郭晨龍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無錫 214023）

對用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評是醫(yī)院考察不合理用藥情況的常用管理方法之一[1]。在最新的靜配中心驗(yàn)收細(xì)則中明確說明需配備相應(yīng)的審方藥師對靜配中心醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，并列入了扣分項(xiàng)目，從這點(diǎn)可以看出，國家衛(wèi)生部門對醫(yī)囑的審方是非常重視的。今年我院計(jì)劃推出前置審方，引進(jìn)最新的審方軟件，進(jìn)一步推動(dòng)我院臨床用藥安全。為此，我藥學(xué)部要求我靜配審方藥師對靜配住院醫(yī)囑嚴(yán)格審查，對用藥醫(yī)囑不符合用藥說明書，或者沒有相關(guān)參考文件的，需和臨床進(jìn)行溝通，無理由的需更改醫(yī)囑。現(xiàn)將我院2019年3月～8月靜配中心不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年3月～8月靜配中心不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納。3月總計(jì)有116條，4月有70條，5月有76條，6月有40條，7月有25條，8月28條。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書，參考?新編藥物學(xué)?（17版），對我院2019年3月-8月靜配中心不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析歸納和總結(jié)。

2 結(jié) 果

對每月的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類總結(jié)，主要分為溶媒選擇不合理，溶媒量選擇不合理，藥物劑量不合理，藥物合用不合理和其他。見表1，表2。

表1 我院靜配中心2019年3月-8月不合理醫(yī)囑分析表

表2 我院靜配中心2019年3月-8月不合理醫(yī)囑百分比組成表（%）

3 實(shí)例分析

3.1 溶媒選擇不合理

此項(xiàng)是每月不合理醫(yī)囑構(gòu)成比較多的一項(xiàng)。例如：有醫(yī)囑如此開具：多烯磷脂酰膽堿注射液10 mL＋0.9%氯化鈉注射液250 mL，此醫(yī)囑中多烯磷脂酰膽堿注射液主要含有亞油酸、亞麻酸和油酸，與強(qiáng)電解質(zhì)溶液如氯化鈉溶液就會(huì)產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，破壞乳劑，從而產(chǎn)生肉眼可見的混濁[2]。多烯磷脂酰膽堿注射液說明書中指出藥品若要配置靜脈輸液，只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。另外，該說明書中的注意事項(xiàng)也指出只可使用澄清的溶液。所以該醫(yī)囑溶媒選擇不合理。還有一種情況雖然我們?nèi)庋鄄⒉荒芸匆娀鞚峄蛘叱恋?，但由于溶媒的PH值，成份的組成等，會(huì)使藥品可能發(fā)生氧化，降解等情況，從而使藥品藥效降低或消失，特別是細(xì)胞毒性藥物，一直是靜配中心管控的重點(diǎn)，審方藥師在藥品的使用上是嚴(yán)格把關(guān)，以藥品說明書為基準(zhǔn)，例如：高三尖杉酯堿注射液說明書的溶媒為5%葡萄糖注射液，有醫(yī)囑加入0.9%氯化鈉注射液中，此種情況我審方藥師都會(huì)判定為溶媒選擇不合理，與醫(yī)囑醫(yī)師溝通更改溶媒。

3.2 溶媒量選擇不合理

我院注射液溶媒的規(guī)格一般是50 mL,100 mL,250 mL,500 mL，一般情況下臨床醫(yī)師都不會(huì)去更改溶媒量，只需選擇合適的溶媒就可以了。但有特殊情況下卻需要更改溶媒量。例如，有醫(yī)囑蔗糖鐵注射液10 mL+ 0.9%氯化鈉250 mL，此醫(yī)囑的問題是，蔗糖鐵注射液最多只能用生理鹽水稀釋20倍，這是為了保證藥液的穩(wěn)定性，也就是說蔗糖鐵注射液10 mL溶媒最大只能200 mL。所以此醫(yī)囑溶媒量選擇不合理，需要求更改醫(yī)囑。

3.3 藥物劑量不合理

藥物劑量是和藥物安全息息相關(guān)的，劑量不足容易導(dǎo)致藥物濃度達(dá)不到劑量，從而達(dá)不到治療效果；劑量超過會(huì)容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生醫(yī)療事故。所以應(yīng)避免此類情況的發(fā)生，有醫(yī)囑哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（強(qiáng)林坦）3.75 g加入0.9%氯化鈉250 mL中，Bid用法。此藥說明書指出成人每天2.5～5g，每12小時(shí)1次，且每日用量不得超過5 g。此醫(yī)囑顯然已超過日劑量5 g的范圍。審方藥師建議醫(yī)囑醫(yī)師可改為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（邦達(dá)）。雖然兩藥成份相同，但后者無日劑量5 g的限制，

3.4 藥物合用不合理

此項(xiàng)很多不合理醫(yī)囑都發(fā)生在中藥注射劑的使用上，中藥注射劑的活性用藥成分都是從中藥材中提煉而成，其成分比較復(fù)雜，由于提取技術(shù)有限，大部分中藥注射劑在加工，純化過程中殘留了一定量的大分子物質(zhì)如：鞣酸，蛋白質(zhì)等雜質(zhì)[3]。如果在同一輸液中加入其他的藥物，就有可能發(fā)生反應(yīng)，使中藥注射劑療效降低，甚至產(chǎn)生毒性，對患者來說是一個(gè)不可控的因素，很多中藥注射劑說明書也在注意事項(xiàng)中提到應(yīng)單獨(dú)加入。我院靜配中心也規(guī)定所有的中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)加入溶媒。例如：疏血通注射液6ml和氯化鉀5ml加入5%葡萄糖注射液中，疏血通注射為中藥注射劑，應(yīng)單獨(dú)使用。此為藥物合用不合理。

3.5 其他不合理

此項(xiàng)不合理大多由醫(yī)師的不注意所造成的，一般為規(guī)格開具錯(cuò)誤，如準(zhǔn)備開具0.9%氯化鈉250 mL，醫(yī)師開具的規(guī)格為100 mL的0.9%氯化鈉，標(biāo)簽就會(huì)顯示2.5袋的0.9%氯化鈉100 mL,還有某藥品的注射劑開成了片劑等等。

4 討 論

靜脈用藥是臨床醫(yī)師治療住院患者最常用的一種手段。由于是靜脈直接給藥，所以起效比較快，藥效也能充分得到發(fā)揮，也正是因?yàn)槿绱耍涣挤磻?yīng)的產(chǎn)生也較口服要多。而合理用藥就是減少不良反應(yīng)產(chǎn)生的一種手段。審方藥師依據(jù)藥品說明書對臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核，以達(dá)到合理用藥的目的。藥品說明書的主要內(nèi)容包括藥品的主要成分、用法用量、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等重要的用藥相關(guān)信息，它是經(jīng)過臨床試驗(yàn)得出來的結(jié)果，是具有法律效應(yīng)的?？梢杂脕碇笇?dǎo)醫(yī)生或者患者進(jìn)行科學(xué)、安全以及合理的使用藥品以治療疾病[4]。所以，審方藥師在對臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑審核時(shí)，是以藥品說明書為依據(jù)的，同時(shí)以相關(guān)文獻(xiàn)為輔進(jìn)行點(diǎn)評的。當(dāng)然，在實(shí)際工作中也會(huì)遇到超說明書用藥的現(xiàn)象，超說明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)是遠(yuǎn)高于依據(jù)說明書用藥的[5]。對于超說明書用藥，我院實(shí)行的是登記制度，臨床醫(yī)師應(yīng)提供相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在我藥學(xué)部臨床藥學(xué)室登記備案。

經(jīng)過半年的住院點(diǎn)評，我院住院不合理醫(yī)囑得到了很大的改善，從數(shù)據(jù)上可以看出，不合理醫(yī)囑總量從116例28例，特別是注射劑的溶媒有了很大的改善，由于審方藥師的審核，臨床醫(yī)師對注射劑的使用也提高了注意，對藥品說明書也重視了起來，在用藥方面和我靜配中心藥師加強(qiáng)了溝通。下面是我對這半年點(diǎn)評工作的幾點(diǎn)心得體會(huì)：

（1）加強(qiáng)了藥師與臨床醫(yī)師之間的溝通。在工作中，審方藥師會(huì)遇到各種各樣的問題發(fā)生，這就需要溝通。在溝通過程中，臨床醫(yī)師和審方藥師都會(huì)加深對藥物的了解，促進(jìn)了藥物的合理應(yīng)用。例如：間苯三酚注射液說明書中指出需用5%或10%葡萄糖注射液稀釋，在實(shí)際應(yīng)用過程中，有臨床醫(yī)師喜歡用0.9%氯化鈉注射液稀釋，審方藥師指出其溶媒選擇錯(cuò)誤，醫(yī)師提出意見：糖尿病患者該如何使用？我審方藥師查找文獻(xiàn)，結(jié)果有文獻(xiàn)指出間苯三酚注射液在0.9%氯化鈉注射液中效價(jià)并不會(huì)顯著降低[6]。經(jīng)過充分的考慮和結(jié)合臨床實(shí)際需求，我審方藥師和臨床醫(yī)師達(dá)成一致，在患者身患糖尿病的情況下可以考慮使用0.9%氯化鈉注射液溶解間苯三酚注射液。

（2）熟讀說明書，學(xué)會(huì)查找文獻(xiàn)，增強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)知識儲(chǔ)備。說明書是點(diǎn)評醫(yī)囑的基礎(chǔ)，需要我們經(jīng)常去溫習(xí)并要熟悉掌握說明書中相關(guān)的知識，這樣我們才能更準(zhǔn)確快捷的點(diǎn)評，來服務(wù)臨床。如果在工作中，臨床醫(yī)師超說明書用藥了，我們需要有查找文獻(xiàn)的能力，來解決實(shí)際工作中帶來的問題。為了讓我們審方藥師有臨床的診療思維，每月科里也會(huì)組織學(xué)習(xí)，邀請科主任、臨床專家來和我們上課，并對實(shí)際工作中遇到的藥學(xué)問題和我們探討。

（3）每月總結(jié)，評論得與失。每月的總結(jié)是必不可少的，這是我審方藥師對當(dāng)月的工作進(jìn)行的系統(tǒng)歸納。對總結(jié)出的結(jié)果，所有的審方藥師對當(dāng)月每一條不合理醫(yī)囑進(jìn)行討論，尤其關(guān)注新出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，并提醒每一位成員在今后的工作中注意。

綜上所述，我院靜配中心審方藥師的工作是卓有成效的。對醫(yī)院的合理用藥起到了推動(dòng)作用。