孫雪義，王紅歌，王緒芳，許榮華

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

流涎是腦癱患兒常見的伴發(fā)癥狀，其主要原因是口腔運(yùn)動及吞咽功能降低所致[1]。故臨床上針對腦癱患兒流涎癥主要通過吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練從而增強(qiáng)口腔及吞咽功能以改善流涎癥狀，但是由于小兒自我約束性差，無法全面規(guī)范地完成訓(xùn)練，導(dǎo)致患者流涎癥狀改善不明顯，吞咽困難改善未達(dá)到理想的效果[2]。故針對患兒愛玩的天性，考慮加入口肌訓(xùn)練游戲可增加小兒的積極性與配合性，可能對加大訓(xùn)練強(qiáng)度具有一定的積極意義。但是其效果并未進(jìn)行深入研究，故本次探究口肌訓(xùn)練游戲結(jié)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練對腦癱患兒流涎癥的效果及其對吞咽功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月于本院就診的腦性癱瘓(腦癱)伴有流涎癥的患兒105例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(52例)和觀察組(53例)。對照組男25例，女27例，年齡2～7歲，平均(4.02±1.32)歲；肌張力低下16例，共濟(jì)失調(diào)18例，混合型18例；TDS分型Ⅱ級15例，Ⅲ級17例，IV級11例，V級9例。觀察組男24例，女29例，年齡2～6歲，平均(3.95±1.35)歲；肌張力低下18例，共濟(jì)失調(diào)17例，混合型18例；TDS分型Ⅱ級16例，Ⅲ級18例，IV級9例，V級10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒[3]。②臨床表現(xiàn)為進(jìn)食緩慢、吞咽困難、流涎等。③可配合本次操作的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在咽喉部畸形或由于其他原因?qū)е碌难屎砑膊』純?。②合并其他重要臟器功能衰竭。③存在視覺聽覺功能障礙的患兒。④整個過程未配合操作的患兒。

1.3 方法

對照組給予吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練：具體方法：①舌體運(yùn)動：鼓勵患兒做伸舌運(yùn)動，舌體超過唇部后進(jìn)行左右、上下?lián)u擺運(yùn)動。向上伸舌過程中，盡量向鼻尖靠攏，向下運(yùn)動中盡量向下巴方向延伸，左右搖擺以患兒能接受的最大幅度為宜，然后將舌頭縮進(jìn)口腔進(jìn)行咀嚼動作，每日進(jìn)行數(shù)次或者數(shù)十次，患兒能接受的范圍即可。②發(fā)音練習(xí)：輔助患兒進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，如“a、ao、wu”等進(jìn)行唇肌訓(xùn)練，隨后發(fā)“b、p、m”等進(jìn)行縮唇訓(xùn)練，兩種運(yùn)動交替進(jìn)行。完成后休息5 min，進(jìn)行鼓腮、噘嘴、齜牙動作，每次以患兒能耐受的范圍為宜。③吹氣訓(xùn)練：鼓勵患兒進(jìn)行吹蠟燭、吹氣球等游戲， 3～5次/d的訓(xùn)練。④刺激訓(xùn)練：利用冰凍的棉簽蘸取少許水刺激舌根、后壁及軟腭等部位以刺激患兒進(jìn)行吞咽動作， 2～3次/d的訓(xùn)練。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以口肌訓(xùn)練游戲，具體方式：①家長兩手均拿一塊餅干，離患兒嘴角1 cm處，上下晃動餅干，引導(dǎo)患兒做轉(zhuǎn)頭伸舌的運(yùn)動，每日進(jìn)行數(shù)十次，一般選擇患兒精神較好的時候進(jìn)行。②每日播放學(xué)習(xí)拼音的視頻，利用患兒對新鮮事物的敏感性?；純杭覍僭谂惆榛純旱倪^程中教患兒跟讀，并且不斷地糾正其發(fā)音已達(dá)到最大運(yùn)動效果。在患兒玩耍過程中，利用拼音積木讓患兒加深對拼音的認(rèn)識，不斷地讀出來，加強(qiáng)患兒的運(yùn)動頻率。③患兒精神較好時，患兒家屬進(jìn)行面部肌肉鍛煉，如做嘟嘴、鼓氣、齜牙、伸舌的動作等，多次重復(fù)進(jìn)行，引導(dǎo)患兒模仿，熟練后，鼓勵患兒與自己進(jìn)行比賽。利用氣球?qū)π旱奈?，在患兒玩耍過程中鼓勵患兒進(jìn)行吹氣球，在患兒可以熟練進(jìn)行吹氣球后，鼓勵患兒與家長進(jìn)行吹氣球比賽，患兒表現(xiàn)好的話予以糖果進(jìn)行獎勵。兩組均干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①TDS分級改善[4]：教師流涎分級法(TDS)進(jìn)行評價，I級表示不流涎，Ⅱ級表示少流涎或者偶有少量流涎，Ⅲ級表示不時地流涎，IV級表示經(jīng)常流涎，但是涎液并不成線，V級表示流涎成線且較多。②吞咽功能改善情況：采用洼田飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分進(jìn)行評價。洼田飲水試驗(yàn)：讓患兒飲用溫水20 ml，根據(jù)咳嗆程度在1～5分之間進(jìn)行評分，得分越高，說明吞咽功能越差。VFSS評分：通過利用VFSS進(jìn)行評分，共三個時期，分為口腔期、咽喉區(qū)、食管期，口腔期、咽喉區(qū)根據(jù)每個時期的嚴(yán)重程度在0～3分進(jìn)行評分，食管期在0～4分進(jìn)行評分，最后得分為三個時期的總得分，最高得分10分，得分越高，吞咽功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組TDS分級比較

干預(yù)3個月后，觀察組患兒TDS分級優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組TDS分級比較(n，%)

2.2 兩組吞咽功能改善情況比較

兩組患兒干預(yù)前飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組飲水試驗(yàn)評分低于對照組(P<0.05)，VFSS評分高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒吞咽功能改善情況比較(分，

3 討論

腦癱患兒由于神經(jīng)功能發(fā)育遲緩或發(fā)育不全，易導(dǎo)致患兒吞咽功能障礙出現(xiàn)流涎癥狀[5]。故促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)至關(guān)重要，在臨床上主要進(jìn)行口腔肌肉及吞咽肌的運(yùn)動以達(dá)到治療效果[6]。但是由于腦癱患兒年齡小，其運(yùn)動強(qiáng)度及配合度均較差，在運(yùn)動過程中其阻礙較大，增加鍛煉難度影響后期恢復(fù)效果，故加大患兒口腔運(yùn)動和吞咽肌肉運(yùn)動強(qiáng)度尤為關(guān)鍵[7-8]。口肌訓(xùn)練游戲是根據(jù)適應(yīng)小兒天性制定的可幫助刺激患兒口腔運(yùn)動及吞咽肌的一系列游戲以促進(jìn)小兒配合運(yùn)動，應(yīng)用于臨床治療腦癱患兒流涎癥。

口肌訓(xùn)練游戲通過利用餅干、玩具等道具對患兒進(jìn)行引導(dǎo)，刺激患兒運(yùn)動積極性，增加患兒運(yùn)動的強(qiáng)度。家屬與患兒進(jìn)行吹氣球、伸舌等比賽的方式促進(jìn)患兒進(jìn)行伸舌及鼓腮運(yùn)動，加強(qiáng)舌肌及面肌的鍛煉。播放學(xué)習(xí)拼音音節(jié)的視頻，利用患兒的模仿能力促進(jìn)其學(xué)習(xí)拼音音節(jié)的發(fā)音以間接達(dá)到鍛煉口腔運(yùn)動的效果。利用患兒對新鮮事物的敏感性，在玩耍過程中通過應(yīng)用拼音積木進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，可以時刻以游戲的方式督促、引導(dǎo)患兒進(jìn)行鍛煉。在鍛煉過程中不僅增加患兒舌肌的靈活性，也可促進(jìn)血液循環(huán)。

TDS分級表示流涎的嚴(yán)重程度，值越大，說明患兒流涎程度越重。在本次研究中，干預(yù)后兩組患兒TDS分級均得到改善，觀察組優(yōu)于對照組。說明口肌訓(xùn)練游戲結(jié)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練可更好地改善腦癱患兒流涎癥。在吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練的過程中，利用冰凍棉簽蘸清水刺激咽喉部，促進(jìn)咽喉部肌肉的收縮，可增加肌肉強(qiáng)度，在一定程度上可促進(jìn)患兒肌肉感覺的恢復(fù)，對控制涎液具有一定的積極意義?？诩∮?xùn)練游戲中通過家屬刻意引導(dǎo)小兒進(jìn)行吞咽動作的模仿，加強(qiáng)吞咽肌功能的鍛煉，促進(jìn)吞咽肌肉的恢復(fù)，當(dāng)涎液刺激患兒時可促進(jìn)患兒進(jìn)行吞咽動作。通過在患兒嘴角放置餅干，在家屬的引導(dǎo)下，小兒模仿家長進(jìn)行伸舌運(yùn)動，加強(qiáng)舌肌的鍛煉，促進(jìn)舌肌的靈活性，對控制涎液的吞咽有利，故流涎液癥狀得到改善。

飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分均是評價吞咽功能障礙的指標(biāo)，飲水試驗(yàn)評分越低，VFSS評分越高，說明患兒吞咽功能越好。在本次研究中，干預(yù)后觀察組飲水試驗(yàn)評分低于對照組，VFSS評分高于對照組。說明口肌訓(xùn)練游戲結(jié)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練可更好地改善患兒的吞咽功能。

綜上所述，口肌訓(xùn)練游戲結(jié)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練調(diào)動患兒運(yùn)動積極性，增加口腔及肌肉運(yùn)動的強(qiáng)度，改善吞咽功能，從而改善患兒流涎癥狀。