楊 懿，劉 靜，薛文靜

（海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，海南 ?？?571199）

2009年新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了廣泛關(guān)注[1，2]。海南省于2015年全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，在“省管縣”獨(dú)特的行政管理體制下，縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了各級(jí)政府的高度重視[3]。本研究收集了海南省縣級(jí)公立醫(yī)院2015-2017年的相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù)，采用DEA-Malmquist模型對(duì)改革以來海南省縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率及其影響因素進(jìn)行靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的分析，為深化醫(yī)改提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用分層整群抽樣的方法，結(jié)合數(shù)據(jù)可得性，獲得海南省99家縣級(jí)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均來自海南省衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心。

1.2 研究方法

1.2.1 聚類分析法

使用DEA模型對(duì)醫(yī)院效率進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，所選用的指標(biāo)要有可獲得性強(qiáng)、指標(biāo)總數(shù)小于評(píng)價(jià)單元一半等特點(diǎn)，因此，本文在閱讀其他文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，使用SPSS 24.0對(duì)99家醫(yī)院進(jìn)行聚類分析[4-6]。最終選擇執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、實(shí)際開放床位數(shù)、固定資產(chǎn)、萬元以上設(shè)備數(shù)為投入指標(biāo)；入院人數(shù)、平均住院日、病床使用率、醫(yī)療收入作為產(chǎn)出指標(biāo)，以此來計(jì)算醫(yī)院的運(yùn)行效率。

1.2.2 DEA-Malmquist方法

BCC－CCR模型：BCC模型是假定規(guī)模報(bào)酬可變，CCR模型是假定規(guī)模報(bào)酬不變。兩種模型計(jì)算的決策單元（DMU）的效率值為0～1，若效率值為1，則提示DEA有效，小于1則為非有效[7]。本文采用兩種模型對(duì)2015-2017年海南省縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率進(jìn)行分析，計(jì)算各醫(yī)院的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率以及規(guī)模效率。

Malmquist模型：Malmquist模型用來衡量不同時(shí)期各DMU的全要素生產(chǎn)率（Total Factor Productivity,TFP)的變化,是在基于規(guī)模報(bào)酬不變以及可變的情況下，將TFP分解為技術(shù)變動(dòng)指數(shù)（Technical Change,TC）和效率變動(dòng)指數(shù)（Efficiency Change,EC）的乘積,效率變動(dòng)指數(shù)又可以分解為純技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)（Pure Efficiency Change,PEC）和規(guī)模效率變動(dòng)指數(shù)（Scale Efficiency Change,SEC）的乘積[8]。

1.2.3 Tobit回歸分析法

DEA-Malmquist模型能測算出醫(yī)院的效率值，但并不能反映出影響投入和產(chǎn)出值的因素，且由于測算出的效率值為0～1，用普通最小二乘法會(huì)導(dǎo)致偏差[9]，因此采用Tobit回歸來分析不同因素對(duì)各縣級(jí)公立醫(yī)院的影響程度。公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，既有社會(huì)效應(yīng)，又有經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，其發(fā)展受到內(nèi)外部環(huán)境的共同影響。本文選取GDP、城鎮(zhèn)常住居民可支配收入作為外部環(huán)境因素，醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院類型、實(shí)際開放床位數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助收入、衛(wèi)生技術(shù)人員、人均醫(yī)師門診量作為內(nèi)部環(huán)境因素，以99家縣級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)效率值（TE）、純技術(shù)效率值（PTE）規(guī)模效率值（SE）作為因變量，建立回歸模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

本文采用SPSS 24.0、DEAP 2.1、Stata 14三個(gè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 投入和產(chǎn)出情況

2015-2017 年，除實(shí)際開放床位數(shù)之外，其他投入指標(biāo)均呈逐年增長的趨勢(shì)，其中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)平均增長6.3%，固定資產(chǎn)平均增長18.9%，萬元以上設(shè)備數(shù)平均增長13.0%。產(chǎn)出指標(biāo)里，入院人數(shù)和醫(yī)療收入是逐年增長的，分別增長了10.7%和17.1%，平均住院日和病床使用率逐年下降，分別下降22.0%和6.5%（見表1）。

表1 2015-2017年海南省99家縣級(jí)公立醫(yī)院院均投入產(chǎn)出情況

2.2 2015-2017年各醫(yī)院效率分析

通過使用DEAP 2.1軟件對(duì)2015-2017年海南省99家縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行效率分析，得出整體效率水平（見表2）。2015-2017年，99家醫(yī)院的技術(shù)效率平均值為0.722，純技術(shù)效率平均為0.808，規(guī)模效率平均為0.881。其中，達(dá)到DEA有效的醫(yī)院有26家，占比26.3%，即在現(xiàn)有發(fā)展水平下，有26家醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)投入和產(chǎn)出平衡，達(dá)到了最優(yōu)值。非DEA有效的醫(yī)院有73家，占比73.7%，可以看出，99家縣級(jí)公立醫(yī)院整體效率偏低，醫(yī)院間效率差異較大。

表2 2015-2017年海南省99家縣級(jí)公立醫(yī)院的效率分析

從純技術(shù)效率來看，有39家醫(yī)院達(dá)到了純技術(shù)有效，提示這些醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)營及管理水平較好，未達(dá)到純技術(shù)有效的醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營方面進(jìn)行改善，提高資源利用率和醫(yī)院管理水平。從規(guī)模效率來看，有26家醫(yī)院達(dá)到了規(guī)模有效，提示這些醫(yī)院在當(dāng)下規(guī)模發(fā)展適當(dāng)。有31家醫(yī)院處于規(guī)模遞增階段，有40家醫(yī)院處于規(guī)模收益遞減階段，提示這些醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)充或者縮減規(guī)模來提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

2.3 基于Malmquist模型的各醫(yī)院運(yùn)行效率動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)

2.3.1 Malmquist模型空間維度分析

表3顯示，2015-2017年，有46家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率提高。其中，有27家（27.3%）醫(yī)院的增幅超過了10%，有兩家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率水平大于2，主要是由于技術(shù)變動(dòng)導(dǎo)致的。有52家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率降低，降幅介于0%～10%。有1家醫(yī)院的TFP=1，提示這家醫(yī)院的純技術(shù)效率以及規(guī)模效率趨向穩(wěn)定。

從效率變化角度來看，有24家醫(yī)院的效率提高，10家醫(yī)院的效率不變，65家醫(yī)院的效率下降，在效率下降的醫(yī)院中，有17家醫(yī)院的純技術(shù)效率為1。規(guī)模效率下降的醫(yī)院有63家，由此可以看出，技術(shù)效率的變化受到純技術(shù)效率和規(guī)模效率共同作用。從技術(shù)變化的角度來看，有65家醫(yī)院醫(yī)院的技術(shù)是進(jìn)步的，34家醫(yī)院的技術(shù)是衰退的，由于TFP=TC×EC，因此可以看出各醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的變化主要是由于技術(shù)變化所致。

2.3.2 Malmquist模型時(shí)間維度分析

由表4可以看出，2015-2016年，99家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率下降了5.2%，技術(shù)效率下降了2.2%，規(guī)模效率下降了5.5%，純技術(shù)效率增加了2.7%，提示2015-2016年全要素生產(chǎn)率的下降主要是由于規(guī)模變動(dòng)引起的。2016-2017年全要素生產(chǎn)率增加了1.6%。其中，技術(shù)效率增加了13.2%，效率下降了10.3%，提示這一年全要素生產(chǎn)率提高主要是由于技術(shù)進(jìn)步。

2.4 Tobit回歸分析

對(duì)3個(gè)模型的回歸結(jié)果進(jìn)行分析，可以看出：城鎮(zhèn)常住居民可支配收入對(duì)綜合技術(shù)效率有顯著影響，存在負(fù)影響效應(yīng)。人均醫(yī)師門診量對(duì)純技術(shù)效率的影響較為顯著，城鎮(zhèn)常住居民可支配收入、醫(yī)院等級(jí)對(duì)規(guī)模效率的影響較明顯。其余變量對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率的影響并不是很明顯，見表5。

表3 Malmquist指數(shù)空間維度

表4 2015-2017年各醫(yī)院平均Malmquist指數(shù)

表5 海南省99家縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行效率影響因素回歸結(jié)果

3 討論

首先，從效率情況來看，99家縣級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)效率平均值為0.722，整體水平不高。大多數(shù)醫(yī)院都處于規(guī)模報(bào)酬遞減的階段，提示醫(yī)院有存在盲目擴(kuò)大規(guī)模、管理水平不高、發(fā)展模式存在問題的可能，這與同類型的研究結(jié)果一致[10-12]。

其次，從整體來看，海南省99家縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率是偏低的，且醫(yī)院之間差距較大。橫向分析結(jié)果可知，有34家（34.3%）醫(yī)院的純技術(shù)效率下降，提示這些醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視技術(shù)進(jìn)步，加強(qiáng)人才引進(jìn)和培訓(xùn)，提高診療技術(shù)。有63家（63.6%）醫(yī)院的規(guī)模效率是下降的，提示大部分醫(yī)院都存在規(guī)模過大或過小的情況，醫(yī)療資源并未得到充分利用，需要加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備配置等方面的管理，使醫(yī)院規(guī)模與其服務(wù)能力相匹配。從時(shí)間跨度來看，自2015年海南省全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革以來，到2016年99家縣級(jí)公立醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率是下降的，下降的原因是由于規(guī)模變動(dòng)導(dǎo)致的，2016-2017年全要素生產(chǎn)率有所提高，主要是由于技術(shù)進(jìn)步，提示醫(yī)院在人才引進(jìn)、診療技術(shù)等方面實(shí)現(xiàn)了技術(shù)創(chuàng)新。但是同年純技術(shù)效率和規(guī)模效率有所下降，提示醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視管理水平的提高。

從影響因素的分析來看，只有城鎮(zhèn)居民可支配收入、醫(yī)院等級(jí)和人均醫(yī)師門診量對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行效率有影響，但影響程度較弱。提示人均醫(yī)師門診量越多，越有利于提高醫(yī)院的純技術(shù)效率，城鎮(zhèn)常住居民可支配收入越多、醫(yī)院等級(jí)越高，越不利于規(guī)模效率的提升。

綜上可知，2016-2017年海南省99家縣級(jí)公立醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率主要和技術(shù)變動(dòng)有關(guān)，但變化幅度不大，較可能的原因是研究的時(shí)間跨度較短。醫(yī)院的整體效率水平不高，提示醫(yī)院在提升技術(shù)水平的基礎(chǔ)上也應(yīng)重視提高純技術(shù)效率和規(guī)模效率，全方位提高全要素生產(chǎn)率。

4 建議

4.1 轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，提高技術(shù)效率

分析結(jié)果可以看出，海南省的縣級(jí)公立醫(yī)院技術(shù)發(fā)展水平差距較大。醫(yī)院應(yīng)該促進(jìn)管理體制改革，對(duì)于效率較低的縣級(jí)醫(yī)院，可以通過醫(yī)聯(lián)體以及城鄉(xiāng)一體化等方式推動(dòng)技術(shù)進(jìn)步，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。醫(yī)院內(nèi)部也可以加強(qiáng)信息化管理，科學(xué)管理新舊設(shè)備的使用和替換，適當(dāng)引進(jìn)新技術(shù)新設(shè)備，提高技術(shù)創(chuàng)新意識(shí)。

4.2 提高資源分配效率，合理發(fā)展規(guī)模

縣級(jí)公立醫(yī)院要注重解決規(guī)模效率的問題，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，在分配資源時(shí)要盡可能兼顧城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、高級(jí)和低級(jí)醫(yī)院的差異。對(duì)于規(guī)模較大的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)控制或縮減發(fā)展規(guī)模，合理分配冗余的人力和物力，避免盲目擴(kuò)張規(guī)模導(dǎo)致運(yùn)行效率下降。對(duì)于規(guī)模過小的醫(yī)院可以適當(dāng)投入較多的資源，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重組或合并，減少運(yùn)營成本的同時(shí)能促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源共享。

4.3 注重內(nèi)外發(fā)展，全面提高全要素生產(chǎn)率

醫(yī)院的運(yùn)行效率受到內(nèi)外部環(huán)境的共同影響，本文只研究了8個(gè)因素對(duì)醫(yī)院效率的影響，其中城鎮(zhèn)居民可支配收入、醫(yī)院等級(jí)和人均醫(yī)師門診量對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行效率是有影響的。醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模需要結(jié)合自身等級(jí)情況，適當(dāng)增加人均醫(yī)師門診量來提高純技術(shù)效率。醫(yī)院管理者在關(guān)注國家政策、市場因素等外部環(huán)境影響因素的同時(shí)，也要注重醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展，結(jié)合自身功能和定位對(duì)醫(yī)院的投入產(chǎn)出進(jìn)行全面評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)制度，優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，關(guān)注患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度，提高醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率，進(jìn)而全面提升醫(yī)院的運(yùn)行效率。