何瑾

(澠池縣中醫(yī)院 婦產科，河南 三門峽 472400)

近年來隨著我國二孩政策開放，瘢痕子宮剖宮產數(shù)量隨之增加。產后出血是剖宮產術后常見并發(fā)癥，子宮下段菲薄、瘢痕隱性破裂、胎盤前置血竇豐富者產后出血風險更高，嚴重者甚至出現(xiàn)失血性休克，繼發(fā)凝血功能障礙，甚至威脅產婦生命[1-2]。既往臨床多采用縮宮素、縫合術預防出血，可有效增強子宮收縮，減少出血，但個體差異顯著，止血效果有限。近年來，隨著縫合技術改進，子宮下段連續(xù)折疊縫合及宮腔-陰道壓塞止血成為簡單有效的止血方式，在降低產后出血率方面取得顯著效果。基于此，本研究探討子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血在瘢痕子宮剖宮產中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年2月澠池縣中醫(yī)院收治的90例瘢痕子宮剖宮產產婦，接受常規(guī)縫合的42例為常規(guī)組，接受子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血的48例為觀察組。常規(guī)組：年齡23～40歲，平均(29.50±3.08)歲；孕周37～42周，平均(38.74±0.57)周；合并胎盤前置3例。觀察組：年齡22～40歲，平均(30.02±3.15)歲；孕周37～42周，平均(39.01±0.51)周；合并胎盤前置4例。常規(guī)組和觀察組年齡、孕周、胎盤前置情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選例標準(1)納入標準：①符合相關診斷標準[3]；②有剖宮產史；③符合剖宮產指征，擬行剖宮產分娩；④孕周37～42周。(2)排除標準：①產前超聲檢查胎兒發(fā)育異常；②凝血功能障礙；③合并感染性疾病。

1.3 止血方法常規(guī)組接受常規(guī)縫合：常規(guī)縫合切口，若未能有效止血則行子宮動脈上行支結扎術，必要時切除子宮，以保證產婦生命安全。觀察組接受子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血：在子宮下段做橫切口，縫合前識別子宮下段與膀胱底交界面；以可吸收1號縫線于子宮橫切口左頂端外約0.5 cm(上下邊緣約1.5 cm)漿肌層內縫合第1針；第2針于距離進針處1.5 cm處進行縫合；于膀胱底、子宮下段界處上方2 cm漿肌層處再次進針，縫針于肌層下潛行，注意保持適當深度，潛行過程避免穿透蛻膜，于切緣處穿出縫針；于切緣漿肌層再次進針，于子宮體與子宮下段交界位置下約1 cm處出針，輕拉縫線，以促進子宮下段表現(xiàn)為縱向折疊，第3、4針于第2針間隔1.5 cm處進針，縫合方法同第2針，右側頂端縫合方法同第1針；行漿膜層返轉連續(xù)縫合，縫合后保證子宮下段縱向折疊2～3 cm。術后給予兩組20 U縮宮素溶于500 mL生理鹽水中靜滴。

1.4 觀察指標

1.4.1止血效果 評價標準：產時產后出血≤50 mL·h-1，生命體征平穩(wěn)，子宮輪廓清楚，宮體有皺褶，下段折疊縮短平整，尿量正常為有效；否則為無效。

1.4.2圍手術期指標 包括手術時間、輸血量、住院時間及產后2、24 h出血量，出血量以稱重法和容積法測量。

1.4.3凝血因子 于術前、術后24 h分別采集患者空腹靜脈血3 mL，以凝固法檢測凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平。

1.4.4并發(fā)癥 包括子宮下段收縮差、腹腔粘連。

2 結果

2.1 止血效果常規(guī)組止血有效37例，無效5例；觀察組止血有效48例。觀察組止血有效率[100%(48/48)]較常規(guī)組[88.10%(37/42)]低(χ2=3.994，P=0.046)。

2.2 圍手術期指標兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組產后2、24 h出血量、輸血量均少于常規(guī)組，住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.3 凝血因子術前，兩組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h 兩組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均較術前升高，且觀察組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后24 h凝血因子水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術后子宮下段收縮差發(fā)生率、腹腔粘連發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

妊娠12周后，子宮下段逐漸伸展、拉長、變薄，瘢痕子宮孕婦再次接受剖宮產分娩時子宮肌層因宮內侵入性操作造成損傷，子宮肌層收縮力減弱，產程延長，極易引發(fā)產后出血。因此，應及時采取預防性止血方案[4-7]。

縫合術為目前臨床常用止血方案，但無法有效縮短子宮下段長度。子宮下段連續(xù)縱向折疊式縫合可使子宮下段肌纖維縮短，恢復子宮肌纖維收縮整體性，促進宮縮，從而提高止血效果，減少并發(fā)癥[8-9]。由于該縫合法在縫合子宮下段切口時可同步完成，故不會延長手術時間，能為控制出血贏得時間。本研究中觀察組產后2、24 h出血量均少于常規(guī)組，術后子宮下段收縮差、腹腔粘連發(fā)生率均低于常規(guī)組，與吳慶蓉等[10]研究結果一致，且觀察組止血有效率高達100%，證實子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血在瘢痕子宮剖宮產中的有效性。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組輸血量少于常規(guī)組，住院時間短于常規(guī)組，分析原因主要與子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血的止血效果顯著相關，進而減少輸血量，促進患者術后康復，及早出院。凝血因子是血液凝固過程中重要蛋白質組成部分，具有凝血作用，有助于控制產后出血。本研究發(fā)現(xiàn)，術后24 h觀察組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于常規(guī)組?？p合止血過程中會導致子宮動脈凝血-纖溶失衡，在血液凝固過程中刺激凝血因子大量產生，將子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血應用于瘢痕子宮剖宮產中可促進子宮收縮，刺激凝血因子產生，進而發(fā)揮止血效果。在縫合過程中應注意以下事項：如子宮下段與膀胱發(fā)生粘連，應首先將漿膜層分離，同時適當下推膀胱，暴露肌層后再次將縫針在肌層間潛行，返轉時再縫合漿膜層；每一針縫合完成時保證輕柔牽拉縫線，以確保子宮下段切口折疊、對合，達到最佳縫合效果，并觀察切緣處有無開放性出血、解剖層次是否有效恢復；拉線不能太緊，避免影響子宮血液供應，造成切口不愈合。

綜上可知，子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血在瘢痕子宮剖宮產中止血效果顯著，能有效調節(jié)凝血因子水平，減少產后出血量及輸血量，縮短住院時間，減少并發(fā)癥。