張小慧

(鶴壁市人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 鶴壁 458030)

小兒疝氣在臨床上主要包括先天性的腹股溝疝和臍疝兩種，通常指的是腹股溝疝。小兒腹股溝疝是由睪丸或子宮圓韌帶下降而形成的鞘狀突沒有及時閉合導(dǎo)致的，而過度用力哭鬧、便秘、咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的情況，也會促使腹股溝疝的形成。目前臨床上多采用腹橫紋小切口術(shù)治療小兒疝氣，圍術(shù)期多以右美托咪定復(fù)合全身麻醉為主，采用常規(guī)術(shù)前健康教育可改善疝氣患兒患病部位疼痛，但對于生命體征的改善效果不佳[1]。相關(guān)研究表明，術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練針對疝氣患兒可調(diào)控應(yīng)激指標(biāo)，促進(jìn)患兒下床活動[2]。本研究旨在探究術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練對疝氣腹橫紋小切口術(shù)患兒生理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛程度的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月至2019年12月收治的疝氣腹橫紋小切口術(shù)患兒125例，根據(jù)制定方案不同分為對照組和觀察組。對照組62例，男36例，女26例；年齡4～10歲，平均(7.28±2.16)歲；體重14～40 kg，平均(27.46±9.35)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American statistical association，ASA)分級[3]為I級28例，Ⅱ級34例。觀察組63例，男35例，女28例；年齡4～10歲，平均(7.36±1.93)歲；體重14～40 kg，平均(27.53±8.42)kg；ASA分級為I級25例，Ⅱ級38例。兩組基線資料(性別、ASA分級)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間可比(P>0.05)。經(jīng)體格檢查、彩超等納入符合《腹壁切口疝診斷和治療指南(2018年版)》[4]疝氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡4～10歲。排除血液系統(tǒng)疾病，既往腦部外傷史，精神障礙等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組行常規(guī)術(shù)前健康教育。發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，醫(yī)務(wù)人員對患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前疾病手術(shù)注意事項，引導(dǎo)家屬術(shù)前陪伴并密切關(guān)注患者術(shù)前情緒波動，指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)。觀察組行術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練。①術(shù)前小視頻動畫講解手術(shù)過程：醫(yī)務(wù)人員組織患者及其家屬于術(shù)前觀看小視頻，詳細(xì)了解手術(shù)過程，以打消患者及其家屬的恐慌，并發(fā)放健康手冊，專業(yè)醫(yī)師講解并解決相關(guān)疑問。②術(shù)前疼痛模擬：以適當(dāng)?shù)牧Χ扰拇蚧純罕巢?，促使患兒感知疼痛，并通過游戲互動，例如模仿熟悉的人、播放符合患兒喜好的音樂等以降低患兒哭泣情況，激勵患兒主動玩游戲，引導(dǎo)患兒參與制作氣球、折紙等，建立信任關(guān)系。鼓勵患兒像英雄一樣勇敢，分散患兒對疼痛的關(guān)注。與患兒溝通，知曉患兒身心狀態(tài)，降低患兒焦慮、孤單等不良心理。兩組均給予右美托咪定復(fù)合全身麻醉。術(shù)前對兩組患兒均常規(guī)檢查，囑禁食水，于術(shù)前18 min將長托寧(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 ml∶1 mg)以0.01 mg/kg行靜脈注射；建立靜脈通路，密切觀察患兒的生命體征；于麻醉誘導(dǎo)前大約10 min將右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 ml∶100 μg)以1 pg/kg泵入，隨后持續(xù)泵注0.5 μg/kg右美托咪定注射液；待輸注完成5 min后行麻醉誘導(dǎo)，采用7%七氟醚進(jìn)行面罩吸入誘導(dǎo)，待患兒進(jìn)入睡眠模式將七氟醚濃度降低至4%，與此同時依次靜脈輸注舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15 mg/kg；若患兒無睫毛反射，則插入雙管喉罩，開始手術(shù)；術(shù)中麻醉維持予持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前8 min左右將右美托咪定輸注停止，氣腹完成后將七氟醚吸入停止，手術(shù)結(jié)束立即停止瑞芬太尼，密切觀察患者術(shù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①生理應(yīng)激反應(yīng)：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩插入即刻(T1)、手術(shù)開始即刻(T2)、氣腹后5 min(T3)、術(shù)畢(T4)采用邁瑞VS-600型多功能監(jiān)護(hù)儀測定兩組患兒的心率(Heart Rate，HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)水平；同時間段抽取兩組患兒清晨空腹靜脈血4 ml，其中2 ml采用日立7100型全自動生化分析儀測定血糖(blood glucose，GLU)濃度；另2 ml以2 800 r/min的離心速度離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)水平，所用試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。②術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5]評估兩組患兒術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛程度。分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生理應(yīng)激反應(yīng)

兩組患兒在T0時HR、MAP、COR、GLU水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在T1～T4時HR、MAP、COR、GLU水平均低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

(續(xù)表1)

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

兩組患兒術(shù)后6～48 h VAS評分均呈降低趨勢，且觀察組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較(分，

3 討論

小兒疝氣的臨床表現(xiàn)為其腹股溝區(qū)時有時無地出現(xiàn)或大或小的包塊，并且在站立以及哭吵等使腹內(nèi)壓增高的情況下包塊會顯現(xiàn)甚至變大，而發(fā)生早期平臥或停止哭鬧后包塊多可自行或用手按壓后消失。小兒腹股溝疝氣多見于出生后的前3個月的新生兒，發(fā)病率為16%～25%，且男患兒的發(fā)病率要高于女患兒。現(xiàn)臨床上多采用常規(guī)術(shù)前健康教育可調(diào)節(jié)疝氣患兒的生命體征，但生理應(yīng)激水平改善程度較不理想[6]。相關(guān)研究表明，術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可改善疝氣患兒的生理應(yīng)激指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛程度[7]。

疝氣患兒行腹橫紋小切口手術(shù)的過程中，由于手術(shù)對患兒機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，刺激患兒的交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，引起生理應(yīng)激反應(yīng)，致使患兒HR加快，血壓升高。結(jié)果顯示兩組患兒在T0時HR、MAP、COR、GLU水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組在T1～T4時HR、MAP、COR、GLU水平均低于對照組，表明術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可改善生理應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，可同時作用于腦干藍(lán)斑核的α2受體，發(fā)揮獨特的鎮(zhèn)靜效果，拮抗手術(shù)對患兒機(jī)體導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。常規(guī)術(shù)前健康教育由于偏向書面及口頭宣教，患兒及其家屬沒有疼痛的具體感受，整體配合度較差，引起對生理應(yīng)激指標(biāo)的調(diào)控效果程度不高。而術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練通過術(shù)前播放相關(guān)手術(shù)視頻對患兒及家屬進(jìn)行相應(yīng)的科普，打消患兒家屬的恐慌及焦慮心理，配合醫(yī)務(wù)人員適時安撫患兒哭鬧躁動的情緒，促使患兒主動配合醫(yī)務(wù)人員建立靜脈通路及順利實施麻醉，減少外界干擾對患兒的刺激，間接降低兒茶酚胺等的釋放，最終調(diào)節(jié)疝氣患兒手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)[8]。說明術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可顯著改善疝氣腹橫紋小切口手術(shù)患兒的生理應(yīng)激指標(biāo)。

疝氣患兒由于先天性的腹膜鞘狀突未閉或者后天的手術(shù)切口、炎癥等引起腹壁強(qiáng)度減弱，加之由于慢性咳嗽、腹水等引起腹腔壓力增高，引起患兒患處疼痛難忍。右美托咪定復(fù)合全身麻醉通過激動脊髓后角α2腎上腺素能受體，抑制傷害性的刺激向大腦傳導(dǎo)，減輕疼痛的不良情緒反應(yīng)。常規(guī)術(shù)前健康教育由于患兒的依從性不高，缺乏家屬監(jiān)督，致使其產(chǎn)生不良心理，引起術(shù)后疼痛緩解程度不高。術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練通過利用游戲互動轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解患兒對陌生環(huán)境的恐懼，改變固有的“白大褂現(xiàn)象”思維模式，拉近患兒與醫(yī)務(wù)人員之間的距離，促使患兒精神逐漸放松，刺激大腦內(nèi)產(chǎn)生較多的內(nèi)啡肽，避免患兒過多地放大痛覺的不良感受，改善術(shù)后疼痛[9]。結(jié)果顯示兩組患兒術(shù)后6～48 h VAS評分均呈降低趨勢，觀察組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評分低于對照組，表明術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可減輕腹橫紋小切口手術(shù)患兒的術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練對疝氣腹橫紋小切口術(shù)患兒通過激動脊髓后角α2腎上腺素能受體以改善術(shù)后疼痛程度，調(diào)控生理應(yīng)激水平，療效優(yōu)于常規(guī)術(shù)前健康教育，值得臨床推廣應(yīng)用。