宋亞科

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腫瘤外科，遼寧 阜新 123000）

胃大網(wǎng)膜是胃組織重要組成部分，其中包含有大量免疫細(xì)胞，可清除細(xì)菌及外來異物。大網(wǎng)膜可充分包裹炎癥部位，避免炎癥的擴(kuò)散。胃部腫瘤中，早期胃癌局限于黏膜下層及黏膜，與淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移無關(guān)[1]。通常外科手術(shù)在早期胃癌治療中應(yīng)用較多，有效的手術(shù)治療均可提升患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。有研究顯示，早期胃癌患者手術(shù)治療后，5年生存率達(dá)到90%以上[2]。通常，在早期胃癌采用胃癌根治術(shù)治療中，需進(jìn)行1、2 級淋巴結(jié)清掃，包含大網(wǎng)膜完全切除。但由于大網(wǎng)膜內(nèi)含有大量免疫細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，是防止腹膜壞疽穿孔、清除外科病毒細(xì)菌的重要組織；盡管在胃癌傳播中，也有大網(wǎng)膜的參與，但早期胃癌患者中，僅10%左右存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且以一級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。所以，針對早期胃癌次全切除術(shù)治療患者，是否進(jìn)行網(wǎng)膜完全切除，還存在爭議。本研究選取2018年1月至2019年1月本院收治的74 例早期胃癌患者作為研究對象，旨在比較網(wǎng)膜部分切除與網(wǎng)膜完全切除治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月本院收治的74例早期胃癌患者，根據(jù)術(shù)中網(wǎng)膜處理方式的不同，分為網(wǎng)膜部分切除組（n=37）與網(wǎng)膜完全切除組（n=37），兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)后均經(jīng)病理診斷確診為早期胃癌；②均行開放性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)；③患者及家屬對本研究知情，病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合早期胃癌者；②不配合本研究者；③病史資料不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均行胃次全切除術(shù)治療，僅在網(wǎng)膜切除方面存在區(qū)別，手術(shù)步驟及術(shù)后處理均相同。網(wǎng)膜切除步驟：向頭位將胃前臂向近端牽拉，將大網(wǎng)膜向遠(yuǎn)端胃血管分離4～5 cm，然后打開網(wǎng)膜囊。分離淋巴結(jié)及1～2條胃短血管。充分暴露胰腺后，分離胃右側(cè)血管，然后網(wǎng)膜部分切除組患者行網(wǎng)膜部分切除術(shù)，網(wǎng)膜完全切除組患者行網(wǎng)膜全切術(shù)。術(shù)后48 h后患者飲用少量水，3 d后給予流質(zhì)飲食，并逐漸向軟食、普食過度；術(shù)后患者飲食恢復(fù)正常及可耐受疼痛者，即可建議出院。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；比較兩組患者手術(shù)前后血清白蛋白水平；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于網(wǎng)膜完全切除組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間（d）6.62±2.95 8.13±4.21 3.716＜0.05組別網(wǎng)膜部分切除組（n=37）網(wǎng)膜完全切除組（n=37）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）120.14±14.68 147.95±20.37 6.571＜0.05術(shù)中出血量（mL）87.52±12.16 89.34±13.67 0.719＞0.05

2.2 兩組手術(shù)前后血清白蛋白水平比較 術(shù)前，兩組血清白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組血清白蛋白水平較術(shù)前均有下降，網(wǎng)膜部分切除組術(shù)后血清白蛋白水平與術(shù)前對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，網(wǎng)膜完全切除組術(shù)后血清白蛋白水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后網(wǎng)膜部分切除組血清白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清白蛋白水平比較（，g/L）

表3 兩組手術(shù)前后血清白蛋白水平比較（，g/L）

組別網(wǎng)膜部分切除組（n=37）網(wǎng)膜完全切除組（n=37）t值P值t值1.035 7.293 P值＞0.05＜0.05術(shù)前40.26±5.87 41.19±5.94 0.516＞0.05術(shù)后38.91±4.82 36.04±3.17 3.687＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 網(wǎng)膜部分切除組肺部感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%（2/37），網(wǎng)膜完全切除組肺不張2 例，肺部感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%（3/37），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.078）。

3 討論

對于胃癌患者而言，原發(fā)性轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位為腹膜及大網(wǎng)膜，主要原因在于網(wǎng)膜分布于淋巴結(jié)走行及血管，沿網(wǎng)膜囊內(nèi)血管、淋巴回流，因此，網(wǎng)膜內(nèi)可存在種植癌細(xì)胞及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。因此，在胃癌次全切除術(shù)關(guān)系淋巴結(jié)清掃的范圍、層次及網(wǎng)膜切除，將網(wǎng)膜囊完整切除，血管根部能夠清楚顯露，對漿膜間包裹的淋巴管及淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，可徹底清除胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及病灶，達(dá)到減少復(fù)發(fā)及胃癌根治的目的[3]。但對于人體而言，大網(wǎng)膜有其功能性作用，即對出現(xiàn)炎癥的腸道進(jìn)行包裹，避免感染擴(kuò)散。所以在早期胃癌胃次全切除術(shù)治療中，對網(wǎng)膜進(jìn)行完全切除還是部分切除仍存在爭議。

相關(guān)研究認(rèn)為，網(wǎng)膜部分切除在早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其原因如下：①對于早期胃癌患者而言，出現(xiàn)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較小，也未出現(xiàn)脈管浸潤，腫瘤局限于黏膜層；②采用網(wǎng)膜完全切除術(shù)中，對患者造成的創(chuàng)傷相對較大，可能引起結(jié)腸系膜損傷、結(jié)腸膜損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；③如患者為肥胖者，網(wǎng)膜完全切除術(shù)實(shí)施的難度也相對較大。且網(wǎng)膜部分切除后，殘存網(wǎng)膜在術(shù)后可能增長，對解剖空隙進(jìn)行填補(bǔ)，殘存網(wǎng)膜中巨噬細(xì)胞在微小腫瘤細(xì)胞抑制及清除感染方面，仍可發(fā)揮作用[4]。但如果采用網(wǎng)膜完全切除，則局部感染無法得到清除，機(jī)體免疫力逐漸下降，機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)減少，增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能[5]。所以，網(wǎng)膜部分切除術(shù)在早期胃癌患者治療中應(yīng)用具有可行性。由于腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌細(xì)胞腹膜種植的重要過程，手術(shù)過程中，因癌細(xì)胞脫落，或手術(shù)區(qū)域切斷的淋巴管、血管內(nèi)癌細(xì)胞隨著淋巴液、血液可流入腹腔，術(shù)后腹腔內(nèi)腫瘤發(fā)生的可能性也會(huì)增大[6]；此外，術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的因素中，術(shù)前腹腔內(nèi)肉眼看不見的亞臨床轉(zhuǎn)移灶及游離的癌細(xì)胞均屬于重要因素，所以早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)與網(wǎng)膜是否完全切除之間存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于網(wǎng)膜完全切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陳建忠[7]研究顯示，胃部分切除手術(shù)治療早期胃癌中，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為（114.83±16.17）min、（6.42±3.15）d，與本研究結(jié)果基本一致。兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明從創(chuàng)傷程度來看，兩種切除方法對患者造成的創(chuàng)傷性無明顯差異，網(wǎng)膜部分切除術(shù)手術(shù)操作相對簡單，所需手術(shù)時(shí)間更短，因此，網(wǎng)膜部分切除的患者術(shù)后恢復(fù)更快。術(shù)后兩組血清白蛋白水平較術(shù)前均有下降，但網(wǎng)膜部分切除組術(shù)后血清白蛋白水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而網(wǎng)膜完全切除組術(shù)后血清白蛋白水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后網(wǎng)膜部分切除組血清白蛋白水平高于對照組（P＜0.05），表明網(wǎng)膜部分切除術(shù)對患者血清白蛋白水平的影響相對較小，術(shù)后機(jī)體含量較高，能降低術(shù)后水腫等并發(fā)癥發(fā)生率；網(wǎng)膜部分切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，網(wǎng)膜完全切除組為8.11%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。萬易[8]研究顯示，對早期胃癌次全切除術(shù)治療的患者中，采用部分網(wǎng)膜切除術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為3.97%，而采用完全網(wǎng)膜切除術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為5.17%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果基本一致，表明兩種手術(shù)切除方式術(shù)后并發(fā)癥均較少，手術(shù)安全性均較高。

綜上所述，對早期胃癌患者行胃次全切除術(shù)治療中，應(yīng)用網(wǎng)膜部分切除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，對血清白蛋白水平影響較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，值得臨床推廣應(yīng)用。