梁利發(fā) 陳明珠

一、案例背景介紹

認(rèn)知癥是長者常發(fā)病癥之一，患病率隨著年齡的增長而增高。認(rèn)知癥是大腦退化而引致認(rèn)知能力衰退的一種病癥，需要得到長者及其家庭的重視。

X為珠海市金灣區(qū)三灶鎮(zhèn)海澄村居家養(yǎng)老服務(wù)站的上門服務(wù)對象，今年77歲，喪夫，育有兩子兩女，患有中度認(rèn)知癥。2020年，案主經(jīng)珠海慈愛康復(fù)醫(yī)院鑒定為精神一級殘疾。案主白天由妹妹和妹夫共同照顧，晚上由小兒子照顧。案主還有兩個弟弟定居在美國，多年來靠電話聯(lián)系。由于案主認(rèn)知癥日漸嚴(yán)重，照顧者的照顧壓力俱增。社會工作者為幫助案主及其照顧者正確認(rèn)識認(rèn)知癥，提高照顧者對認(rèn)知癥的照顧能力，將開展個案跟進(jìn)服務(wù)。

二、案例分析預(yù)估

（一）情況分析

根據(jù)社會工作者對案主的訪談，從五個層面對案主的基本情況進(jìn)行了解：

1、生理層面

社會工作者在前期使用量表對案主進(jìn)行老年人能力評估，評估后得出案主“視聽力良好，行走自如，生活能力半自理，有中度腦退化”的情況。社會工作者在殘疾人專員處了解到，案主在2020年經(jīng)珠海慈愛康復(fù)醫(yī)院被鑒定為精神一級殘疾，日常不愿服藥，但病情可以控制。

2、心理層面

案主處于半無意識狀態(tài)，不能正常溝通，難以協(xié)調(diào)其動作。

3、情緒層面

案主每天早上起床會有狂躁的情緒，與人交談時喜歡微笑，如果不喜歡別人移動自己時也會發(fā)怒，日常大多數(shù)時間是平靜的，沒有出現(xiàn)大哭或流露出悲傷的情緒。

4、社區(qū)支援層面

（1）社會層面

①殘聯(lián)不定期慰問：區(qū)、鎮(zhèn)、村各級殘聯(lián)會不定期上門看望并派發(fā)油、米等慰問品。

②居家養(yǎng)老服務(wù)站不定期探訪：相關(guān)工作人員提供精神慰藉、測量血壓等服務(wù)。

③海澄村委會關(guān)注：相關(guān)工作人員不定期上門看望案主，發(fā)放棉被等慰問品。

（2）家庭層面

①子女經(jīng)濟(jì)支持：每個月雇傭照顧者的經(jīng)濟(jì)來源由子女平均承擔(dān)。

②雇傭妹妹、妹夫照顧白天起居飲食。

5、經(jīng)濟(jì)層面

案主現(xiàn)居住的是小兒子的自建房;早年有購買社保，現(xiàn)在每個月可以領(lǐng)到養(yǎng)老退休金。

（二）問題分析

根據(jù)上述案主的基本情況，得出以下問題：

1、表征問題

照顧問題。由于案主其照顧者不懂護(hù)理方案，案主得不到妥善照顧，導(dǎo)致腦退化病情發(fā)展較快。

2、核心問題

照顧者壓力問題。案主腦退化病情發(fā)展快，照顧者照顧案主倍感壓力，顯得力不從心。

（三）需求分析

1、案主的認(rèn)知癥已經(jīng)到了中后期，但沒有系統(tǒng)地護(hù)理方案，需要團(tuán)隊制定案主日常護(hù)理方案，延緩案主病情發(fā)展。

2、案主的妹妹在照顧案主過程中，由于缺少專業(yè)的護(hù)理知識，以及對失智老人的行為不了解，在照護(hù)過程中感到身心疲憊，缺乏情感的支持，需要通過社會工作者的介入以減輕其照護(hù)壓力。

三、服務(wù)計劃

（一）服務(wù)理論模式

社會支持理論認(rèn)為，通過社會支持網(wǎng)絡(luò)，個人可以獲得來自不同主體提供的情緒、工具、行動與信息等方面的支持。在本個案中，社會工作者幫助案主運(yùn)用支持網(wǎng)絡(luò)的資源解決其問題，帶動案主及其照顧者正確面對照顧壓力，提高案主的生活質(zhì)量。

（二）服務(wù)目標(biāo)

社會工作者通過運(yùn)用支持網(wǎng)絡(luò)的資源，帶動案主及其照顧者正確認(rèn)識認(rèn)知癥，提高照顧者對認(rèn)知癥的照顧能力，減輕照顧者的照顧壓力，延緩案主認(rèn)知癥加劇。

（三）介入策略

以社會支持理論貫穿整個個案，對案主及其照顧者進(jìn)行介入。首先，社會工作者對案主的情況進(jìn)行分析，為后續(xù)的支持網(wǎng)絡(luò)搭建做好充分的準(zhǔn)備;其次，社會工作者在了解的基礎(chǔ)上，對案主及其照顧者搭建以技巧支持、情感支持及社交支持為主的支持網(wǎng)絡(luò);最后，社會工作者與案主結(jié)束個案關(guān)系，但表示支持仍會繼續(xù)。若案主及其照顧者有需求，社會工作者可隨時提供服務(wù)。

（四）服務(wù)程序與進(jìn)度安排

1、第一階段——支持，從了解開始

目標(biāo)：通過交談，了解案主的基本狀況。

主要內(nèi)容：與案主初步接觸，獲取案主的基本資料。從談話中進(jìn)一步了解案主的情況，如照顧狀況、家庭情況等，為后續(xù)支持做好準(zhǔn)備。

2、第二階段——愛.技巧支持

目標(biāo)：通過認(rèn)知癥訓(xùn)練工具，引導(dǎo)案主進(jìn)行腦力訓(xùn)練。

主要內(nèi)容：案主在家除了看電視和偶爾下外出散步之外，并無其他活動消遣，所以目前的生活比較單調(diào)。為增強(qiáng)案主的社會支持網(wǎng)絡(luò)，社會工作者在每一次上門探訪中，帶一些認(rèn)知癥訓(xùn)練工具，陪同案主一起進(jìn)行腦力訓(xùn)練，讓筋骨動起來并讓案主喜歡上做這些訓(xùn)練活動。社會工作者還購買一些認(rèn)知癥訓(xùn)練工具，比如“音樂療法”所使用的電子琴對案主進(jìn)行感官刺激，讓其在家平常也可以強(qiáng)化腦力鍛煉，延緩認(rèn)知功能下降。

3、第三階段——愛.情感支持

目標(biāo)：照顧者干預(yù)，傾聽照顧者的心聲，和案主及照顧者建立更加信任的關(guān)系。

主要內(nèi)容：案主的妹妹常年照顧案主，“休息”可能是一種奢侈品，外人很難理解她身體和心理承受的壓力。妹妹也已是年過花甲的老人，伴有高血壓等老人疾病，再加上長期面對患病姐姐的痛苦可能會出現(xiàn)各種消極情緒。如果有人愿意時不時來替常年無休的妹妹“代個班”，哪怕是陪案主聊聊天，讓妹妹可以“喘口氣”，滿足精神需要。社會工作者表示有時間會多來看望案主，和案主及照顧者建立更加信任的關(guān)系。

4、第四階段——愛.社交支持

目標(biāo)：幫助案主擴(kuò)大社交網(wǎng)絡(luò)。

主要內(nèi)容：案主的活動范圍基本限于家里，這樣不利于內(nèi)心的舒暢。社會工作者嘗試與照顧者共同帶領(lǐng)案主走出房子，搭建與周邊鄰居交流平臺，拓展案主的社交圈，這樣也有利于鄰里對案主的了解，預(yù)防案主走失時可以得到及時援助，加強(qiáng)了鄰里對案主的支持網(wǎng)絡(luò)。

5、第五階段——支持，不會停步

目標(biāo)：做好結(jié)案的準(zhǔn)備，處理案主離別情緒。

主要內(nèi)容：社會工作者和案主共同回顧個案的整個過程，并對案主現(xiàn)在的狀況給予鼓勵和贊賞，鼓勵其一直堅持下去會做得更好。同時，社會工作者和案主妹妹探討結(jié)案事宜，使用同理心技巧理解長期照顧認(rèn)知癥患者的身心壓力，贊美其照顧得很好，希望照顧者能長期協(xié)助案主做認(rèn)知訓(xùn)練，日常生活盡量不要代勞。社會工作者告知案主及案主妹妹將結(jié)束個案過程，但是以后還可以繼續(xù)聯(lián)系。

四、服務(wù)成效

在整個個案中，社會工作者以社會支持理論貫穿整個個案，對案主及其照顧者進(jìn)行介入。成效如下：

（一）為照顧者提供情感宣泄，幫助照顧者梳理情緒，降低了其各種消極與焦慮

照顧者在照料案主時所花的時間與精力非常多，內(nèi)心接近崩潰。社會工作者介入支持其也應(yīng)該有自己的生活圈，漸漸地，照顧者由謹(jǐn)慎及遷就到放開地去追求自己的愛好，消除了自己之前的消極情緒，懂得照護(hù)工作應(yīng)共同分擔(dān)，減輕主要照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力，重拾了積極向上的生活態(tài)度。安頓好案主后，在時間允許的情況下，顧照者經(jīng)常會做些自己喜歡的，如：出海打耗、種菜、與相妹相約到鎮(zhèn)上購物等，打消了認(rèn)為做自己的事就有滿滿罪惡感的想法，自己也可以喘口氣，滿足自己的精神需要。

（二）提升了照顧者的病理護(hù)理知識，減輕了照護(hù)過程壓力

照顧者開始不了解認(rèn)知癥，不懂護(hù)理方案。在社會工作者科普了這方面的知識后，現(xiàn)在清楚案主并不是“老湖涂”。在照護(hù)過程中，照顧者尊重案主的人格和自尊心，例如案主在洗澡、吃飯的時候無論其動作多緩慢，照顧者也能做到不催促、不心急，配合其節(jié)奏進(jìn)行護(hù)理。在照護(hù)過程中，照顧者還學(xué)會了系統(tǒng)的護(hù)理方法、照料技巧，做到了從容應(yīng)對。照顧者也已充分認(rèn)識疾病的發(fā)展現(xiàn)狀和趨向，減輕了照顧者的心理負(fù)擔(dān)。

（三）提高了案主的動手能力，達(dá)到了案主認(rèn)知癥腦力訓(xùn)練

社會工作者會作者定期上門利用認(rèn)知癥訓(xùn)練工具引導(dǎo)案主進(jìn)行腦力訓(xùn)練，致力于延緩認(rèn)知衰退、提升生活自理能力。經(jīng)過三個月的跟進(jìn)，案主由原來每天無所事事到現(xiàn)在每天能看到案主“忙碌”的身影，尤其是“娃娃安撫”法，案主白天親身照顧“孫子”飲食，晚上哄“孫子”睡覺，每天心情愉悅，生活充實，提高了案主的動手能力，強(qiáng)化了腦力鍛煉。

（四）擴(kuò)大了案主的社交網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)了案主的社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)

案主原來的活動范圍基本限于家里，現(xiàn)在每天傍晚，照顧者帶領(lǐng)案主走出房子，拓展了案主的社交圈。案主有時會在家附近走走，搭建與周邊鄰居交流平臺，加強(qiáng)了鄰里對案主的支持;有時也會走到村居前的馬路邊，接觸形形色色的人群，感受車水馬龍的繁華景象，利于內(nèi)心的舒暢。

五、服務(wù)反思與感受

在個案開始前，社會工作者不了解認(rèn)知癥老人會有種種異常行為，老人本人也不自認(rèn)為是病態(tài)，而照顧者常常會對老人指責(zé)、批評，會抱怨老人進(jìn)食時間長、會抱怨老人拒絕沐浴、還會抱怨老人拒絕照顧。在跟進(jìn)個案初期，社會工作者一開始就渴望改變案主、希望案主能按社會工作者的計劃進(jìn)行，這個做法被證明了效果不明顯，還走了許多彎路。隨后，社會工作者迅速調(diào)整心態(tài)，明白到除了引導(dǎo)外，更重要的是接納與感同身受，意識到必須有付出、有接受，才是真實有效的愛。

整個個案基本滿足了案主的需求，但社會工作者運(yùn)用社會工作理論和相關(guān)個案介入模式不熟練，與家屬面談時運(yùn)用的談話技巧也比較少，希望在往后的實務(wù)中能提升自己的專業(yè)技巧，努力提升自身的專業(yè)水平?！澳悴恍枰軈柡Σ拍荛_始，但你必須開始了才能變得很厲害”，這句話總能在社會工作者猶豫不敢向前的時候，如同一盞照亮迷霧的燈，指引著社會工作者勇敢地繼續(xù)向前。在開展認(rèn)知癥者腦力訓(xùn)練服務(wù)時困難重重，雖然一直在路上，但亦未忘卻成長。社會工作者不知道自己能幫多少人，但社會工作者知道還有人需要他自己。相信只要真心付出，踏實做好服務(wù)，定能托起希望之光。

作者簡介：

梁利發(fā)（1991.08），男，漢，廣東江門人，華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院2015級碩士研究生，社會工作師，珠海市金灣區(qū)恒愛社會工作綜合服務(wù)中心總干事。

陳明珠（1984.01），女，漢，廣東河源人，助理社會工作師，珠海市金灣區(qū)恒愛社會工作綜合服務(wù)中心工作人員。