一例使用碘克沙醇頸動脈支架置入術(shù)后出現(xiàn)造影劑腦病的護(hù)理

劉艷潔

關(guān)鍵詞：頸動脈支架置入術(shù);碘克沙醇;造影劑腦病;護(hù)理

近年來，隨著介人技術(shù)的飛速發(fā)展，腦血管介入治療越來越常見并被病人所接受，但隨之而來造影劑的使用所帶來的不良反應(yīng)也不斷增多。碘克沙醇是一種非離子型等滲性碘造影劑，具有等滲、低毒、安全性高的特點(diǎn)，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用在腦血管介入治療中，關(guān)于其誘發(fā)造影劑腦病的病例鮮有報(bào)道。造影劑腦?。?contrast induced encephalopathy，CIE）文獻(xiàn)報(bào)道其臨床表現(xiàn)具有多樣性，包括偏癱、意識障礙、癲癇發(fā)作、皮質(zhì)盲、局灶性神經(jīng)功能缺損等，嚴(yán)重者可至腦出血，甚至死亡?！?】我科2020年8月出現(xiàn)一例頸動脈支架置入術(shù)后發(fā)生造影劑腦病的患者，經(jīng)過早期識別診斷、及時(shí)治療、護(hù)理后康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1病例介紹

患者，男性，75歲，主因右上肢麻木無力8天入院，既往高血壓病史2年，血壓最高175/71mmhg，平時(shí)血壓140/65mmhg。長期口服尼福達(dá)每日1片治療。有吸煙、飲酒史。神志清，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力正常。輔助檢查：頭核磁：多發(fā)腔隙性腦梗塞、左頂葉新發(fā)梗塞;頭頸部CTA：右側(cè)頸內(nèi)動脈近段、左側(cè)頸內(nèi)動脈近端起始部及右側(cè)椎動脈近段開口部狹窄。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸片：兩肺慢性支氣管炎。初步診斷為：1、腦梗死;2、高血壓2級;3、頸內(nèi)動脈狹窄;4、椎動脈狹窄。于8月21日在局麻下行腦血管造影+右頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)。術(shù)中使用碘克沙醇約70ml。12：04術(shù)后返回病房，給予尼莫地平8mg泵入，控制血壓在120/60mmhg左右，吸氧，留置導(dǎo)尿。患者自述不知在哪里，不能回憶手術(shù)過程，記憶模糊，煩躁不安，但能夠正確識別家人;監(jiān)測示心率64次/分，血壓144/64mmhg，血氧飽和度96%，查體未發(fā)現(xiàn)異常?；颊叱掷m(xù)癥狀不緩解，12：33復(fù)查CT未見出血及明顯變化。給予0.9%氯化鈉100ml加地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈輸入，0.9%氯化鈉500ml、10%葡萄糖注射液500ml靜脈輸入，嚴(yán)格控制血壓，記錄尿量、觀察尿液顏色，密切觀察患者病情變化?；颊咧饾u恢復(fù)記憶，能夠知曉身在何處，手術(shù)過程。19：50患者自述尿道疼痛，給予注射用氯諾昔康8mg肌肉注射，患者疼痛緩解。23：44患者自覺憋氣，不能呼吸，煩躁，急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果示正常。給予鹽酸溴已新葡萄糖注射液100ml靜脈輸液，硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5mg氧氣霧化吸入，癥狀逐漸緩解。第二日晨起患者自述腹脹，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，同時(shí)頭偏向一側(cè)，適當(dāng)給予腹部按摩，癥狀緩解。8月25日患者順利出院。該患者在頸動脈支架置入術(shù)后突發(fā)精神癥狀，行CT檢查未見異常，結(jié)合精神癥狀及全科討論后考慮為造影劑腦病。

2護(hù)理

2.1術(shù)前評估及護(hù)理

2.1.1評估：了解患者的健康史（如有無失語及肢體活動情況等）、患者及家屬的心理社會狀況，對疾病的認(rèn)識，治療配合程度及預(yù)后的信心等;監(jiān)測雙上臂基礎(chǔ)血壓并記錄，以一側(cè)較高的為體循環(huán)血壓;檢查雙側(cè)足背動脈搏動及末梢血運(yùn)情況，以便術(shù)中、術(shù)后對照察。講解手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，消除患者思想顧慮，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2掌握患者胸片、CTA、化驗(yàn)等檢查結(jié)果，特別注意血轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮的結(jié)果以及大小便潛血有無陽性。

2.1.3飲食護(hù)理：局麻患者術(shù)前進(jìn)清淡、易消化飲食，防止術(shù)后臥床活動減少造成胃腸蠕動慢而出現(xiàn)腹脹、甚至嘔吐等情況的發(fā)生。

2.1.4術(shù)前多次練習(xí)床上排尿排便，預(yù)防術(shù)后臥床造成排泄困難，術(shù)前給以留置導(dǎo)尿;導(dǎo)尿過程中分散患者的注意力，注意動作輕柔避免損傷尿道。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察：

2.2.1.1密切觀察生命體征、意識變化，嚴(yán)格控制血壓在120/60mmhg左右。

2.2.1.2觀察穿刺處有無滲血、血腫、疼痛等，敷料污染時(shí)及時(shí)更換。留置動脈鞘時(shí)應(yīng)注意動脈鞘周圍有無滲血，若滲血明顯通知醫(yī)生，拔出動脈鞘，給予壓迫器局部壓迫，測量足背動脈波動情況同時(shí)注意觀察穿刺側(cè)肢體皮溫及顏色。

2.2.2體位護(hù)理：術(shù)后平臥;注意術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)不能過度屈曲及活動，術(shù)肢常規(guī)制動24小時(shí)，與家屬溝通后給予使用約束帶約束術(shù)側(cè)肢體;保持約束肢體的功能位及一定活動度，松緊度以能容納1～2橫指為宜，約束部位應(yīng)給予皮膚保護(hù)，動態(tài)觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況。拔出動脈鞘后穿刺側(cè)肢體適當(dāng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動，預(yù)防VTE發(fā)生。

2.2.3飲食護(hù)理：術(shù)后可進(jìn)食，先試進(jìn)食米粥（注意勿進(jìn)食含糖及產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后發(fā)生腹脹），如無惡心嘔吐可正常進(jìn)餐，進(jìn)餐時(shí)患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后囑患者多飲溫開水，以促進(jìn)造影劑的排除。

2.2.4用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑持續(xù)給予0.9%氯化鈉50ml加尼莫地平8mg微量泵泵入，劑量隨血壓調(diào)整。按時(shí)服用氯吡格雷、拜阿司匹林、他汀類藥物，指導(dǎo)患者及家屬觀察牙齦及皮下有無出血。

2.2.5基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)皮膚，尿便護(hù)理，觀察患者尿量及顏色，留置導(dǎo)尿患者進(jìn)行會陰護(hù)理，防止壓瘡、泌尿系感染等。

2.2.6心理護(hù)理：注意與患者溝通，進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，解除患者不適，使用浴巾協(xié)助患者改變體位減輕腰部不適感，以減患者的焦慮、恐懼情緒使其積極配合治療和護(hù)理。

2.2.7安全護(hù)理：患者出現(xiàn)精神癥狀，給予心理疏導(dǎo)同時(shí)，為保證環(huán)境安全、安靜、舒適，室內(nèi)光線不宜太亮，治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，動作輕柔，避免對病人造成刺激。病人煩躁易墜床跌倒，專人陪護(hù)，適當(dāng)使用約束帶，避免用力按壓肢體，加強(qiáng)巡視。

2.3出院指導(dǎo)：低鹽低脂富含纖維素易消化飲食、戒煙戒酒;適當(dāng)鍛煉，保證充足的睡眠，每天保持愉快的心情;根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可盲目停藥減藥，注意觀察有無牙齦及皮下出血等;按時(shí)復(fù)查，如出現(xiàn)肢體無力，言語不清，眼前發(fā)黑，暈厥等一系列腦卒中表現(xiàn)請及時(shí)就診。

3討論

頸動脈支架植入術(shù)后危險(xiǎn)因素的控制和并發(fā)癥的處理很重要。在患者的術(shù)后護(hù)理過程控制好各種危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予正確的處理，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。造影劑腦病發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要是高血壓和腎衰竭，【2】因此在護(hù)理過程中一定嚴(yán)格控制血壓，一般有原發(fā)高血壓的患者術(shù)后將血壓控制在110-140/70-90mmhg，【3】可預(yù)防很多并發(fā)癥的發(fā)生，如高灌注綜合征等。此病例中患者首先出現(xiàn)精神癥狀，煩躁，注意與高灌注綜合征區(qū)別。高灌注綜合征常發(fā)生在腦動脈支架置入術(shù)后數(shù)小時(shí)至3周時(shí)，表現(xiàn)主要有頭痛、癲癇發(fā)作、多語興奮、局灶性神經(jīng)功能缺損及顱內(nèi)出血。患者術(shù)后返回病房后補(bǔ)液治療，飲用溫開水，以促進(jìn)造影劑的排出。定時(shí)開放留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄尿量，注意觀察尿顏色是否有改變，觀察造影劑對腎臟的損害。隨著神經(jīng)血管內(nèi)介入治療越來越多的應(yīng)用于臨床，腦血管解剖因相對復(fù)雜，造影劑使用量較多，造影劑腦病的發(fā)病率會逐年增高，應(yīng)引起臨床術(shù)后護(hù)理的重視，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]信宏，李浩，史壯宏，朱艷春.全腦血管造影后出現(xiàn)造影劑腦病2例報(bào)告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2018，35.8：751

[2]蘇信義，樊光紅.以腦出血為表現(xiàn)的造影劑腦病3例臨床經(jīng)驗(yàn)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志 2017，5.25：197-198

[3]劉新峰.腦血管病介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006，8：34