◆韓艷苓

一、前言

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革已經(jīng)持續(xù)了很多年，目前已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)體系中重點(diǎn)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，政府職能部門正在著力推動(dòng)異地醫(yī)保結(jié)算支付，參保人員只需要在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，即可持醫(yī)?？ㄔ诰驮\地進(jìn)行直接醫(yī)保結(jié)算，一些地區(qū)甚至可不進(jìn)行備案，但報(bào)銷額度會(huì)相應(yīng)下調(diào)。當(dāng)然，由于全國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，醫(yī)保覆蓋率、統(tǒng)籌層次、醫(yī)?；鸸芾硭健⑦\(yùn)行效率等方面存在較大差異，導(dǎo)致醫(yī)?；鹫w管理中出現(xiàn)一些不足需要完善。

現(xiàn)代社會(huì)強(qiáng)調(diào)多層次社會(huì)保障體系更加健全，衛(wèi)生健康體系更加完善，國(guó)家治理效能得到新提升，由于當(dāng)前醫(yī)?；鹣嚓P(guān)管理體制上存在一些不足，如果不及時(shí)完善將增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的負(fù)擔(dān)，也影響醫(yī)療保障領(lǐng)域執(zhí)法公平與效率。在國(guó)家治理層面上，隨著城市管理、市場(chǎng)監(jiān)管、生態(tài)環(huán)境保護(hù)、交通運(yùn)輸?shù)榷鄠€(gè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)綜合治理，但在醫(yī)保基金管理領(lǐng)域還存在一些需要改善的方面，包括醫(yī)?；鹬Ц逗歪t(yī)藥服務(wù)價(jià)格及質(zhì)量等，雖然關(guān)聯(lián)緊密但分屬不同部門監(jiān)管，單一部門很難達(dá)到基金安全和有效使用的目的。醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)域若出現(xiàn)違反監(jiān)管規(guī)定之行為，可采取多種懲處機(jī)制，因而涉及到不同的部門或機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于絕大多數(shù)都具有國(guó)有性質(zhì)，在醫(yī)療體系當(dāng)中本身應(yīng)當(dāng)是非營(yíng)利性的，但是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度缺位，引起醫(yī)?；鹗褂蒙系囊恍﹩栴}，比如過度消費(fèi)。

二、醫(yī)?；鸸芾砼c使用問題

第一，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋面是非常廣泛的，即便是新生兒，只要出生30 天內(nèi)開具出生醫(yī)學(xué)證明，進(jìn)行戶籍注冊(cè)，并參加醫(yī)療保險(xiǎn)即可在出生之日起享受到醫(yī)保待遇，從這一點(diǎn)上來講，醫(yī)?；鸬母采w面是非常廣泛的，但是由于一些問題，幾乎全面覆蓋的醫(yī)?；鸩⒉荒芡耆_(dá)到預(yù)期的效果，比如醫(yī)?；鹗绽U難度較大，基金額度存在較大差異，誘導(dǎo)醫(yī)?；鸩环€(wěn)定。

第二，由于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管面廣，利益鏈條長(zhǎng)，存在多群體博弈的現(xiàn)實(shí)情況，政府對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管難度較大，很多違法違規(guī)行為背后實(shí)際上存在較為顯著的利益集合體，在監(jiān)管上如何解決利益相關(guān)群體的利益藩籬，斬?cái)噌t(yī)保基金背后的黑手。隨著醫(yī)保方面的信息化建設(shè)，異地就醫(yī)報(bào)銷的難度逐步降低，但因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)涉及到很多深層次的問題，導(dǎo)致一些新型騙局的出現(xiàn)造成醫(yī)保基金的流失。同時(shí)由于我國(guó)在醫(yī)療基金監(jiān)管方面存在制度上的缺陷，原則性、有效性和可操作性強(qiáng)的制度體系尚未完全建立，造成監(jiān)管上存在較大困難。

第三，醫(yī)?；鹪谑褂蒙献钪饕膬蓚€(gè)層面在于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)?；鹫紦?jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入當(dāng)中非常大的一部分，因?yàn)獒t(yī)保存在的目的就是讓參保人能夠無后顧之憂地去醫(yī)院看病，所以在一般情況下，只要能夠進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，參保人都會(huì)選擇醫(yī)保統(tǒng)籌來支付部分醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)然個(gè)人自負(fù)的則由個(gè)人承擔(dān)（這在整體的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中占據(jù)的份額并不高），在這種情況下會(huì)出現(xiàn)一種情況，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人在某種默契下形成了醫(yī)療基金超支的情況，其中可能存在一些違法違規(guī)行為。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)?；鹗瞧涫杖氲淖畲髞碓?，由于要保證自身的生存發(fā)展，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)通過一些違規(guī)行為多增加收入，比如誘導(dǎo)病患進(jìn)行過度消費(fèi)，有些時(shí)候，病患及其家屬根本不知道醫(yī)療費(fèi)用用在了哪里，只知道在沒有診療費(fèi)用的時(shí)候，要去醫(yī)院繳費(fèi)窗口繳費(fèi)。最后結(jié)算時(shí)也只是拿著醫(yī)?？ㄔ诮Y(jié)算窗口進(jìn)行結(jié)算，此時(shí)才知道錢都花在了哪里，特別是在市縣級(jí)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，這種現(xiàn)象非常常見。

第四，在城市化背景下，異地就醫(yī)已經(jīng)成為常態(tài)，很多老年人由于子女在外地結(jié)婚并定居，老人可能隨著子女在外地生活，而醫(yī)療保險(xiǎn)并未轉(zhuǎn)移，如此造成了異地就醫(yī)問題，當(dāng)然由于當(dāng)前的多級(jí)診療制度，遇到一些疾病可能需要多次轉(zhuǎn)診，對(duì)患者不方便不說，還有異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷方面的難題。實(shí)際上這也并不單單是患者的問題，由于異地報(bào)銷涉及的環(huán)節(jié)多，可能金額也比較大，必定會(huì)導(dǎo)致會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量變大，單純?nèi)斯ず怂阋呀?jīng)不現(xiàn)實(shí)了，信息化就是必然的趨勢(shì)，但進(jìn)度相對(duì)緩慢，部分地區(qū)已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)高效異地就醫(yī)結(jié)算，在信息化支持下管理水平也在不斷提升，而部分地區(qū)還需要進(jìn)一步提升。

三、新時(shí)期醫(yī)保基金監(jiān)管思考

（一）思想重視是保障?；谏衔奶接懀鉀Q存在的問題促使醫(yī)?；鹗褂霉芾碜呱狭夹匝h(huán)。政府職能部門必須要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，把醫(yī)?；鸸芾碜鳛榉婪痘庵卮箫L(fēng)險(xiǎn)利器。以思想上的重視為重要保障，開展醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)，完善機(jī)制、建立責(zé)任體系、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，打擊醫(yī)保詐騙，開展專項(xiàng)整治等工作。

（二）制度是重要基礎(chǔ)。醫(yī)?；鹨芎糜煤帽仨氁薪∪闹贫然A(chǔ)，沒有完善的制度，醫(yī)保基金使用管理將缺少原則和依據(jù)，在當(dāng)前時(shí)代背景下，應(yīng)以大監(jiān)管理念為基礎(chǔ)，圍繞醫(yī)?；鸷唾Y金，將醫(yī)療服務(wù)、藥品采購(gòu)、收費(fèi)、經(jīng)辦等行為全部納入到管理范圍，以定規(guī)則作為基本的前提條件，構(gòu)建多部門聯(lián)席會(huì)議制度、建立多級(jí)聯(lián)動(dòng)制度，專項(xiàng)檢查制度，交叉互查機(jī)制，制定醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范性文件，逐步完善醫(yī)保基金制度框架和細(xì)節(jié)。

首先要求構(gòu)建部門協(xié)同管理機(jī)制，先期構(gòu)建省級(jí)醫(yī)保基金使用管理聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌公安機(jī)關(guān)、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)生健康等職能部門機(jī)構(gòu)構(gòu)建綜合執(zhí)法體系，實(shí)施聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒、聯(lián)合辦案、協(xié)同辦案。

其次，打造社保、醫(yī)?；鸢踩?zé)任制、社保基金安全責(zé)任追究辦法、欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作辦法等規(guī)范性文件，構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，規(guī)范醫(yī)?；饍?nèi)部管理，修訂統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品廠商協(xié)議管理辦法以及協(xié)議文本，完善制度框架。

最后，積極宣傳基金使用管理，設(shè)置局長(zhǎng)信箱、微信公眾號(hào)等舉報(bào)直通車、一把手督辦，召開新聞發(fā)布會(huì)，多渠道宣傳推廣，促使全民參與醫(yī)?；鹗褂霉芾淼纳鷳B(tài)環(huán)境的形成。

（三）綜合執(zhí)法是方法。醫(yī)?；鹗褂霉芾肀旧砭痛嬖诙嗖块T參與的情況，需要多方參與與對(duì)接，因此采取合理高效的綜合執(zhí)法體系是比較合理且高效的方式策略，同時(shí)由于信息化技術(shù)的支撐，數(shù)據(jù)共享成為可能，讓綜合執(zhí)法可能出現(xiàn)的多頭管理、重復(fù)管理等問題也能夠被有效控制。綜合執(zhí)法在一定程度上可以有效降低對(duì)合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的影響，提高執(zhí)法效率。目前，在部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制下，可保持各個(gè)執(zhí)法部門機(jī)構(gòu)獨(dú)立性，成立協(xié)調(diào)委員會(huì)來進(jìn)行綜合執(zhí)法、聯(lián)動(dòng)辦案的協(xié)調(diào)，每個(gè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)以相關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)制為基礎(chǔ)與其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行討論、協(xié)調(diào)執(zhí)法安排，共享執(zhí)法信息，為此還要建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，或用其他方式將信息系統(tǒng)強(qiáng)有力地進(jìn)行共享，確保信息的流通性，讓多方人員可以同時(shí)使用，避免因信息不流暢而導(dǎo)致的工作量增加。

（四）創(chuàng)新是有效途徑。依托當(dāng)前時(shí)代以及技術(shù)手段，應(yīng)積極以問題為導(dǎo)向，以創(chuàng)新為動(dòng)力，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+第三方+管理”的全新管理模式，積極推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息化管控，同時(shí)構(gòu)建智能管理監(jiān)控系統(tǒng)，圍繞信息化管理的理念來不斷創(chuàng)新管理的方法，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?；稹钡氖褂霉芾?。另外，還應(yīng)當(dāng)以政府購(gòu)買服務(wù)為基本方式，以勞務(wù)派遣作為主要形式來構(gòu)建研發(fā)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合地方實(shí)際，主攻“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?；稹惫芾硐嚓P(guān)的核心信息技術(shù)，主動(dòng)研究并開發(fā)適合本地的信息管理系統(tǒng)，如異地就醫(yī)監(jiān)管信息系統(tǒng)平臺(tái)、預(yù)防掛床監(jiān)管平臺(tái)、城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥管理平臺(tái)等等。此外，還應(yīng)當(dāng)依托云平臺(tái)，打造地方一級(jí)醫(yī)保結(jié)算信息平臺(tái)，方便通過大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，通過信息的流轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)對(duì)群眾醫(yī)?；鹗褂们闆r的高效監(jiān)控。為保證管理系統(tǒng)建設(shè)的有效性，還可以引入第三方機(jī)構(gòu)人才，由第三方專業(yè)人員參與到專項(xiàng)治理和專項(xiàng)檢查等管理工作當(dāng)中，彌補(bǔ)人才力量不夠的問題。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)?；鹱鳛閺V大人民群眾的保命錢，必須要合理有效地進(jìn)行使用和管理，防止醫(yī)?；鹆魇?，將醫(yī)?；鸬男в米畲蠡l(fā)揮出來。然而，由于一些因素的影響，醫(yī)?；鹪谑褂煤凸芾矸矫娲嬖谝恍┎蛔?，對(duì)此本文進(jìn)行了綜合分析，并對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管問題進(jìn)行了討論，提供了一些方法，希望能夠起到一定的參考作用。