(jià)值，但存在樣本量少的不足，且極少數(shù)患者可能同時(shí)存在CP和RCM；此外，原發(fā)性RCM患者發(fā)病率低，且多為心肌淀粉樣變所致，這些因素均可能對(duì)本研究結(jié)果造成影響?？傊?，對(duì)于無(wú)法確診的患者，在條件允許的情況下，可結(jié)合STI和心導(dǎo)管檢查明確診斷。

綜上所述，STI 技術(shù)與心導(dǎo)管檢查均有助于CP 和RCM 的鑒別診斷，但STI 技術(shù)的價(jià)值更高，具有無(wú)創(chuàng)性，臨床可推廣應(yīng)用。