張亞會(huì) 李 慧

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇淮安 223300

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是目前診斷治療膽道、胰腺疾病的微創(chuàng)手段，并發(fā)癥少[1]。但由于患者對(duì)ERCP 認(rèn)知的匱乏，難免會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒，直接影響其ERCP 診斷治療依從行為[2]。健康教育能夠有效提高患者認(rèn)知水平，增強(qiáng)依從行為[3-4]。思維導(dǎo)圖屬于一種發(fā)散性可視化思維工具，將健康教育內(nèi)容各層級(jí)主題之間的隸屬關(guān)系與層級(jí)結(jié)構(gòu)用圖表形式直觀展現(xiàn)出來，能為健康教育提供明確的路徑指引及信息支持[5-6]。本研究主要分析視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖在ERCP 患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月—2019 年8 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院行ERCP 患者93 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；②有明確ERCP 指征[9]且行ERCP 術(shù)者；③意識(shí)思維正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺腎功能不全者；②認(rèn)知異常者；③妊娠期及哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組47 例、對(duì)照組46 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予ERCP 患者常規(guī)健康教育，參照相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]編制《ERCP 患者健康教育手冊》，包括發(fā)放手冊、集中講座、床旁個(gè)體指導(dǎo)等。觀察組采用視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育。

（1）制作ERCP 健康教育思維導(dǎo)圖：組建ERCP健康教育小組，學(xué)習(xí)ERCP、思維導(dǎo)圖等相關(guān)知識(shí)，搜集ERCP 健康教育證據(jù)，以“ERCP 健康教育”為中心關(guān)鍵詞，向外發(fā)散疾病知識(shí)、ERCP 知識(shí)、用藥管理、健康生活、心理管理、并發(fā)癥預(yù)防6 個(gè)1 級(jí)分支，發(fā)散為16 個(gè)2 級(jí)分支。形成一個(gè)層級(jí)結(jié)構(gòu)明確的ERCP健康教育思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)圖。見圖1。

（2）主題視頻制作及護(hù)士培訓(xùn)：組織標(biāo)準(zhǔn)化病人（由?？谱o(hù)士擔(dān)任），圍繞6 個(gè)1 級(jí)分支制作ERCP 健康教育主題視頻（20 min/個(gè)）。組織?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)健康教育相關(guān)知識(shí)，考核合格方能參與ERCP 健康教育。

（3）健康教育：①將ERCP 健康教育思維導(dǎo)圖打印成冊，患者人手發(fā)放一份。采用多媒體教育形式，向患者介紹ERCP 健康教育思維導(dǎo)圖形成過程、主要內(nèi)容、使用方法。結(jié)合視頻演示、情景模擬等方法，詳細(xì)說明1 級(jí)分級(jí)、2 級(jí)分支主要內(nèi)容，發(fā)送至患者手機(jī)，要求其主動(dòng)掌握。②視頻教育：圍繞ERCP 健康教育思維導(dǎo)圖手冊、6 個(gè)主題教育視頻，進(jìn)行視頻教育。建立微信群，指定1 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)布視頻信息，根據(jù)ERCP 臨床護(hù)理路徑，及時(shí)推送相關(guān)知識(shí)視頻，告知患者遵醫(yī)用藥、并發(fā)癥預(yù)防、隨訪檢查等注意事項(xiàng)。③社會(huì)支持：招募同伴支持者（多媒體教育時(shí)），經(jīng)培訓(xùn)后挑選5 名組建5 個(gè)同伴支持小組，圍繞6 個(gè)ERCP教育主題，實(shí)施階段性同伴教育（包括院內(nèi)、院外，30～45 min/次）。開展ERCP 家屬同步教育活動(dòng)，要求家屬在給予ERCP 患者更多情感支持的同時(shí)，持續(xù)給予患者用藥監(jiān)督、健康生活引導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 ERCP 健康教育思維導(dǎo)圖

①ERCP 相關(guān)知識(shí)：教育前、教育后，參照《中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南（2018 版）》[9]編制《ERCP患者健康知識(shí)調(diào)查問卷》評(píng)價(jià)，包括疾病知識(shí)、ERCP知識(shí)、用藥管理、心理管理、健康生活等，每個(gè)根據(jù)條目回答正確率分為知曉、部分知曉、不知曉，知曉率=（知曉+部分知曉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。量表經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach’s α=0.845。②負(fù)性情緒：教育前、后，采用焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[12]測評(píng)，兩表均含20 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4 分，分值越高，焦慮、抑郁程度越強(qiáng)烈。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、急性膽管炎、腹瀉、消化道出血等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康相關(guān)知識(shí)知曉率比較

教育前，兩組患者健康相關(guān)知識(shí)知曉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；教育后，兩組健康相關(guān)知識(shí)知曉率明顯升高（P ＜0.05）；且觀察組疾病知識(shí)、ERCP 知識(shí)、用藥管理、心理管理、健康生活知曉率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較

教育前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；教育后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均顯著降低（P ＜0.01）；且觀察組SAS、SDS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P ＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者教育前后健康相關(guān)知識(shí)知曉率比較[例（%）]

表3 兩組患者教育前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者教育前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值兩組教育前比較；t2、P2 值兩組教育后比較；SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

ERCP 是指內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，逆行顯示胰膽管進(jìn)行診斷、介入治療的總稱[13]。但操作也有一定風(fēng)險(xiǎn)，因胃腸道分布有豐富的自主神經(jīng)纖維，手術(shù)刺激胃腸道將造成患者心理與生理應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。同時(shí)患者對(duì)ERCP 缺乏足夠認(rèn)知和了解，清醒狀態(tài)下ERCP 操作易加重患者情緒變化[16-17]。因此有效緩解ERCP 患者應(yīng)激反應(yīng)十分重要。

常規(guī)發(fā)放健康教育資料、集中或個(gè)體口頭宣教，患者難以準(zhǔn)確理解與掌握。思維導(dǎo)圖采用圖表框架結(jié)構(gòu)，將復(fù)雜、專業(yè)的教育內(nèi)容，編制為一個(gè)有高度組織邏輯關(guān)系的結(jié)構(gòu)圖，應(yīng)用不同圖像、顏色、線條標(biāo)識(shí)不同層級(jí)組織結(jié)構(gòu)，能直觀清晰顯示各層級(jí)主題之間隸屬關(guān)系，既能夠保證關(guān)鍵信息的識(shí)別與提取，也能夠避免分支結(jié)構(gòu)信息的遺漏[18]。周翠梅等[19]研究報(bào)道，思維導(dǎo)圖健康教育能夠提高慢性乙型肝炎患者健康知識(shí)水平及治療依從性。本研究結(jié)果提示，觀察組疾病知識(shí)、ERCP 知識(shí)、用藥管理、心理管理、健康生活知曉率高于對(duì)照組，提示視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育能夠提高ERCP 患者相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平，這也是觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的主要原因。

思維導(dǎo)圖“以點(diǎn)帶面”的層級(jí)結(jié)構(gòu)關(guān)系，能夠簡化信息，彰顯主題[20]。利用文字、圖像等工具，根據(jù)內(nèi)在關(guān)聯(lián)性將教育內(nèi)容構(gòu)建為一種可視化的語義網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)從線型語言邏輯思維向?qū)蛹?jí)結(jié)構(gòu)分明的空間圖形轉(zhuǎn)變，能夠彌補(bǔ)語言思維不足，加深受教育者的理解記憶[21]。微信視頻教育具有喜聞樂見的特點(diǎn)，是現(xiàn)代護(hù)理健康教育的發(fā)展方向[22]。同伴支持、家屬支持等社會(huì)支持教育，既能彌補(bǔ)護(hù)理資源，也是維系患者情感和持續(xù)教育的有效方法[23]。結(jié)果顯示，觀察組ERCP患者SAS、SDS 評(píng)分高于對(duì)照組，湯雯等[24]將思維導(dǎo)圖健康教育應(yīng)用于重癥患兒家長中、徐藝琳等[25]視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育應(yīng)用于血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)患者中，也有類似報(bào)道。

綜上所述，視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育能夠提高ERCP 患者認(rèn)知水平，緩解焦慮/抑郁情緒，減少ERCP并發(fā)癥。