王 霞 蔣 松

[作者單位]東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

前 言

國家慢性腎臟病全程管理中心(CKDMC)在劉志紅院士的帶領(lǐng)下于2020 年 7 月 30 日啟動，其目的是為了貫徹實(shí)施習(xí)近平總書記提出的“健康中國 2030”戰(zhàn)略規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)我國慢性腎臟病(CKD)防治能力建設(shè)的戰(zhàn)略布局，架構(gòu)全國范圍內(nèi)腎臟疾病防、診、治協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)，著力打造可以持續(xù)產(chǎn)出可靠臨床證據(jù)的研究平臺和研究成果普及推廣體系。CKDMC的發(fā)展是以國家中心為核心，核心單位為樞紐，充分發(fā)揮核心單位作用，堅(jiān)持典型引領(lǐng)、示范帶動、以點(diǎn)帶面、整體推進(jìn)的原則；突出特色，充分尊重我國不同區(qū)域CKD 管理的特色；講求實(shí)效，緊密結(jié)本單位工作實(shí)際，充分運(yùn)用多種形式，提高區(qū)域 CKD 患者的管理水平 和 服 務(wù) 質(zhì) 量。 在 這 一 發(fā) 展 原 則 指 導(dǎo) 下，CKDMC管理委員會各委員單位均已啟動，并開展了全方位的建設(shè)工作，我們將對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和山西省人民醫(yī)院CKDMC進(jìn)行簡介。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院CKDMC簡介

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院是CKDMC管理委員會單位和核心單位，其CKDMC成立于2020年9月20日，由西安交通大學(xué)腎臟內(nèi)科、腎移植科、血液凈化科、腎臟病實(shí)驗(yàn)室組成的腎臟病醫(yī)院構(gòu)成。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院堅(jiān)持專病門診覆蓋疾病全領(lǐng)域、全鏈條規(guī)范診治布局服務(wù)CKD患者，經(jīng)過20余年的探索，是我國西北區(qū)域腎臟病理、腎臟移植、血液透析、腹膜透析等醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域保有最大規(guī)模及最全技術(shù)的腎臟病?？?。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院CKDMC的成立，為進(jìn)一步構(gòu)建和完善陜西地區(qū)的腎臟疾病規(guī)劃化篩查和診治網(wǎng)絡(luò)，推動區(qū)域CKD的規(guī)范化治療奠定了基礎(chǔ)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院CKDMC自成立以來，在學(xué)科及組織上依托國家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心及搭建的“全覆蓋、分等級”的四級網(wǎng)絡(luò)體系，為CKD醫(yī)療工作者搭建專業(yè)的診療平臺，結(jié)合本區(qū)域腎臟病防治的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，在腎臟病醫(yī)院原有的構(gòu)架體系中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、質(zhì)控員及工程師等多環(huán)節(jié)把關(guān)，以及專病門診、病房、生物樣本庫、臨床科研平臺等多位點(diǎn)把控，聯(lián)合省內(nèi)其他31家網(wǎng)絡(luò)單位，強(qiáng)化針對CKD患者的早篩查、早診斷、早治療與專病治療、圍透析期管理，并進(jìn)一步圍繞腎臟病理、免疫治療、血液透析、腹膜透析四大?？品较?，建立CKD疑難危重會診及遠(yuǎn)程會診中心，通過多途徑建設(shè)遠(yuǎn)程數(shù)字化醫(yī)療體系，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)由點(diǎn)及面的覆蓋，推動區(qū)域內(nèi)CKD全病程管理的標(biāo)準(zhǔn)化及診療的規(guī)范化，綜合實(shí)現(xiàn)腎臟病以防為主的先進(jìn)理念，完成早期篩查、規(guī)范診治和長期管理，以進(jìn)一步改善CKD患者預(yù)后，延緩疾病進(jìn)展。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院CKDMC中心在今后的工作中，將繼續(xù)秉承“早期篩查、精準(zhǔn)診斷、全程管理”的理念，以標(biāo)準(zhǔn)化CKDMC門診為基礎(chǔ)，夯實(shí)腎臟內(nèi)科病房、血液凈化室、腎臟病實(shí)驗(yàn)室組成的全鏈條標(biāo)準(zhǔn)化診治，應(yīng)用虛擬顯微鏡等技術(shù)強(qiáng)化數(shù)字化病理建設(shè)，構(gòu)建CKD組織生物樣本庫-臨床隨訪系統(tǒng)，組織符合條件的網(wǎng)絡(luò)單位，根據(jù)不同層級要求建立合理的CKD生物標(biāo)本庫，同時(shí)根據(jù)不同層級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院專科優(yōu)勢病種設(shè)計(jì)及制作適合?？频腃KD門診隨訪病歷，在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持下建立多平臺共享的腎病?？瓶蒲?病例管理系統(tǒng)，搭建高質(zhì)量科學(xué)研究相關(guān)醫(yī)患溝通橋梁。充分利用四級聯(lián)動平臺，實(shí)現(xiàn)CKD患者接診、轉(zhuǎn)診、會診，制訂多維度的服務(wù)基層計(jì)劃，通過院間病例討論、定期舉行的培訓(xùn)班等形式，加強(qiáng)陜西省腎臟病基層培訓(xùn)，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)CKD醫(yī)療同行的學(xué)習(xí)與交流，實(shí)現(xiàn)陜西省CKD的早期發(fā)現(xiàn)、有效防控和規(guī)范診療，滿足更多CKD患者追求美好生活的實(shí)際愿望，為“健康中國行動”貢獻(xiàn)力量。

山西省人民醫(yī)院CKDMC簡介

山西省人民醫(yī)院是CKDMC管理委員會委員單位和核心單位，其CKDMC成立于2020年8月23日，致力于CKD診治標(biāo)準(zhǔn)流程普及、推動CKD診療經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)分享、為CKD的篩查、診療、疾病規(guī)范化管理提供全方位的解決方案。

山西省人民醫(yī)院CKDMC基于分級診療政策將加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的互聯(lián)互通，構(gòu)建各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)同服務(wù)，同時(shí)依托互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行健康宣教，疾病普及，規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑隨訪流程，打造規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)?；腃KD大數(shù)據(jù)平臺，服務(wù)于臨床。

同時(shí)，山西省人民醫(yī)院CKDMC將致力于CKD管理模式創(chuàng)新研究。山西省人民醫(yī)院腎內(nèi)科團(tuán)隊(duì)開展了基于大數(shù)據(jù)的腎臟病理人工智能診斷系統(tǒng)研發(fā)，如腎臟病重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)相關(guān)團(tuán)隊(duì)開展的“Glomer AI腎小球人工智能”項(xiàng)目，人工智能診斷系統(tǒng)提高腎臟病理診斷同質(zhì)化水平，為腎臟病的診治做好基礎(chǔ)保障。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心通過基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)，對腎臟病和腎性心血管病常用細(xì)胞株進(jìn)行常規(guī)的細(xì)胞生物學(xué)實(shí)驗(yàn)，為腎臟病分子精準(zhǔn)診斷提供理論基礎(chǔ)。

山西省人民醫(yī)院CKDMC期待在今后的工作中，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作及慢病管理人才培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通，以標(biāo)準(zhǔn)化中心為支撐建立區(qū)域性醫(yī)療中心平臺，實(shí)現(xiàn)一體化四級聯(lián)動體系，全程管理CKD患者，形成早期篩查-精準(zhǔn)診治-長期隨訪的患者管理閉環(huán)，全面提升山西省CKD防控水平，促進(jìn)山西省腎臟病學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，為“健康中國行動”貢獻(xiàn)力量。