常規(guī)功能訓(xùn)練結(jié)合肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練對凍結(jié)肩術(shù)后早期康復(fù)的影響

蔣 涵，朱 磊，丁 杰，解 強(qiáng)，陳 根，王志彬，李 偉

（1.曲阜師范大學(xué) 體育科學(xué)學(xué)院，山東 曲阜 273165；2.國家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100061）

凍結(jié)肩，俗稱“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“五十肩”“凝肩”等，是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)的慢性非特異性炎癥，如肌腱，滑膜囊與韌帶等（Itoi et al.，2016）。凍結(jié)肩是骨科最為常見的疾病之一，研究顯示，其可以在沒有明顯誘因的情況下自發(fā)，也可能與局部或全身疾病有關(guān)（Koorevaar et al.，2017）。

凍結(jié)肩的產(chǎn)生較多是由于肩袖肌腱隨著年齡的退行性變化而逐漸加重，有研究顯示，凍結(jié)肩的患病率為2%～5%，且女性發(fā)病率較高（Lee et al.，2015；Ricketts et al.，2017）。40歲以后橫紋肌的質(zhì)量較30歲時(shí)下降18%，50歲以后下降速度更快（Cucchi et al.，2017）。研究顯示，50%的患者在發(fā)病7年后仍會(huì)感到肩痛和肩關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，有11%的患者仍然存在功能受限（Shaffer et al.，1992）。Grey（1978）對41名凍結(jié)肩患者進(jìn)行了5～10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)只有39%的患者完全康復(fù)，其余患者仍存在患側(cè)疼痛等癥狀。近年，隨著生活方式的改變，凍結(jié)肩的發(fā)病率也在上升（Brue et al.，2007）。由于肩關(guān)節(jié)長期疼痛和活動(dòng)受限嚴(yán)重降低患者的日常生活、工作水平，故對凍結(jié)肩的治療顯得尤為重要（Jeremy，2015；Wong et al.，2017）。

雖然隨著時(shí)間的推移肩關(guān)節(jié)功能會(huì)逐步得到改善，但并不是每個(gè)人都能完全恢復(fù)至正常程度（Wright et al.，1976）。為了緩解患者痛苦，使其盡快恢復(fù)正常的生活，治療方式包括保守治療及手術(shù)治療，目前隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)治療凍結(jié)肩的臨床療效非常顯著，術(shù)后3個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效確切等特點(diǎn)，成為當(dāng)前治療凍結(jié)肩患者較為理想的一種方法。

凍結(jié)肩患者松解術(shù)后為了促進(jìn)患肩功能康復(fù)，避免發(fā)生組織粘連、活動(dòng)僵硬等情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行早期的功能康復(fù)鍛煉（Codman，1911；Mann，1952；Neviaser et al.，2011；Patton et al.，2001），在手術(shù)醫(yī)師和康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練，避免人為發(fā)生肩袖損傷等情況，對凍結(jié)肩關(guān)節(jié)松解術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療可以有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，研究顯示，肩胛骨位置的改變也會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究的康復(fù)方式增加了肩胛骨松動(dòng)治療，通過兩種訓(xùn)練方式對凍結(jié)肩松解術(shù)后患者進(jìn)行為期12周的康復(fù)治療，比較其臨床療效，探尋更有效的臨床康復(fù)治療方法。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為凍結(jié)肩肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后50例患者（男18名，女32名），因丟失隨訪終止實(shí)驗(yàn)7名（男4名，女3名），實(shí)驗(yàn)最終共計(jì)43名（男14名，女29名）患者；年齡為50～65歲；病程最長為14個(gè)月，最短為3個(gè)月；納入時(shí)間為2019年3月—12月。1.1.1 研究分組

參照國內(nèi)外的研究進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分組，將研究對象隨機(jī)分為兩組：對照組（常規(guī)功能訓(xùn)練，n=25）和實(shí)驗(yàn)組（常規(guī)功能訓(xùn)練＋肩胛骨松動(dòng)治療，n=25）?？祻?fù)治療期間對照組3人退出，實(shí)驗(yàn)組4人退出，對照組最終22人，實(shí)驗(yàn)組最終21人，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組人數(shù)、性別無顯著差異。

1.1.2 研究對象資料收集

依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者主訴具有肩部持續(xù)性疼痛，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)全方位明顯受限，符合凍結(jié)肩癥狀的患者。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）凍結(jié)肩關(guān)節(jié)松解術(shù)后的患者；2）年齡50～65歲，性別不限；3）病情穩(wěn)定，意識(shí)以及表達(dá)能力清楚，無明顯智力障礙者；4）自愿簽署知情同意書的患者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）影像學(xué)檢查顯示骨病變的患者；2）合并精神類疾病，心血管或腦血管疾病的患者；3）有上肢神經(jīng)病變的患者；4）由于肱骨骨折等導(dǎo)致關(guān)節(jié)受限的患者；5）手臂畸形的患者；6）曾行肩關(guān)節(jié)其他手術(shù)治療（不包括肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)松解治療）患者。

1.1.5 終止標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入范圍內(nèi)的患者若出現(xiàn)下列情況之一者終止實(shí)驗(yàn)：1）未能按照規(guī)定堅(jiān)持完成康復(fù)治療方案的患者；2）治療期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥，不能繼續(xù)接受治療的患者；3）由于某些原因，導(dǎo)致資料不全或無法判斷療效的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方案

1.2.1.1 對照組實(shí)驗(yàn)方案

對照組對凍結(jié)肩肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練，包括盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的康復(fù)（圖1）?；颊咝g(shù)后第1天進(jìn)行握拳、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、前屈等活動(dòng)，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，每個(gè)方向活動(dòng)4次/組，2組/天，每組結(jié)束后休息1 min。再根據(jù)患者的身體情況逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，包括鐘擺練習(xí)、爬墻運(yùn)動(dòng)、滑繩運(yùn)動(dòng)，可借助于瑜伽球、肩滑輪、肩梯等器械進(jìn)行輔助訓(xùn)練，4組/天，30次/組，每組結(jié)束后休息1 min。肌力訓(xùn)練主要為肩部肌肉收縮訓(xùn)練，在不增加患者疼痛感、可耐受的情況下指導(dǎo)其進(jìn)行抗重力訓(xùn)練，鍛煉肌肉的收縮能力，4組/天，20次/組，活動(dòng)期間矯正患者錯(cuò)誤的訓(xùn)練姿勢，每周3次康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間共計(jì) 12 周（Buchbinder et al.，2004，2006；Canbulat et al.，2015；Lorbach et al.，2010）。

1.2.1.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)方案

實(shí)驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)下增加肩胛骨松動(dòng)治療，重點(diǎn)是對肩胛骨周圍的軟組織進(jìn)行松解。1次/天，每周3次，康復(fù)時(shí)間共計(jì)12周（Jeremy，2015）。

肩胛骨松動(dòng)治療具體治療方案：1）仰臥位牽伸（胸小肌/聯(lián)合腱）；2）站立位自我牽伸（胸小肌/聯(lián)合腱）；3）側(cè)臥位牽伸（前伸/后縮）；4）側(cè)臥位牽伸（上旋/下旋）；5）側(cè)臥位牽伸（后傾）；6）俯臥位牽伸（后傾）；7）站立位牽伸（肩胛上提和回縮運(yùn)動(dòng)）（圖2）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)療程

兩組治療均為每周3次（周一、周三、周五），康復(fù)時(shí)間共計(jì) 12 周（Chan et al.，2017；Farrell et al.，2005；Jeremy，2015），康復(fù)結(jié)束后對治療效果進(jìn)行評估。

1.2.3 測試指標(biāo)

記錄所有患者的人口統(tǒng)計(jì)信息（年齡、身高、體質(zhì)量和性別）。測量治療前與治療后（12周）數(shù)據(jù)共計(jì)測量兩次，比較各參數(shù)間的差異（Robinson et al.，2012；Song et al.，2018）。

1）疼痛指標(biāo)：視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），計(jì)算相對變化差。

2）功能指標(biāo)：肩關(guān)節(jié)功能評分量表（Constant-Murley和UCLA評分量表），測量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評估日常生活能力，計(jì)算肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)相對變化差。

3）骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)：采用國家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院放射科64排128層螺旋CT進(jìn)行掃描及數(shù)據(jù)后處理。所有掃描數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入工作站，使用CT工作站提供的工具進(jìn)行圖像處理和所有數(shù)據(jù)測量，測量指標(biāo)包括：肱骨頭扭轉(zhuǎn)角、肱骨頭傾斜角、肩胛盂扭轉(zhuǎn)角、肩胛盂傾斜角等、頭頂肩峰距、結(jié)節(jié)肩峰距、肩峰喙突距等骨性結(jié)構(gòu)（圖3）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0對所獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）表示，差異顯著性水平為P＜0.05，借助GraghPad Prism 6.0軟件作圖。

圖1 對照組肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)治療Figure 1.Exercise Treatment for Shoulder Joint in Control Group

圖2 實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)治療Figure 2.Exercise Treatment for Shoulder Joint in Experimental Group

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 患者的一般臨床參數(shù)特征

研究顯示，兩組患者間人口學(xué)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及BMI指數(shù)等數(shù)據(jù)具有可比性（表1）。

2.2 治療前后的指標(biāo)評分

2.2.1 治療前后的VAS評分

對兩組凍結(jié)肩松解術(shù)后患者在治療前肩關(guān)節(jié)疼痛評分進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩組患者在治療前VAS評分?jǐn)?shù)據(jù)具有可比性。對兩組治療前后進(jìn)行比較，VAS評分均顯著降低（P＜0.05），說明兩種治療方式對疼痛均有改善作用。對治療后兩組間的VAS評分進(jìn)行比較分析，VAS評分顯著降低，兩者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對照組治療效果，患者疼痛程度改善效果更為明顯（圖4）。

2.2.2 治療前后的肌力指標(biāo)評分

對兩組凍結(jié)肩松解術(shù)后患者治療前的肌力評分進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明治療前兩組的肌力指標(biāo)評分具有可比性。對兩組治療前后進(jìn)行比較，肌力指標(biāo)評分均明顯升高，有顯著性差異（P＜0.05），說明兩種康復(fù)治療方式對肩關(guān)節(jié)肌力均有明顯改善。對治療后兩組間的肌力指標(biāo)評分進(jìn)行比較分析，兩者間的差異顯著升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（圖5）。

表1 患者的一般臨床參數(shù)特征比較Table 1 Characteristics of General Clinical Parameters of Patients M±SD

圖3 肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)Figure 3.Bone Structure Index of Shoulder Joint

圖4 治療前與治療后VAS評分情況分析Figure 4.Analysis of VAS Scores before and after Treatment

2.2.3 治療前后的日常生活活動(dòng)能力指標(biāo)評分

對兩組凍結(jié)肩松解術(shù)后患者治療前的日常生活能力（activities of daily living，ADL）指標(biāo)評分進(jìn)行比較分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異（P＞0.05），說明治療前兩組ADL指標(biāo)評分具有可比性。對兩組治療前后進(jìn)行比較，患者的日常生活能力均顯著升高（P＜0.05），說明患者的日常生活能力均有明顯改善。經(jīng)過治療后，對兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有顯著性差異（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組的治療效果優(yōu)于對照組，日常生活能力改善情況更好（圖6）。

圖5 治療前與治療后肌力評分情況分析Figure 5.Analysis of Muscle Strength Grade before and after Treatment

圖6 治療前與治療后生活能力評分情況分析Figure 6.Analysis of ADL before and after Treatment

2.2.4 治療前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)評分

對兩組凍結(jié)肩松解術(shù)后患者治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)具有可比性。對兩組治療前后進(jìn)行比較，兩組患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度均較治療前有所改善，對照組、實(shí)驗(yàn)組治療前后相比有顯著性差異（P＜0.05）；治療后兩組間相比具有顯著性差異（P＜0.05）。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯增大，實(shí)驗(yàn)組患者活動(dòng)度的改善情況顯著優(yōu)于對照組，實(shí)驗(yàn)組的治療效果優(yōu)于對照組（圖7）。

2.2.5 治療前后的總體指標(biāo)評分

對兩組凍結(jié)肩松解術(shù)后患者治療前的肩關(guān)節(jié)總體指標(biāo)評分進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異（P＞0.05），說明兩者間具有可比性。對兩組治療前后進(jìn)行相比，肩關(guān)節(jié)的總體指標(biāo)評分均顯著上升（P＜0.05），說明兩組康復(fù)治療方式均對凍結(jié)肩松解術(shù)后患者有改善作用。經(jīng)過治療后，對兩組間的肩關(guān)節(jié)評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間具有顯著性差異（P＜0.05），說明實(shí)驗(yàn)組的治療效果優(yōu)于對照組（圖8）。

2.3 治療前后CT參數(shù)指標(biāo)差異

對兩組患者肩關(guān)節(jié)部分骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行CT三維測量（圖3），比較分析顯示，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩組數(shù)據(jù)具有可比性。對兩組患者治療后的骨性測量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，對照組治療前后相比，肱骨頭扭轉(zhuǎn)角、肱骨頭傾斜角、肩胛盂扭轉(zhuǎn)角等骨性結(jié)構(gòu)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），肩胛盂傾斜角、頭頂肩峰距、結(jié)節(jié)肩峰距、肩峰喙突距具有顯著性差異（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療前后相比，肱骨頭扭轉(zhuǎn)角、肱骨頭傾斜角、肩胛盂扭轉(zhuǎn)角等骨性結(jié)構(gòu)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），肩胛盂傾斜角、頭頂肩峰距、結(jié)節(jié)肩峰距、肩峰喙突距具有顯著性差異（P＜0.05）；治療后兩組間相比，肱骨頭扭轉(zhuǎn)角、肱骨頭傾斜角、肩胛盂扭轉(zhuǎn)角等骨性結(jié)構(gòu)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），肩胛盂傾斜角、頭頂肩峰距、結(jié)節(jié)肩峰距、肩峰喙突距具有顯著性差異（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組與對照組相比改善效果更明顯，相對位置的改變范圍更大，實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對照組（圖9），說明以肩胛周圍肌肉為重點(diǎn)的治療性運(yùn)動(dòng)可以更好地改善肩胛骨活動(dòng)范圍。

3 分析討論

凍結(jié)肩最主要的原因是關(guān)節(jié)囊增厚和攣縮，后關(guān)節(jié)囊張力的降低會(huì)促進(jìn)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)（Lin et al.，2006；Yang et al.，2009a，2009b），在凍結(jié)肩患者的康復(fù)過程中，增加肩胛骨的活動(dòng)范圍，使其成為一個(gè)整體，可以有效地增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Aytar et al.，2009）。不同康復(fù)治療方案的研究表明，肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉拉伸等對凍結(jié)肩患者的臨床康復(fù)是有效的（Page et al.，2014）。本研究對凍結(jié)肩松解術(shù)后患者采用常規(guī)功能訓(xùn)練結(jié)合肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的治療效果優(yōu)于對照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況與對照組相比更加明顯，具有臨床研究價(jià)值。

圖7 肩關(guān)節(jié)治療后活動(dòng)度情況分析Figure 7.Analysis of ROM before and after Treatment

圖8 治療前與治療后肩關(guān)節(jié)UCLA評分情況分析Figure 8.Analysis of UCLA before and after Treatment

3.1 肩胛骨松動(dòng)治療的作用及機(jī)理

肩胛骨運(yùn)動(dòng)是肩關(guān)節(jié)康復(fù)的基礎(chǔ)，研究表明，凍結(jié)肩患者的肩胛運(yùn)動(dòng)減少，特別是上旋和外旋活動(dòng)度減少，因此治療方案中增加肩胛骨運(yùn)動(dòng)尤為重要（Fayad et al.，2008；Keshavarz et al.，2017）。肩胛骨松動(dòng)治療對維持肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定起到了重要作用（Fedorka et al.，2015；Jan?íková et al.，2017；Kibler et al.，2016），可以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及增強(qiáng)自身本體感覺，減少異常組織的纖維粘連，在治療上可以更大程度的幫助患者改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

圖9 肩關(guān)節(jié)治療后CT參數(shù)指標(biāo)情況分析Figure 9.Analysis of CT Parameter Index before and after Treatmen

3.1.1 緩解疼痛

Russell等（2014）比較了運(yùn)動(dòng)組（運(yùn)動(dòng)課＋家庭鍛煉）及單獨(dú)家庭鍛煉組治療凍結(jié)肩患者方案的療效，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組的疼痛改善效果明顯大于單獨(dú)家庭鍛煉組，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以顯著改善焦慮，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在減少患者疼痛方面有較好的效果。Griggs等（2000）對凍結(jié)肩患者進(jìn)行4個(gè)方向的拉伸運(yùn)動(dòng)及強(qiáng)化訓(xùn)練，探究運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的有效性，研究顯示，拉伸運(yùn)動(dòng)可以增加患肩活動(dòng)范圍，有效緩解患者疼痛。Gebremariam等（2014）對凍結(jié)肩的部分物理療法進(jìn)行探討研究，并將運(yùn)動(dòng)療法作為超聲波、激光和脈沖電磁場的附加療法，分析運(yùn)動(dòng)療法的效果，發(fā)現(xiàn)在超聲治療后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，短期內(nèi)與使用安慰劑組患者相比，熱療和運(yùn)動(dòng)療法更為有效，在長期研究中，運(yùn)動(dòng)療法的效果顯著，更能緩解患者的疼痛程度。

有研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛，與本研究結(jié)果一致。由于肩胛骨松動(dòng)治療遵循無痛原則，故肩胛骨松動(dòng)治療有助于緩解患肩疼痛，在治療中對神經(jīng)細(xì)胞和組織產(chǎn)生刺激，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放疼痛感的程度，對其進(jìn)行有效的抑制，肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練中的強(qiáng)化被動(dòng)拉伸運(yùn)動(dòng)可能通過激活炎癥反應(yīng)減輕關(guān)節(jié)的疼痛感（Noten et al.，2016），具有較好的鎮(zhèn)痛效果。此外，經(jīng)過治療，關(guān)節(jié)腫脹的組織間壓力降低，減少了對周圍神經(jīng)的刺激，血液循環(huán)和有害物的排泄加快，起到止痛的效果。

3.1.2 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度

Kraal等（2017）對凍結(jié)肩患者運(yùn)用強(qiáng)化物理治療方案進(jìn)行治療，并對其進(jìn)行跟蹤隨訪。研究顯示，強(qiáng)調(diào)物理治療方案在治療肩關(guān)節(jié)僵硬中的作用，不僅可以增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)為凍結(jié)肩最佳治療策略提供依據(jù)。Alptekin等（2016）對凍結(jié)肩患者介入干擾電治療、微波治療、超聲治療、拉伸運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)等方法，比較治療后患肩的疼痛程度。在治療后7周和12周評估疼痛、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)范圍，填寫肩關(guān)節(jié)功能障礙問卷，經(jīng)過治療后所有患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均有明顯改善，治療前后相比，患者主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍均明顯增加，通過對患者進(jìn)行物理治療（肩關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)及強(qiáng)化練習(xí)），關(guān)節(jié)僵硬情況緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加，顯示結(jié)合治療是治療凍結(jié)肩的有效方法。

本研究通過對兩組患者治療前后的比較分析，發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均可以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對照組（P＜0.05），與前人研究結(jié)果一致。肩胛骨松動(dòng)治療可以促進(jìn)肌肉組織的收縮與伸展運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉耐力、肌肉張力與肌肉彈性，同時(shí)間接松解粘連的部位，促使肌肉及韌帶得到放松，從而改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（李振華 等，2012；Gordon et al.，2016；Mariano et al.，2009）；肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練對肩胛盂肱部拉伸有顯著的影響，具有重要的臨床意義（Buchbinder et al.，2007）。肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練具備主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢，患者自行配合完成，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下改善患者關(guān)節(jié)僵硬癥狀，以肩胛周圍肌肉為重點(diǎn)的治療性運(yùn)動(dòng)可以更好地改善肩胛骨活動(dòng)范圍，保證肩胛骨松動(dòng)治療的效果，更好地刺激肩部肌肉，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.1.3 增強(qiáng)本體感覺

Waszczykowski等（2014）和Tambra等（2017）研究凍結(jié)肩松解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練前后患肩肌肉力量和功能性活動(dòng)的有效性，發(fā)現(xiàn)患者肌肉力量在康復(fù)訓(xùn)練后明顯增加，運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)。Horst等（2017）和Toprak等（2019）研究凍結(jié)肩患者進(jìn)行手法治療和本體感受性神經(jīng)肌肉促進(jìn)治療的有效性，發(fā)現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的治療比其他治療方法更能有效地減輕疼痛，改善活動(dòng)范圍，提高患者的日常生活能力。由于凍結(jié)肩患者受疼痛影響，長期不運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮，肌力逐漸降低，患者的日常生活能力降低。有研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以增加患肩肌肉力量，提高運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)患者的本體感覺（Barnes et al.，2016；Fabis et al.，2016；Klc et al.，2015）。

本研究顯示，患者經(jīng)過兩種方式治療后疼痛減輕，肌力增強(qiáng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，日常生活質(zhì)量提高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；臨床結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的療效優(yōu)于對照組的療效（P＜0.05），與其他研究結(jié)果相一致。這主要是因?yàn)榧珉喂撬蓜?dòng)治療以神經(jīng)系統(tǒng)的反射活動(dòng)為基礎(chǔ)，通過反射傳導(dǎo)的途徑來調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的興奮與抑制，松動(dòng)治療運(yùn)用牽拉與分離的運(yùn)動(dòng)對中樞神經(jīng)起到抑制與鎮(zhèn)靜作用，可以改善人的血液循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)狀況，使神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)纖維組織修復(fù)和再生，增強(qiáng)患者的本體感覺，有效改善患者疼痛程度，提高活動(dòng)范圍，促進(jìn)患者更好地恢復(fù)日常生活。

3.2 對肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)性的探討

隨著攝像技術(shù)的提高和肩關(guān)節(jié)基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，科研人員逐漸認(rèn)識(shí)到骨性因素可能也會(huì)起到一定作用。近年，由于樣本選擇不同、測量方法不同以及測量標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一等原因，對肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的測量研究存在較大爭議。目前，對于肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)影像學(xué)測量方法主要有X線平片測量法、核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）測量法、超聲測量等技術(shù)測量法等，CT掃描及后處理技術(shù)對于骨性結(jié)構(gòu)測量的精確性得到了公認(rèn)（李錦青等，2007；汪華清 等，2009；Fedorka et al.，2015；Jan?íková et al.，2017；Jewell et al.，2009；Gordon et al.，2016；Kibler et al.，2016；Mariano et al.，2009）。本研究采用 CT 掃描及三維成像，對凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的指標(biāo)進(jìn)行分析，通過研究肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)的變化與凍結(jié)肩產(chǎn)生的相關(guān)性，以此確定肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練對凍結(jié)肩患者術(shù)后早期康復(fù)的影響。

3.2.1 肱骨頭骨性結(jié)構(gòu)

通過研究肱骨頭骨性結(jié)構(gòu)與肩胛盂骨性結(jié)構(gòu)對凍結(jié)肩的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肱骨頭側(cè)遠(yuǎn)小于肩胛盂側(cè)［肱骨頭側(cè)主要包括在肱骨頭的扭轉(zhuǎn)角和傾斜角（李錦青，2007）］。研究顯示，肱骨在三維空間中表現(xiàn)出廣泛而復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，肩胛盂相對于肱骨頭的運(yùn)動(dòng)還可以顯示盂肱關(guān)節(jié)接觸面積的變化，以及肩胛盂與肩部肌肉插入的位置關(guān)系等特征（Jansen et al.，2006；Sahara et al.，2007），盂肱關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)范圍對臨床評估肩關(guān)節(jié)功能具有重要意義。Tokgoz等（2007）使用MRI測量肩周炎患者的各項(xiàng)指標(biāo)，研究顯示，肩周炎患者組與對照組中沒有顯著性差異，可能與肱骨頭的扭轉(zhuǎn)角差異性較大有關(guān)。Rundquist等（2003）和Mc‐Cully等（2005）使用三維電磁跟蹤評估正常受試者外展0°和90°時(shí)的肱骨頭旋轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)隨著外展角度的增加，外旋度數(shù)增加，內(nèi)旋度數(shù)減少，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)恒定，無顯著性意義。本研究中的肱骨頭扭轉(zhuǎn)角對照組為-23.7°±3.7°，實(shí)驗(yàn)組為-24.6°±3.4°，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練對肱骨頭扭轉(zhuǎn)角不具有相關(guān)性。肱骨頭扭轉(zhuǎn)角的變異范圍較大，與前人研究結(jié)果一致，主要原因?yàn)橥庹箷r(shí)的盂肱關(guān)節(jié)外旋度數(shù)恒定，在不同外展?fàn)顟B(tài)下對盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)起限制作用。

Moses等（2006）和Boileau等（2006）通過對肩關(guān)節(jié)疼痛患者的研究，發(fā)現(xiàn)治療前后相比肱骨頭傾斜角未見明顯改變。經(jīng)過治療，對照組為135.6°±1.8°，實(shí)驗(yàn)組為137.8°±3.4°，兩組在治療后的肱骨頭傾斜角無顯著性差異（P＞0.05），與其他研究結(jié)果一致，說明肱骨頭向后扭轉(zhuǎn)可能對肱骨頭傾斜角的測量值影響不大，肩胛骨松訓(xùn)練對其肱骨頭骨性結(jié)構(gòu)的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 肩胛盂骨性結(jié)構(gòu)

肩胛盂骨性結(jié)構(gòu)的探討主要包括肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩袖損傷及凍結(jié)肩病因等方面，肩胛盂骨性結(jié)構(gòu)與凍結(jié)肩的關(guān)系報(bào)道相對于肱骨頭骨性結(jié)構(gòu)研究較多，主要集中在肩胛盂的傾斜角和肩胛盂的扭轉(zhuǎn)角方面。

肩胛盂傾斜角表達(dá)肩胛盂關(guān)節(jié)面相對于肩胛骨體向上或向下的傾斜關(guān)系，在實(shí)際測量中通常以肩胛岡的走形來標(biāo)明，但目前并未有統(tǒng)一的數(shù)值。Churchill等（2001）通過對標(biāo)本的測量，發(fā)現(xiàn)肩胛盂傾斜角不存在種族和性別差異，F(xiàn)lieg等（2008）在計(jì)算機(jī)輔助下進(jìn)行的三維測量進(jìn)一步驗(yàn)證了結(jié)論。Tétreault等（2004）發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)肩的肩胛盂傾斜角比正常組的肩胛盂傾斜角大，認(rèn)為凍結(jié)肩患者發(fā)病與肩胛盂傾斜角大小有關(guān)。但Kandemir等（2006）和Bishop等（2009）采用三維CT重建技術(shù)測量發(fā)現(xiàn)，正常側(cè)大于患側(cè)。本研究顯示，對照組肩胛盂傾斜角為 96.1°±2.9°，實(shí)驗(yàn)組為 93.6°±4.0°，具有顯著性差異（P＜0.05），可能由于肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練會(huì)改變肩胛盂的傾斜角度，進(jìn)而增加肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度，經(jīng)過治療的患者肩胛盂傾斜角小，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)得更快。

肩胛盂扭轉(zhuǎn)角是肩胛骨骨性結(jié)構(gòu)的另一重要指標(biāo)，反映肩胛盂關(guān)節(jié)面與肩胛骨體軸線相比向前或向后的傾斜關(guān)系，但鮮見其與凍結(jié)肩的相關(guān)研究。影像學(xué)測量主要是使用X線正位片，解剖測量值為-10°～10°（Flieg et al.，2008；Oosterom et al.，2005），近年大多使用CT測量，準(zhǔn)確性更高，測量的范圍為-16°～14°（Nyffeler et al.，2003）。本研究顯示，肩胛盂扭轉(zhuǎn)角對照組為-1.5°±6.2°，實(shí)驗(yàn)組為-1.7°±5.7°，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練對肩胛盂扭轉(zhuǎn)角的大小無相關(guān)性，此研究結(jié)果與前人研究結(jié)果相一致。肩胛盂存在較大的向后扭轉(zhuǎn)角時(shí)，在肩胛盂的邊緣可能對肩袖產(chǎn)生相應(yīng)的剪切應(yīng)力，易造成肩袖損傷，不會(huì)引起凍結(jié)肩等病癥，肩胛盂扭轉(zhuǎn)角不能作為凍結(jié)肩診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3 肩關(guān)節(jié)整體骨性結(jié)構(gòu)

反映肩關(guān)節(jié)整體骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系的指標(biāo)還包括肩峰下間隙、大結(jié)節(jié)肩峰距、大結(jié)節(jié)喙突偏移距、盂喙突偏移距、頭頂肩峰距和肩峰喙突距等。

頭頂肩峰距即肱骨頭到肩峰前外下角之間的距離。Maenhout等（2013）研究高空女子運(yùn)動(dòng)員的優(yōu)勢肩與非優(yōu)勢肩外展時(shí)頭頂肩峰距的變化，發(fā)現(xiàn)外展時(shí)優(yōu)勢側(cè)明顯大于非優(yōu)勢側(cè)，頭頂肩峰距明顯增大，與Won-Gyu（2013）和Maenhout等（2012）的研究結(jié)果一致，認(rèn)為頭頂肩峰距的大小與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，運(yùn)動(dòng)可以使其增大，拉伸運(yùn)動(dòng)對其有改善意義。本研究顯示，對照組為（0.65±0.15）cm，實(shí)驗(yàn)組為（0.69±0.32）cm，實(shí)驗(yàn)組大于對照組，凍結(jié)肩與肩峰下間隙的大小具有相關(guān)性，具有顯著性差異（P＜0.05），與前人研究結(jié)果相似，其原因可能是肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練增大了肩峰下間隙的距離，使前屈后伸等活動(dòng)范圍增大，增大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

Kumar等（2014）探討前屈及外展位置對測量結(jié)節(jié)肩峰距的影響，研究顯示，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方向的不同對結(jié)節(jié)肩峰距產(chǎn)生不同的影響，對患者的臨床管理具有研究意義，肩胛骨的貢獻(xiàn)率保持在80%以上。本研究中，結(jié)節(jié)肩峰距對照組為（1.78±0.59）cm，實(shí)驗(yàn)組為（1.98±0.52）cm，實(shí)驗(yàn)組大于對照組，具有顯著性差異（P＜0.05），肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練對肩胛骨的內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)具有重要意義，與前人研究結(jié)果相一致，肩胛骨的內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍有相關(guān)性，具有臨床研究意義。

肩峰的前外下角到喙突尖部之間的距離為肩峰喙突距，該距離大小與喙肩韌帶的長短有關(guān)，而喙肩韌帶為喙肩弓的重要組成部分，喙肩弓為肩關(guān)節(jié)肌肉的出口部。Maso等（2016）通過肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)研究肩峰喙突距的大小，發(fā)現(xiàn)肩峰喙突距在外展和屈曲時(shí)最小。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組為（3.03±0.42）cm，對照組為（2.87±0.15）cm，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與前人研究結(jié)果相似，可能與凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)軟組織粘連有關(guān)，肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練將粘連部位的軟組織進(jìn)行松解，使韌帶長度恢復(fù)，更好地增大活動(dòng)范圍。

綜上所述，凍結(jié)肩患者肩胛骨的位置多數(shù)向外展、旋前和前屈移位，少數(shù)向內(nèi)收和后旋移位。在凍結(jié)肩松解術(shù)后的功能康復(fù)中，早期介入肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練有利于改善肩關(guān)節(jié)功能，可有效改善肩胛骨位置，有助于促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)，對凍結(jié)肩松解術(shù)后康復(fù)具有重要意義，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)到正常的日常生活中去，主要包括：1）肩胛骨松動(dòng)治療遵循無痛原則；2）肩胛骨松動(dòng)治療在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下加上關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)，可以更好地改善患者癥狀；3）肩胛骨松動(dòng)治療根據(jù)患者恢復(fù)程度針對性地調(diào)整治療方案；4）多種治療方法比單一治療方法效果更好；5）肩胛骨松動(dòng)治療包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)間的相互結(jié)合，能夠更好地刺激肌肉，促進(jìn)功能盡快恢復(fù)。

4 結(jié)論與不足

4.1 結(jié)論

1）兩種康復(fù)訓(xùn)練對凍結(jié)肩松解術(shù)后患者的疼痛程度、功能情況和活動(dòng)范圍等均有所改善，具有良好的治療效果。

2）增加肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練比常規(guī)功能訓(xùn)練在緩解疼痛、提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善日常生活能力等方面更有效，改善效果更加明顯。

3）常規(guī)功能訓(xùn)練結(jié)合肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的相對位置有所改變，多數(shù)向外展、旋前和前屈移位，少數(shù)向內(nèi)收和后旋移位，能更好地改善凍結(jié)肩患者的活動(dòng)范圍。

4.2 不足

1）未考慮樣本優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)方面因素的影響；2）未納入患有頸椎病等疾病的凍結(jié)肩患者。肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練是否適合此類人群及恢復(fù)效果等問題，有待深入研究。