【摘要】 目的：探析處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量管理對(duì)門診處方質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)性影響。方法：選擇北京航天中心醫(yī)院2020年11月-2021年10月3000張藥劑科電子處方，將處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施前（2020年11月-2021年4月）藥劑科電子處方作為對(duì)照組，共計(jì)1500張;將處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施后（2021年5月-2021年10月）藥劑科電子處方作為觀察組，共計(jì)1500張。 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)藥劑科處方管理，觀察組實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)持續(xù)性質(zhì)量管理。 對(duì)比兩組處方使用情況（包括抗菌用藥及注射劑使用率、處方合理率、不良反應(yīng)率）、對(duì)比兩組患者關(guān)懷指標(biāo)（包括處方平均用藥品種數(shù)量、處方平均金額、就診時(shí)間）、對(duì)比兩組門診不合理處方類別。結(jié)果：觀察組抗菌用藥及注射劑使用率、不良反應(yīng)率（8.47%、8.93%、1.13%）均明顯低于對(duì)照組（18.73%、19.67%、3.93%），且處方合理率（98.07%）明顯高于對(duì)照組（81.07%）（P<0.05）。觀察組患者就診時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而平均用藥品種數(shù)量、處方平均金額均名稱低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組處方不合理29件，對(duì)照組處方不合理284件;其中觀察組不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方總發(fā)生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明顯低于對(duì)照組（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中兩組不規(guī)范處方事件中書寫不規(guī)范占比最高;不適宜處方中適應(yīng)癥、用法用量、遴選藥品類型、聯(lián)合用藥不適宜發(fā)生率差距較小，而遴選藥品類型占比最高;超常處方中無(wú)適應(yīng)癥用藥發(fā)生率最高。結(jié)論：處方點(diǎn)評(píng)持續(xù)性質(zhì)量管理應(yīng)用于門診藥學(xué)管理中效果顯著，可有效降低不良反應(yīng)率及抗菌用藥及注射劑使用率，同時(shí)減少不合理處方事件，提高用藥安全性，同時(shí)可以節(jié)約治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】處方點(diǎn)評(píng);門診;處方;質(zhì)量改進(jìn);持續(xù)性

近年來(lái)為了保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)管理質(zhì)量，我國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律及規(guī)章制度。用藥安全一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，也是醫(yī)療管理的核心。其中處方作為指導(dǎo)患者臨床用藥的重要憑證，門診處方流程包括處方授權(quán)管理、開具、調(diào)劑、保存及監(jiān)督4個(gè)板塊，而處方質(zhì)量直接關(guān)系到患者用藥安全及疾病治療效果，因此臨床認(rèn)為加強(qiáng)處方質(zhì)量管理有利于規(guī)范醫(yī)師開具處方以及藥師調(diào)劑處方行為，保障患者用藥安全。處方點(diǎn)評(píng)是基于說(shuō)明書、處方相關(guān)規(guī)范指南及臨床路徑，對(duì)處方進(jìn)行有效性、安全性、合理性及規(guī)范性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以保證臨床合理用藥及患者安全性用藥。近年來(lái)諸多研究對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的療效進(jìn)行了分析，但仍有部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未推廣及應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)。基于此，本研究立足本地區(qū)患者特征，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量管理對(duì)門診處方質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)性影響進(jìn)行分析，旨在為患者患者用藥安全、治療效果優(yōu)化以及治療費(fèi)用節(jié)約提供保障。試驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京航天中心醫(yī)院2020年11月-2021年10月3000張藥劑科門診電子處方，將處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施前（2020年11月-2021年4月）藥劑科電子處方作為對(duì)照組，共計(jì)1500張;將處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施后（2021年5月-2021年10月）藥劑科電子處方作為觀察組，共計(jì)1500張。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除同一患者不同電子處方;（2）近期服用高警示藥品、特殊劑型等特殊藥物者;（3）同時(shí)服用5種及以上藥物者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)藥劑科處方管理，包括由臨床醫(yī)師開具處方，經(jīng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)傳至藥劑科，藥師對(duì)已繳費(fèi)的處方內(nèi)容審核并進(jìn)行調(diào)配，并對(duì)不合格處方進(jìn)行干預(yù)，合格后再進(jìn)行調(diào)配，統(tǒng)計(jì)并對(duì)不合格的處方進(jìn)行歸納上報(bào)。

觀察組實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)持續(xù)性質(zhì)量管理，

①成立處方點(diǎn)評(píng)管理小組：點(diǎn)評(píng)依據(jù)參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)指南，點(diǎn)評(píng)模式按照三級(jí)點(diǎn)評(píng)（調(diào)劑藥師-臨床藥師-主任藥師），調(diào)劑藥師：具有3年及以上藥學(xué)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，并獲得相關(guān)培訓(xùn)且考核通過(guò)的藥師作為調(diào)劑藥師，2-3名，主要負(fù)責(zé)對(duì)臨床開具的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，調(diào)配藥物，處方合理需要簽字確認(rèn)，處方不合理需要對(duì)其修改，并做好記錄，反饋給臨床;臨床藥師：具有3年及以上病區(qū)藥學(xué)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)協(xié)同臨床醫(yī)師處方開具，指導(dǎo)患者用藥，并觀察患者用藥安全情況，做好臨床用藥記錄。主任藥師：由副主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，對(duì)調(diào)劑藥師、臨床藥師反饋的不合理處方及用藥安全性問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，并商討研究整改策略，如強(qiáng)化藥師對(duì)不合理處方的潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，檢查執(zhí)行策略質(zhì)量，不斷提高處方質(zhì)量。

②持續(xù)質(zhì)量管理：藥劑科定期公示不合理處方情況，并對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的處方及時(shí)反饋至臨床科室及相關(guān)醫(yī)師，同時(shí)醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門、臨床科室針對(duì)反饋問(wèn)題展開討論，提出整改措施，并督促相關(guān)科室落實(shí)及執(zhí)行整改計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組處方使用情況：包括抗菌用藥及注射劑使用率、處方合理率、不良反應(yīng)率。追蹤處方患者本人用藥結(jié)局，統(tǒng)計(jì)由于不合理用藥誘發(fā)的不良反應(yīng)，排除由于藥物本身存在不良反應(yīng)的患者。

對(duì)比兩組患者關(guān)懷指標(biāo)：包括處方平均用藥品種數(shù)量、處方平均金額、就診時(shí)間。

對(duì)比兩組門診不合理處方類別：參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范（一）：通則、藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整》中《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，歸納不合理處方類別，包括不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方。其中不規(guī)范處方包括藥品名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)量等書寫不規(guī)范及處方開具診斷書寫不規(guī)范、調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名、處方修改未注明修改日期。不適宜處方包括適應(yīng)癥、用法用量、聯(lián)合用藥、遴選藥品類型不適宜等。超常處方包括無(wú)適應(yīng)癥用藥、無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥、超說(shuō)明書用藥或同一患者同時(shí)開具兩種及以上藥理作用相同藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將藥劑科門診電子處方相關(guān)數(shù)據(jù)納入SPSS23.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（ ）表示關(guān)懷指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示處方使用情況、不合理處方類別，（P<0.05）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比兩組處方使用情況

觀察組抗菌用藥及注射劑使用率、不良反應(yīng)率（8.47%、8.93%、1.13%）均明顯低于對(duì)照組（18.73%、19.67%、3.93%），且處方合理率（98.07%）明顯高于對(duì)照組（81.07%）（P<0.05）。見表1：

2.2 對(duì)比兩組患者關(guān)懷指標(biāo)

觀察組患者就診時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而平均用藥品種數(shù)量、處方平均金額均名稱低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2：

2.3 對(duì)比兩組門診不合理處方類別

結(jié)果顯示，觀察組處方不合理29件，對(duì)照組處方不合理284件;其中觀察組不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方總發(fā)生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明顯低于對(duì)照組（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中兩組不規(guī)范處方事件中書寫不規(guī)范占比最高;不適宜處方中適應(yīng)癥、用法用量、遴選藥品類型、聯(lián)合用藥不適宜發(fā)生率差距較小，而遴選藥品類型占比最高;超常處方中無(wú)適應(yīng)癥用藥發(fā)生率最高。見表3：

3. 討論

目前不合理用藥逐漸威脅到臨床用藥安全，也成為全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的主要挑戰(zhàn)。處方是臨床醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中有著法律效力的醫(yī)療文書，其質(zhì)量直接關(guān)聯(lián)到用藥安全性。不合理處方不僅可能降低藥物療效，還可能增加用藥不良反應(yīng)，威脅到患者生命安全，因此有必要加強(qiáng)處方質(zhì)量管理。處方點(diǎn)評(píng)是基于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方書寫規(guī)范性及用藥適宜性進(jìn)行評(píng)估，是用于發(fā)現(xiàn)及解決與患者臨床用藥相關(guān)的問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)措施，保障藥物臨床應(yīng)用合理性及安全性，而不合理用藥是持續(xù)存在，采用處方點(diǎn)評(píng)可以有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，提高醫(yī)療治療效果及經(jīng)濟(jì)效益。

本研究結(jié)果顯示，觀察組抗菌用藥及注射劑使用率、不良反應(yīng)率（8.47%、8.93%、1.13%）均明顯低于對(duì)照組（18.73%、19.67%、3.93%），且處方合理率（98.07%）明顯高于對(duì)照組（81.07%）（P<0.05）。其原因在于既往臨床醫(yī)師多采用經(jīng)驗(yàn)用藥，發(fā)生抗菌藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)極高，而處方點(diǎn)評(píng)管理促使藥師角色轉(zhuǎn)型，形成醫(yī)藥結(jié)合門診治療，調(diào)劑藥師加強(qiáng)調(diào)劑藥物處方管理，臨床藥師根據(jù)患者個(gè)體差異實(shí)施針對(duì)性用藥服務(wù)，加強(qiáng)用藥預(yù)防管理，把控用藥風(fēng)險(xiǎn)性;通加強(qiáng)臨床醫(yī)師及藥師對(duì)注射劑、抗菌藥物使用管理意識(shí)，減少非必要的靜脈、抗菌藥物用藥，繼而有效降低不良反應(yīng)。同時(shí)可以促進(jìn)處方規(guī)范性，藥師及醫(yī)師可以及時(shí)判斷處方合理性，并對(duì)其進(jìn)行修改，繼而減少不合理處方發(fā)生事件。觀察組患者就診時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而平均用藥品種數(shù)量、處方平均金額均名稱低于對(duì)照組（P<0.05）。在保障用藥安全及有效前提條件下，經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)對(duì)患者的重要性不言而喻。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范臨床處方開具操作，減少非必要高消費(fèi)藥物開具，減少多種相同藥理作用藥物開具，繼而有效減少平均用藥品種數(shù)量、處方平均金額。此外雖然處方點(diǎn)評(píng)一定程度上延長(zhǎng)了患者就診時(shí)間，但其用藥安全性也出現(xiàn)明顯提高。觀察組處方不合理29件，對(duì)照組處方不合理284件;其中觀察組不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方總發(fā)生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明顯低于對(duì)照組（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中兩組不規(guī)范處方事件中書寫不規(guī)范占比最高;不適宜處方中適應(yīng)癥、用法用量、遴選藥品類型、聯(lián)合用藥不適宜發(fā)生率差距較小，而遴選藥品類型占比最高;超常處方中無(wú)適應(yīng)癥用藥發(fā)生率最高。其原因在于處方點(diǎn)評(píng)可以充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技能及藥學(xué)服務(wù)水平，避免醫(yī)師及藥師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥;通過(guò)多層處方評(píng)估，降低處方開具不合理發(fā)生率，繼而全面降低不合理處方發(fā)生率。

針對(duì)上述問(wèn)題，筆者認(rèn)為處方點(diǎn)評(píng)仍需要持續(xù)改進(jìn)，首先需要加強(qiáng)醫(yī)臨床及藥師對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的重視度，建立長(zhǎng)效機(jī)制，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并對(duì)不合格處方及責(zé)任人進(jìn)行公示，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入考核指標(biāo)中，完善獎(jiǎng)懲制度。其次整改點(diǎn)評(píng)結(jié)果出現(xiàn)的問(wèn)題，并落實(shí)整改計(jì)劃。針對(duì)出現(xiàn)的不合理處方相關(guān)責(zé)任人及問(wèn)題需要匯總及綜合分析，小組成員進(jìn)行討論并提出整改意見，由部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)整改計(jì)劃。最后需要定期組織培訓(xùn)，針對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行用藥最新前沿信息動(dòng)態(tài)、處方書寫標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行培訓(xùn)，糾正經(jīng)驗(yàn)性用藥習(xí)慣及不良書寫習(xí)慣，促使其處方開具、調(diào)配、管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，并確保處方相關(guān)人員掌握最新藥理知識(shí)及用藥原則。此外還需要重視藥師的重要性，尤其是臨床藥師，具有輔助及協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師開具處方及患者用藥專業(yè)性指導(dǎo)功能。

綜上所述，處方點(diǎn)評(píng)持續(xù)性質(zhì)量管理應(yīng)用于門診藥學(xué)管理中效果顯著，可有效降低不良反應(yīng)率及抗菌用藥及注射劑使用率，同時(shí)減少不合理處方事件，提高用藥安全性，同時(shí)可以節(jié)約治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝曉露，李錦清，侯璇珠，等. PDCA循環(huán)法改善眼科中心門診處方質(zhì)量效果分析[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2021，30（9）：11-14. DOI：10.3969/j.issn.1006-4931.2021.09.004.

[2] 甄健存，張威，林平，等. 門診處方質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2018，34（12）：1009-1013. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2018.12.009.

[3] 曹喜紅，羅軍，謝晨. 醫(yī)藥聯(lián)合門診促進(jìn)慢病患者合理用藥效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2021，30（6）：14-16. DOI：10.3969/j.issn.1006-4931.2021.06.004.

[4] ?中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》編寫組. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范（一）：通則、藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整[J]. 中國(guó)藥房，2019，30（23）：3169-3180. DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.01.

[5] 黃秀琴，劉湘，蔡勇科. PDCA循環(huán)管理處方點(diǎn)評(píng)工作在門診中藥飲片處方管理中的作用[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2021，32（14）：1859-1861. DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2021.14.025.

[6] 張華利，錢火連，黃光英. 門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)原因與改進(jìn)措施探討[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2021，30（16）：28-30. DOI：10.3969/j.issn.1006-4931.2021.16.007.

[7] 倪海峰，謝雪虎. 我院2018年門診處方點(diǎn)評(píng)與分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2019，19（10）：1712-1714. DOI：10.11655/zgywylc2019.10.064.

[8] 李彩云，陳剛，江翊國(guó)，等. 門急診處方前置性審核質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)與分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2021，25（7）：1471-1473. DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2021.07.048.

[9] 胡覺(jué)，高瑜璋，張寶富，等. 醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)效果分析和對(duì)基層用藥的指導(dǎo)意義[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2020，20（10）：1263-1266. DOI：10.14009/j.issn.1672-2124.2020.10.028.

[10] 姚杰. 我院2019年門診處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2020，20（9）：1464-1465. DOI：10.11655/zgywylc2020.09.017.

[11] 牛海松. 門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥對(duì)策[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2020，49（1）：65-67. DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2020.01.026.

[12] 高華，朱潔，鄧寧，等. 基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念的合理用藥管理及成效分析[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（6）：611-616. DOI：10.16050/j.cnki.issn1674-6309.2019.06.016.

作者簡(jiǎn)介：趙靜（1982-01-02），女，籍貫：北京，大學(xué)本科，主管藥師，