崔 敏 馬 穎 王 麗 丁 宏 謝思琦

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032

按病種收付費是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，是推進醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容[1]。由于按病種付費政策涉及眾多利益相關(guān)者，實施過程中勢必觸動不同主體的利益，忽視任何利益相關(guān)者的利益訴求都有可能因利益失衡而難以達到預期效果[2]。目前國內(nèi)外的研究多集中于按病種付費的實施效果，鮮有文獻關(guān)注按病種付費利益相關(guān)者的分析[3]。然而，分析按病種付費政策各利益相關(guān)者的利益損益，建立合理的利益平衡和風險分擔機制，消除各利益相關(guān)方的顧慮，是推動按病種付費政策的重要條件[4-5]。因此，本研究在按病種付費的利益相關(guān)者分析的基礎上，了解安徽省按病種付費各個利益相關(guān)者的利益訴求，分析各個利益相關(guān)者之間的利益影響情況，為安徽省進一步完善按病種付費政策提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查工具

采用課題組自行開發(fā)的“安徽省按病種付費實施利益相關(guān)者屬性特征專家咨詢表”進行調(diào)查。咨詢問卷包括：①專家基本情況，包含專家研究領域、工作年限等情況；②相關(guān)概念解釋，向被調(diào)查者簡要介紹利益相關(guān)者概念及利益相關(guān)者與按病種付費之間的利益關(guān)系；③專家對利益相關(guān)者屬性權(quán)重打分；④按病種付費利益相關(guān)者評分及專家權(quán)威程度量化表。

1.2 組織實施

本研究從合肥市、池州市、宿州市、滁州市和六安市的醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構(gòu)管理部門選擇14名專家。本研究選擇從事按病種付費政策有關(guān)工作的經(jīng)驗5年及以上的專家。首先通過電話聯(lián)系，取得同意后再通過電子郵件的方式發(fā)放咨詢問卷，專家填好咨詢表后按照咨詢問卷中指定郵箱地址回收咨詢問卷。

1.3 相關(guān)指標的計算

1.3.1米切爾評分法

米切爾評分法由美國學者Mitchell和Wood在1997年提出[6]，其主要思想是所有的利益相關(guān)者都必須至少擁有以下3個屬性中的1種：影響力(Pow)、合理性(Leg)、緊急性(Urg)，而利益相關(guān)者屬性A=Pow+Leg+Urg。

1.3.2利益相關(guān)者類型

Mitchell和Wood根據(jù)某一利益相關(guān)者在這3個方面的評分，將利益相關(guān)者分為3個類型，見表1。具體又可將利益相關(guān)者分成7個類型，見圖1。

表1 利益相關(guān)者分類表

圖1 基于Mitchell評分法的利益相關(guān)者界定

1.3.3既得利益影響指數(shù)(ViII)

布恩和沃克在參考風險評估理論的基礎上建立測算利益相關(guān)者既得利益影響指數(shù)的公式：

(1)v：既得利益水平，表示利益相關(guān)者在執(zhí)行按病種付費中可能獲得的利益水平高低；

(2)i：既得利益影響水平，衡量利益相關(guān)者從執(zhí)行按病種付費中獲得利益與否對其相關(guān)決策和行為產(chǎn)生的影響水平高低。

1.3.4立場(Pos)

每一個利益相關(guān)者的立場都會對其決策產(chǎn)生直接影響。將Pos≥0.5的利益相關(guān)者視為積極支持，0≤Pos<0.5的視為被動支持，-0.5≤Pos<0的視為被動反對，Pos<-0.5視為強烈反對。

1.3.5奧蘭德利益相關(guān)者影響指數(shù)(SII)

瑞典蘭德大學奧蘭德提出利益相關(guān)者影響指數(shù)公式，可以將各個利益相關(guān)者的影響程度大小進行量化，準確反映各個利益相關(guān)者的相對重要性和影響力。

SII=ViII*A*Pos

1.4 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)由判斷依據(jù)和對按病種付費的熟悉程度兩個因素決定。計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cr表示專家權(quán)威程度，Ca表示評分判斷依據(jù)，Cs表示專家對問題的熟悉程度。

2 結(jié) 果

2.1 專家權(quán)威系數(shù)

一般認為專家權(quán)威程度在0.7以上代表專家權(quán)威程度較高。根據(jù)專家評分判斷依據(jù)和對問題熟悉程度的量化，本研究專家權(quán)威程度為0.816，說明專家權(quán)威程度較高，具有較好的代表性。

2.2 利益相關(guān)者界定

2.2.1利益相關(guān)者的屬性及類型

計算專家對影響力、合理性和緊急性賦值的算術(shù)平均數(shù)，得到3個屬性的平均值分別為：0.410、0.310和0.280。將得分在0.205、0.155和0.140以上的賦予相應屬性。決定型利益相關(guān)者有衛(wèi)生健康委員會(下文簡稱衛(wèi)生健康委)和醫(yī)保管理機構(gòu)；可依靠的利益相關(guān)者有醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)護人員是可自由對待的利益相關(guān)者；患者是苛求的利益相關(guān)者。屬性值最高的是衛(wèi)生健康委(0.82)，其次是醫(yī)保管理機構(gòu)(0.74)。見表2。

表2 利益相關(guān)者屬性和類型

2.2.2利益相關(guān)者影響指數(shù)

根據(jù)奧蘭德利益相關(guān)者影響指數(shù)計算公式，將利益相關(guān)者重要程度和影響力進行量化，反映按病種付費執(zhí)行過程中利益相關(guān)者的重要程度。由表3可知：①既得利益影響指數(shù)最大的是醫(yī)保管理機構(gòu)(0.809)和衛(wèi)生健康委(0.807)，患者的既得利益影響指數(shù)(0.645)要高于醫(yī)療機構(gòu)(0.599)和醫(yī)護人員(0.588)，以及大部分的政府部門。②從按病種付費利益相關(guān)者的立場來看，衛(wèi)生健康委、人社廳/局、財政廳/局、醫(yī)保管理機構(gòu)、商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和患者的立場均大于0.5，視為積極支持按病種付費政策的執(zhí)行；物價局、藥監(jiān)部門、發(fā)改委、民政廳/局和醫(yī)護人員表現(xiàn)出對按病種付費政策的被動支持，對執(zhí)行按病種付費的積極性不高；藥品供應商和耗材供應商對按病種付費表現(xiàn)出被動反對。③衛(wèi)生健康委的利益相關(guān)者影響指數(shù)最大(0.662)，其次是醫(yī)保管理機構(gòu)(0.569)。醫(yī)療機構(gòu)(0.201，第5位)、醫(yī)護人員(0.071，第9位)和患者(0.039，第11位)對按病種付費政策的綜合影響力不高。

表3 利益相關(guān)者影響指數(shù)

3 討 論

不同的利益相關(guān)者對按病種付費政策產(chǎn)生不同的影響，根據(jù)利益相關(guān)者影響指數(shù)SII值，將排在前2位的衛(wèi)生健康委和醫(yī)保管理機構(gòu)定義為按病種付費政策主要利益相關(guān)者。且結(jié)果顯示衛(wèi)生健康委和醫(yī)保管理機構(gòu)都屬于決定型利益相關(guān)者，也同為政策制定者，故而將兩者合并為一個利益相關(guān)主體。此外，患者是只擁有緊急性，但缺乏合理性和影響力的苛求的利益相關(guān)者群體，占據(jù)的信息資源較少，擁有權(quán)力較小，在整個按病種付費政策中處于相對弱勢地位[7]，其影響指數(shù)僅為0.039(第11位)。但考慮到患者是按病種付費政策的目標對象和最終受益群體，其既得利益影響指數(shù)(0.645)也是高于大部分的利益相關(guān)群體，仍將其列為主要利益相關(guān)者。另外，結(jié)果顯示醫(yī)療機構(gòu)是擁有合理性和緊急性的依靠的利益相關(guān)者群體，但沒有相應的權(quán)力直接改變按病種付費政策，通常只能通過參與討論、呼吁的方式影響政策制定者，容易被政策制定者忽視；醫(yī)護人員是只擁有合理性但缺乏影響力和緊急性的可自由對待的利益相關(guān)者，也容易被忽視。兩者的影響指數(shù)排名也說明這一點。雖然醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的影響指數(shù)為0.201(第5位)和0.071(第9位)，但前者是按病種付費政策實施的主要場所，后者是主要實施者，故也將兩者定義為主要利益相關(guān)者。其他諸如民政廳/局、人社廳/局、財政廳/局等群體由于目前沒有參與或者發(fā)揮的作用不明顯,影響指數(shù)不高,可以看做按病種付費政策次要利益相關(guān)者。通過上述分析，本研究將按病種付費政策利益相關(guān)主體歸納為衛(wèi)生健康委/醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員和患者4個。

按病種付費政策的實施，關(guān)系到各個利益相關(guān)者利益的再調(diào)整，需要政策制定者具有整體利益的觀念并采取各種激勵措施贏得各利益相關(guān)者的支持，以整體合力推進按病種付費政策的實施[8-9]。而按病種付費政策的4個利益相關(guān)主體是按病種付費政策的主力軍,對整個政策實施有著至關(guān)重要的影響[10-11]。利益相關(guān)者屬性值和SII指數(shù)提示衛(wèi)生健康委/醫(yī)保管理機構(gòu)作為政策制定者和規(guī)劃者在整個實施過程中的優(yōu)勢地位和關(guān)鍵作用。衛(wèi)生健康委/醫(yī)保管理機構(gòu)要肩負起宏觀調(diào)控、統(tǒng)籌主導的重任，樹立激勵相容理念，關(guān)注每一個利益相關(guān)者的利益訴求，促進各利益相關(guān)者的溝通協(xié)調(diào)，發(fā)揮他們在完善按病種付費政策中的作用，提高其對政策的影響力，從而推進按病種收付費改革的有效實施[9]；除此之外，還應加快相關(guān)利益主體間的信息化建設，加強醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)療服務提供方考核體系和指標的規(guī)范性與統(tǒng)一性，提升醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管能力[12]。醫(yī)療機構(gòu)是按病種付費政策的主要實施和應用單位，該群體的既得利益對政策的影響力較小，即使利益得不到滿足，也很難在短時間內(nèi)改變現(xiàn)有的政策，故需要聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)，通過不斷的呼吁或政策倡導的方式來影響政策制定者。此外，醫(yī)務人員是按病種付費的直接實施者，是實施按病種付費政策的關(guān)鍵人物，如果這部分群體的利益受到損害，他們將不會支持按病種付費政策、產(chǎn)生一些目標外效果，如：分解住院、推諉重癥患者等[13]。以上提示醫(yī)療機構(gòu)管理層需要關(guān)注醫(yī)務人員利益訴求，堅持公益性導向，完善現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系，構(gòu)建以醫(yī)療服務、效率及成本控制為重點的的薪酬體系，激發(fā)廣大醫(yī)務人員的工作熱情及潛能，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率[14]，從而實現(xiàn)政策目標。最后，按病種付費政策的一個目標就是減輕患者就醫(yī)負擔，要做好對患者的宣傳和發(fā)動，讓其意識到按病種付費政策帶來的長遠收益，以提高其配合度[15]。