熊子欽 張凡 羅源

摘 要 鄉(xiāng)村振興覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生、公共服務(wù)等方面，因此加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)成為鄉(xiāng)村振興的重要環(huán)節(jié)之一。我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)療改革逐步推進(jìn)，西南地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療問題逐漸顯露。為此，通過對(duì)大英縣天保鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的實(shí)踐調(diào)研結(jié)果進(jìn)行分析，指出其存在的問題和面臨的發(fā)展困境，提出針對(duì)性建議，以期為完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究提供參考。

關(guān)鍵詞 鄉(xiāng)村振興;農(nóng)村醫(yī)療;村衛(wèi)生室;四川省遂寧市大英縣

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.19415/j.cnki.1673-890x.2021.32.054

1 背景

加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要保障。目前，在西南經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)藥資源十分短缺，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，作為鄉(xiāng)村健康衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室因地處偏遠(yuǎn)、交通不便和經(jīng)濟(jì)落后等條件的限制，其發(fā)展落后甚至趨于停滯，功能發(fā)揮受到很大程度的阻礙，不僅影響了人們的日常就診，也影響到了人們最基本的健康福祉。因此，對(duì)于西南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療困境的研究刻不容緩。

2 目的

通過對(duì)四川省遂寧市大英縣的部分農(nóng)村進(jìn)行實(shí)地調(diào)查研究，考察其醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面存在現(xiàn)實(shí)性的問題。根據(jù)國(guó)家農(nóng)村基層醫(yī)療改革的相關(guān)政策，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置、政策環(huán)境等多方面的因素，分析深層原因，找到造成問題的根源所在，為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)給予針對(duì)性建議，幫助當(dāng)?shù)剞r(nóng)村走出困境，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。以期進(jìn)一步完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，為鄉(xiāng)村振興的持續(xù)推進(jìn)提供幫助。

3 方法

3.1 文獻(xiàn)法

在知網(wǎng)、維普、萬方等資料庫(kù)搜索“鄉(xiāng)村醫(yī)療”“村衛(wèi)生室”“西南地區(qū)鄉(xiāng)村”等關(guān)鍵詞，根據(jù)閱讀、下載量和發(fā)表時(shí)間下載大量論文，梳理從2005—2021年對(duì)于西南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)的相關(guān)研究，為后續(xù)的訪談、問卷提綱設(shè)計(jì)及論文寫作提供參考。

3.2 問卷法

在前期研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)研問卷，主要針對(duì)村民的基本情況、健康水平、就診情況、與村醫(yī)的互動(dòng)情況及對(duì)于村醫(yī)和村衛(wèi)生室的滿意程度等展開調(diào)查。調(diào)研采用偶遇抽樣、入戶調(diào)查，收集相關(guān)信息。

3.3 訪談法

進(jìn)入村落進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，對(duì)于涉及到鄉(xiāng)村醫(yī)療的各方主體，包括村醫(yī)、村民、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、村委會(huì)負(fù)責(zé)人及縣衛(wèi)健委負(fù)責(zé)人等進(jìn)行訪談，多維度了解當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展中遇到的問題，嘗試發(fā)現(xiàn)其中的聯(lián)系。

3.4 觀察法

參與農(nóng)民生活，觀察其日常身體狀況、對(duì)醫(yī)藥的需求難題、和村醫(yī)的關(guān)系等，從第三方的角度去觀察思考。在村衛(wèi)生室和鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行蹲點(diǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)行醫(yī)過程中問題，對(duì)訪談資料進(jìn)行補(bǔ)充。

4 存在的問題

四川省遂寧市大英縣天保鎮(zhèn)鵲橋村是由三村合并而成，村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及街道診所共同構(gòu)成天保鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體系，受大英縣醫(yī)院和縣衛(wèi)健委共同管理。通過對(duì)天保鎮(zhèn)鵲橋村基礎(chǔ)衛(wèi)生狀況調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了以下4個(gè)問題。

4.1 新農(nóng)合購(gòu)買工作難題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2009年，政府確立了新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。多數(shù)農(nóng)村已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合全覆蓋，但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，新農(nóng)合的購(gòu)買存在部分矛盾與困境。以鵲橋村為例，存在著村民購(gòu)買醫(yī)保的人數(shù)較少和村委工作任務(wù)的沖突。由于鵲橋村內(nèi)90%都為60歲以上的老人，對(duì)新農(nóng)合的性質(zhì)并不了解，盡管經(jīng)過村支書的反復(fù)解釋，但依然存在“每年返90元錢”“第二年的費(fèi)用會(huì)累積”“看病不要錢”等定向思維，很多村民在購(gòu)買1～

2年后發(fā)現(xiàn)與自己的認(rèn)知不同，便認(rèn)為購(gòu)買新農(nóng)合是“在給其他人捐錢”“不劃算”等，加之本身經(jīng)濟(jì)條件不好，很多老人除了養(yǎng)老金和兒女寄回來的錢外便沒有其他收入，便不再購(gòu)買[1]。此外，雖對(duì)于新農(nóng)合，政府規(guī)定是農(nóng)民自愿購(gòu)買加入，但是出于鄉(xiāng)村振興的要求和對(duì)民生福祉利益的考慮，上級(jí)政府仍然會(huì)向下劃定建議任務(wù)指標(biāo)，希望每年要有一定人數(shù)的農(nóng)民購(gòu)買加入新農(nóng)合，村委就最終負(fù)責(zé)和村民對(duì)接，成為完成相應(yīng)“指標(biāo)”的負(fù)責(zé)人。2020年，上級(jí)政府對(duì)于鵲橋村規(guī)劃指標(biāo)是1 200人加入新農(nóng)合，但實(shí)際上只加入了800余人。對(duì)于未完成的指標(biāo)，村委會(huì)用另外的方法進(jìn)行填補(bǔ)。這樣的矛盾每年都有，不僅不利于村委工作的規(guī)范性，也不利于保持新農(nóng)合的初衷，不利于民生福祉。

4.2 村衛(wèi)生室醫(yī)療資源稀缺

村衛(wèi)生所醫(yī)療資源的稀缺體現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)藥資源等硬件方面，也體現(xiàn)在工作人員和技術(shù)水平等軟件方面?，F(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生條件較差，村衛(wèi)生室僅有3間空房，用作看診室、藥房、治療室，空間狹小、設(shè)備簡(jiǎn)陋、墻體發(fā)霉且地面塵泥較多，除了傳統(tǒng)“老三件”外并沒有其他看診設(shè)施。同時(shí)，藥品問題也比較顯著，村衛(wèi)生室的藥品來源是上級(jí)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室藥品并不齊全，部分藥品受到政策的限制，無法在村衛(wèi)生室供應(yīng)，缺乏的藥品也沒有及時(shí)補(bǔ)足，藥柜上只有兩排最基礎(chǔ)的感冒藥和消炎藥。此外，在人員配置上，僅有的1名村醫(yī)并不足以滿足整個(gè)村的醫(yī)療活動(dòng)需求。3個(gè)小村莊面積大且人員分散，1名村醫(yī)需要負(fù)責(zé)戶籍有3 000余名人口的村莊，工作壓力大，且大英縣所有村醫(yī)中只有1名擁有醫(yī)學(xué)學(xué)歷，村醫(yī)隊(duì)伍的素質(zhì)也需提高。

4.3 村醫(yī)待遇水平低，人才引進(jìn)及后續(xù)發(fā)展困境

村醫(yī)收入來源少，村醫(yī)沒有基本工資，村醫(yī)的基本收入來源就是村民看病的門診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)和工位費(fèi)[1]。工位費(fèi)是指村醫(yī)每天下鄉(xiāng)給村民量血壓、測(cè)血糖等，費(fèi)用在每人10元左右。村醫(yī)每個(gè)月的收入在

1 000～2 000元不等。同時(shí)，村醫(yī)都是負(fù)責(zé)全科，1個(gè)村醫(yī)對(duì)應(yīng)3個(gè)村莊的村民，一般負(fù)責(zé)村民的日常就診，如感冒、腸胃病、擦傷等，村衛(wèi)生室無法治療的病則逐級(jí)轉(zhuǎn)診，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院就診?？傮w來說，村醫(yī)負(fù)責(zé)區(qū)域大，村民分布較為分散，沒有固定工資，收入來源少，看病報(bào)酬少，福利待遇差，現(xiàn)任的多數(shù)村醫(yī)皆為村內(nèi)村民，從赤腳醫(yī)生開始在村中工作幾十年，但崗位的接任卻成了村衛(wèi)生室面臨的一大難題，就算有政策的支持、與高校的合作，但多年來鮮有高校學(xué)生愿意來到村中工作，而部分培養(yǎng)起來的村醫(yī)一旦獲得醫(yī)師資格證，便會(huì)選擇去到更好的醫(yī)療單位，村醫(yī)引不進(jìn)、留不住、后續(xù)無人的困境嚴(yán)重限制了村衛(wèi)生室的發(fā)展。

4.4 資金緊缺

村衛(wèi)生室資金短缺的問題也直接造成了藥品缺少、醫(yī)療技術(shù)落后、人才流失等一系列問題。據(jù)介紹，目前大英縣全縣衛(wèi)生院的債務(wù)接近2億元，人均負(fù)債幾十萬元，如何化解也是一大難題。上級(jí)單位負(fù)債累累，網(wǎng)底衛(wèi)生室資金短缺，政府的補(bǔ)償、保障措施無法落實(shí)到位，衛(wèi)生院的功能也在逐步萎縮。由于資金的缺乏，部分藥品得不到及時(shí)補(bǔ)充，醫(yī)療人才留不住，技術(shù)逐漸落后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以維持下去。原本的縣、鎮(zhèn)級(jí)別醫(yī)院是可以進(jìn)行部分大型手術(shù)的，如剖腹產(chǎn)、腫瘤切割等，但由于資金問題，設(shè)備短缺，專業(yè)人才逐年流失，此類手術(shù)難以繼續(xù)，現(xiàn)在面臨沒有設(shè)備或空有設(shè)備沒有人會(huì)操作的困境。

5 成因

5.1 老年人比重太大，村民文化程度受限

鵲橋村是一個(gè)合并的大村，是由以前的廖家橋村、包包河村、燕窩山村3個(gè)小村組成，在3村合并改革后進(jìn)行統(tǒng)一服務(wù)與管理。統(tǒng)計(jì)有1 028戶人家，3 488人（戶籍人口），戶籍人口里青年人占63.5%，老年人占20.3%，未成年人占16.2%，戶籍統(tǒng)計(jì)是青年人多，但實(shí)際上幾乎只有老年人在家，留守兒童很少，除了有很少數(shù)的父母離婚或父母殘疾的兒童在村里讀書，村里面很少有青年人和兒童。

村民普遍文化程度不高，且老年人居多，文化程度有限。大多數(shù)老年人對(duì)于醫(yī)保政策的理解并不完全，部分村民認(rèn)為自己本來就很健康，沒有必要購(gòu)買醫(yī)保。另外，部分村民對(duì)于醫(yī)保的認(rèn)識(shí)也存在錯(cuò)誤[2]。他們認(rèn)為每年260元的醫(yī)保，其中門診可以報(bào)銷（小病小痛不用住院的部分）90元錢，其實(shí)根本就沒有用上，會(huì)認(rèn)為是一種虧損。還有的人根本沒有認(rèn)識(shí)到位，認(rèn)為這門診報(bào)銷90元錢是政府必須返回的，甚至?xí)苯诱业酱逦蠓颠€。

5.2 鄉(xiāng)村建設(shè)初期發(fā)展不平衡

類似鵲橋村，在天保鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村多是以往幾村合并而成。由于是合并村落，原有面積擴(kuò)大，村民增多。但是醫(yī)療條件并沒有得到相應(yīng)的完善。新村建成后，修建了新的村衛(wèi)生室，但為建設(shè)面積更大、功能更齊全的衛(wèi)生室，只能選擇離村莊主體較遠(yuǎn)的空地，結(jié)果是村衛(wèi)生室較遠(yuǎn)，不便于看診和出診，村醫(yī)依舊在老衛(wèi)生室看診，新建衛(wèi)生室只是外觀上修好了，內(nèi)部沒有任何設(shè)施，處于閑置狀態(tài)。此外，管理部門應(yīng)考慮到村醫(yī)服務(wù)人群增多、看診人手不夠、醫(yī)藥資源不足等問題，相應(yīng)配備的醫(yī)療資源也應(yīng)隨之增加。

5.3 現(xiàn)行村醫(yī)補(bǔ)助政策不到位

據(jù)介紹，內(nèi)地西部地區(qū)和沿海地區(qū)不同，許多沿海地區(qū)，比如蘇滬一帶，對(duì)村醫(yī)一年的補(bǔ)助達(dá)6萬元左右，而四川省單純從人員經(jīng)費(fèi)上看，對(duì)村醫(yī)是沒有任何補(bǔ)助的。鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助主要來自于政府購(gòu)買他們的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于基本藥物的制度是“零差價(jià)”銷售，他們的補(bǔ)助就來源于國(guó)家的補(bǔ)助，但是此類補(bǔ)助價(jià)格較低，按照普通商品的補(bǔ)助可能在15%左右，實(shí)際上只在9%左右[3]。其他收入主要來源于村衛(wèi)生室的補(bǔ)貼，在7 000元左右。在醫(yī)保方面，村衛(wèi)生室在給村民看病的時(shí)候是不收村民的注射費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等，而是轉(zhuǎn)變?yōu)樵卺t(yī)保里面給村醫(yī)4.5元的診療費(fèi)。因此，村醫(yī)的實(shí)際收入較低。粗略統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，1個(gè)村醫(yī)，一般診療加上基本公共衛(wèi)生服務(wù)，加上看診成本，每年收入在2.9萬元左右。

此外，財(cái)政資金缺乏問題嚴(yán)重。衛(wèi)生院作為事業(yè)單位，政府在財(cái)政上本應(yīng)進(jìn)行全額保障，但由于各級(jí)政府的各項(xiàng)債務(wù)繁重，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度低，又不足以補(bǔ)足缺口，只能勉強(qiáng)實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生院的差額撥款，至于對(duì)衛(wèi)生室的補(bǔ)貼幾乎為零[4]。

6 對(duì)策

6.1 建立聯(lián)村衛(wèi)生室

目前，當(dāng)?shù)卣畬?duì)于現(xiàn)有的問題，準(zhǔn)備建立聯(lián)村衛(wèi)生室。聯(lián)村衛(wèi)生室由2～3個(gè)村組建1個(gè)聯(lián)村衛(wèi)生室，聯(lián)村衛(wèi)生室建立的目的是緩解醫(yī)療壓力，同時(shí)形成一種監(jiān)督機(jī)制。由2～3個(gè)村的村衛(wèi)生室合并，這樣，原本的1名村醫(yī)則增加到2～3名村醫(yī)，村醫(yī)之間互相協(xié)作，共同負(fù)責(zé)范圍內(nèi)村民的基本醫(yī)療服務(wù)。將聯(lián)村衛(wèi)生室納入到鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體系中，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，包括藥物發(fā)放、定期檢查、人員派遣和專業(yè)培訓(xùn)等日常工作。同時(shí)，聯(lián)村衛(wèi)生室也存在許多問題，包括村醫(yī)分工、收入分配及最大的管理問題。這其中存在的隱患，還需進(jìn)一步確認(rèn)。

6.2 做好醫(yī)保宣傳及普及工作

醫(yī)保的問題與村民本身文化程度密切相關(guān)，但短時(shí)間內(nèi)無法改變這一困境，需要政府、村委加大宣傳力度，同時(shí)做好對(duì)于醫(yī)保知識(shí)的解答。為村民詳細(xì)介紹醫(yī)保相關(guān)知識(shí)，逐漸讓他們認(rèn)識(shí)到醫(yī)保和自身的利益關(guān)系。從根本上提高醫(yī)保購(gòu)買率。同時(shí)，對(duì)于村民密切關(guān)系的醫(yī)保個(gè)人賬戶清零問題，應(yīng)對(duì)其做出解釋，讓村民明白醫(yī)保的相關(guān)政策[5]。

6.3 擴(kuò)大資金來源渠道，調(diào)整醫(yī)療補(bǔ)助政策

政府自身的財(cái)政問題，可向上級(jí)政府反應(yīng)，申請(qǐng)資金補(bǔ)助，擴(kuò)大資金來源，逐步解決資金短缺問題。同時(shí)爭(zhēng)取社會(huì)與市場(chǎng)的支持，獲得多樣靈活的資金來源。另外，為改善醫(yī)療條件，保障人員生活，同時(shí)留住醫(yī)療人才，政府應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有政策，增加醫(yī)療人員的補(bǔ)助資金。

7 結(jié)語

為解決現(xiàn)有的一系列問題，首先需解決資金問題。農(nóng)村問題還需考慮到不同的影響因素，村民、村醫(yī)、村委、鎮(zhèn)和縣各方的問題又是緊緊聯(lián)系在一起，在解決一方問題時(shí)，還需考慮到其余各方之間的聯(lián)系和阻礙。相持之下，逐漸解決阻礙，建立更完善、美好的基層醫(yī)療服務(wù)。

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（責(zé)任編輯：趙中正）