鄭 磊，夏 凱，吳忠勇，徐玉磊，程龍艷，呂義貴，劉賀年（通訊作者）

（1蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000）（2蚌埠市第二人民醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000）

胃結(jié)石形成的原因多數(shù)與患者在日常生活中喜食用柿子、山楂、棗等富含鞣酸物質(zhì)的食物有關(guān)。這些食物中的鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合，形成大分子物質(zhì)，再加上食物中的膠質(zhì)或其他纖維、食物殘?jiān)?，包裹成為不能被消化吸收的異物團(tuán)塊[1]。本文中報(bào)道的病例，在CT圖像上結(jié)石密度及滯留位置，以及所引起的膽道系統(tǒng)疾病，與十二指腸降段憩室極為相似，因此造成誤診，病例具體情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，年齡80歲?；颊呒s半年前出現(xiàn)劍突下悶脹、納差，未予重視。現(xiàn)因“嘔吐嘔血7d”收住我院肝膽脾胃病科。入院后急查胸部與全腹部CT平掃，提示慢性支氣管炎、兩肺氣腫，兩側(cè)胸腔少量積液；十二指腸降段較大憩室壓迫膽總管（圖1）致急性膽囊炎、膽囊窩積液；腹盆腔積液；尿潴留。查體：T36.5℃，P72次/分，R21次/分，BP120/70mmHp。神清，精神欠佳，營養(yǎng)一般，發(fā)育正常，扶入病房，檢體合作，對答切題。右側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，腹軟、無腸形，無肌緊張。劍突下、右上腹、右下腹壓痛陽性，無反跳痛。后查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，胃潰瘍（瘢痕期），十二指腸降段見一深褐色固體，提示胃石癥并十二指腸梗阻（圖2）。予以對癥治療2天，癥狀未見明顯改善。復(fù)查全腹部CT平掃+增強(qiáng)更正診斷為十二指腸降段胃結(jié)石嵌頓壓迫膽總管（圖3），急性化膿性膽囊炎，膽囊窩積液；腹盆腔積液。考慮到患者膽囊區(qū)域感染逐漸加重，遂轉(zhuǎn)入胃腸外科行剖腹探查術(shù)。

1.2 手術(shù)資料

患者取仰臥位，全麻滿意后常規(guī)消毒鋪巾，取腹正中左繞臍切口，由劍突下至肚臍下1cm，長約25cm，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，打開腹膜，可探及腹腔右上腹充血，腹膜廣泛粘連成團(tuán)，腸系膜包裹膽囊、肝緣，界限不清，可觸及胃結(jié)石位于十二指腸降段，嵌頓無法移動(dòng)。提起橫結(jié)腸系膜，從中間游離，打開結(jié)腸系膜，游離左肝下緣及右肝下緣，可見肝下緣5×4cm大小膿腔，內(nèi)見黃綠色膿液及壞死系膜組織，清理膿腔，去除壞死組織。繼續(xù)游離顯露膽囊，膽囊明顯充血水腫，體部及頸部穿孔，予以逆行切除膽囊。打開胃結(jié)石嵌頓處十二指腸前系膜，縱行切開十二指腸約4cm，顯露胃結(jié)石，卵圓鉗鉗取結(jié)石，其大小約4cm×7cm，質(zhì)地堅(jiān)硬（圖4）。留置胃管及營養(yǎng)管后，橫行吻合十二指腸切口并包埋。沖洗腹腔，分別在肝緣下、膽囊窩、十二指腸吻合口及盆腔各留置引流管一根，清點(diǎn)器械紗布無誤后逐層關(guān)腹。手術(shù)過程順利，患者安返病房。

2 討論

2.1 疾病特點(diǎn)

十二指腸憩室好發(fā)于十二指腸的降段[2]，其中十二指腸大乳頭周圍3cm以內(nèi)的憩室，被稱為十二指腸乳頭旁憩室（PAD），該類憩室約占十二指腸憩室的90%，且與膽囊、胰腺疾病的發(fā)生密切相關(guān)，極易引起膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張及膽道、膽囊的感染。根據(jù)許翼麟[3]、黃云較[4]等人的研究，在小腸憩室內(nèi)腸壁肌層內(nèi)缺乏平滑肌或僅有很少的平滑肌，這表明憩室的形成，是與平滑肌的缺乏有關(guān)。分析原因，平滑肌的缺乏又與年齡的增大、腸管壓力的增高或者先天性因素有關(guān)。當(dāng)腸管壓力增高或者/同時(shí)局部腸管平滑肌缺少，造成腸管的外膨隆突出形成憩室。憩室的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很難與一些常見病、多發(fā)病相鑒別，如膽囊炎、膽石癥、慢性胃炎等，憩室往往在胃腸道鋇餐檢查或者腹部CT檢查中意外發(fā)現(xiàn)。

胃結(jié)石的形成主要與患者飲食習(xí)慣有關(guān)，胃結(jié)石根據(jù)其組成成分，可分為四種類型：植物性胃石、毛石性胃石、藥物性胃石、乳性胃結(jié)石[5]，最常見的則是植物性胃結(jié)石。胃結(jié)石起病通常比較隱匿，常以不規(guī)則上腹痛、飽脹、惡心嘔吐等癥狀就醫(yī)，往往與一些常見病如慢性胃炎、胃潰瘍等難于區(qū)分。當(dāng)出現(xiàn)幽門梗阻或腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀，臨床體征上缺乏特異性。胃結(jié)石的診斷往往主要依靠胃鏡檢查或者腹部CT檢查來發(fā)現(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道胃結(jié)石排入小腸并發(fā)小腸梗阻較為多見，最常見的位置為回盲瓣近端50～75cm[6]，胃結(jié)石引起的大腸梗阻較為罕見。

2.2 心得體會

結(jié)合此病例，患者以“腹痛腹脹、嘔吐嘔血”的消化道癥狀入院，CT影像上可見有明顯的急性膽道感染的表現(xiàn)。十二指腸降段大乳頭周圍可見有明顯的囊袋狀腸管擴(kuò)張，內(nèi)見類似食物殘?jiān)鼧佑跋?，CT值約為-265Hu，與較大的PAD引起膽道受壓感染類似，對影像學(xué)的診斷造成了一定誤導(dǎo)。且由于我們對消化道內(nèi)的結(jié)石這一類疾病的診斷缺乏經(jīng)驗(yàn)，因此造成此例病例的誤診。分析原因后，我們有以下的幾點(diǎn)體會：（1）對于十二指腸憩室與胃結(jié)石一類疾病的檢查手段主要依靠胃鏡和CT等影像學(xué)檢查，胃鏡以其直觀可視的優(yōu)勢，為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。如果患者身體條件允許，應(yīng)盡早進(jìn)行胃鏡檢查，以求快速明確診斷。（2）胃腔內(nèi)的胃結(jié)石可有一定移動(dòng)性，可以通過仰臥位、俯臥位掃描，來與其他腫瘤、憩室等病變進(jìn)行鑒別。排入小腸的胃結(jié)石如果未造成嵌頓，其仍具有一定移動(dòng)性，可以動(dòng)態(tài)觀察腹部CT以進(jìn)行鑒別。（3）如果病變位于第二組小腸及以下位置，胃鏡無法探及的，則要完全依靠以CT為主的影像學(xué)檢查手段。在腹部CT平掃圖像上，胃結(jié)石內(nèi)部CT值可低至-200Hu以下，這與食物殘?jiān)诎纬山Y(jié)石過程中含有氣體有關(guān)，類似于食物團(tuán)塊或糞便團(tuán)塊。這就需要通過影像學(xué)外形等來鑒別，胃結(jié)石的典型表現(xiàn)為邊緣清晰、銳利、形狀規(guī)則的圓形或橢圓形的腔內(nèi)低密度腫塊。而食物團(tuán)塊或糞便團(tuán)塊一般沒有固定形狀。但有一些植物性胃結(jié)石，無氣體密度，可表現(xiàn)為軟組織密度，易被誤認(rèn)為腫瘤，可通過增強(qiáng)來進(jìn)一步鑒別。（4）腹部增強(qiáng)CT上，腸壁可有明顯強(qiáng)化，而結(jié)石則無強(qiáng)化的表現(xiàn)，腫瘤病變也都有不同程度的強(qiáng)化特點(diǎn)。利用好CT三維VR重建、矢狀面、冠狀面重建，多角度、多方位觀察病灶，準(zhǔn)確顯示解剖位置。（5）小腸管徑由十二指腸(約3～5cm)向下逐漸變細(xì)，末端回腸管腔僅1.0～1.2cm。根據(jù)Kuang與Zissin等人的研究，認(rèn)為3cm以上的結(jié)石會造成腸管的梗阻。在CT中測量結(jié)石的大小，有一定預(yù)測意義。此病例中，結(jié)石大小約4×7cm，排入十二指腸中，造成梗阻，壓迫膽總管，引起了更嚴(yán)重的膽道感染。如果能夠及早進(jìn)行CT或胃鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)此結(jié)石，早期預(yù)警，提前處理，則可能避免后續(xù)的問題。（6）胃結(jié)石排入腸管引起腸梗阻，按照急性腸梗阻的一般處理原則進(jìn)行處理，可先予以胃腸減壓、防止感染、糾正電解質(zhì)紊亂等保守治療，如果保守治療無效，或者引起其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療。手術(shù)取石時(shí)，應(yīng)盡量探查胃腸道，如果有多個(gè)結(jié)石，應(yīng)一并取盡，如果合并有腸道、膽囊等膿腫，也應(yīng)一并予以切除、沖洗、引流。

3 結(jié)論

通過此病例以及分析，本文旨在提醒大家，對于有腹痛、嘔吐、嘔血癥狀的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史及患者有無食用柿子、山楂等食物的習(xí)慣，并行全腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查，詳細(xì)分析影像學(xué)表現(xiàn)用以鑒別診斷。如果有腸梗阻癥狀或腸管的異常擴(kuò)張，除常規(guī)要考慮急腹癥相關(guān)疾病，也要考慮到胃結(jié)石造成梗阻的可能性。懷疑胃及十二指腸出現(xiàn)病變時(shí)，只要患者身體條件允許，一定要盡早進(jìn)行胃鏡檢查，利用好內(nèi)鏡的檢查及微創(chuàng)治療優(yōu)勢。對于胃結(jié)石此類疾病，早期做出正確的影像學(xué)診斷、早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療，可有效減少腸梗阻、膽道胰腺病變等并發(fā)癥的發(fā)生。