曾 光 *

（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，北京 102206）

討論流行病學(xué)在抗擊新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情中的影響，首先要介紹流行病學(xué)的定義。國(guó)內(nèi)外的定義有很多，筆者認(rèn)為：“流行病學(xué)是從群體角度，研究疾病自然史、評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)、探索疾病與健康決定因素、提出健康問(wèn)題對(duì)策并評(píng)價(jià)干預(yù)效果的學(xué)科?！盵1]以下將結(jié)合一些具體實(shí)例，探討流行病學(xué)調(diào)查在抗擊突發(fā)流行病中的作用，以及當(dāng)前我國(guó)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人才的培養(yǎng)問(wèn)題，期望能對(duì)未來(lái)更好地開(kāi)展疫情防控及相關(guān)的科學(xué)傳播與普及工作提供借鑒。

1 流行病學(xué)調(diào)查在中國(guó)抗擊SARS中的作用

2003年，SARS暴發(fā)流行。我們的流行病學(xué)團(tuán)隊(duì)做了一些事情。首先是開(kāi)展SARS疾病的自然史研究。我率領(lǐng)中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)學(xué)員在SARS期間南征北戰(zhàn)，有機(jī)會(huì)在廣東現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查SARS最早發(fā)生的病例，之后又轉(zhuǎn)戰(zhàn)北京，揭示了兩條超級(jí)傳播鏈，明確了SARS主要傳播途徑是在密閉空間經(jīng)飛沫傳播和通過(guò)手的接觸傳播，也存在氣溶膠傳播。我們歸納了SARS疾病譜的特點(diǎn)，得出結(jié)論：SARS患者一旦發(fā)病，癥狀都比較重，死亡率也比較高，基本不存在輕癥和無(wú)癥狀感染的情況。我們證實(shí)了SARS病毒在潛伏期是沒(méi)有傳染性的，也就是SARS患者在與外界接觸時(shí)，只要他沒(méi)有發(fā)生癥狀，就不會(huì)將病毒傳染給他人。其次，我們率先對(duì)每一例患者進(jìn)行了密切接觸者調(diào)查，并將密切接觸者進(jìn)行集中隔離。關(guān)于SARS的疾病負(fù)擔(dān)，流行病學(xué)最常用發(fā)病、死亡來(lái)描述，需要調(diào)查清楚疾病在時(shí)間、空間以及人與人之間的分布情況。北京大學(xué)人民醫(yī)院是當(dāng)時(shí)全國(guó)醫(yī)院感染最嚴(yán)重的醫(yī)療單位，我們深入到北大人民醫(yī)院，實(shí)地調(diào)查感染的嚴(yán)重程度及其對(duì)北京市疫情傳播的影響，同時(shí)探索疾病與健康的影響因素。對(duì)SARS流行病學(xué)調(diào)查的重點(diǎn)是測(cè)量、分析超級(jí)傳播現(xiàn)象，觀察密閉空間傳播的問(wèn)題，評(píng)價(jià)臨床治療效果，為此，我們與臨床大夫進(jìn)行了大量交流。以上調(diào)查研究都是比較具體的，最終要落實(shí)到提出防疫的對(duì)策和建議。

同時(shí)，我們提出的公共衛(wèi)生隔離防治策略也最終被采納。對(duì)北大人民醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染程度非常嚴(yán)重，繼續(xù)當(dāng)前的防治措施無(wú)法有效控制醫(yī)院內(nèi)病人感染傳播。我們向首都SARS防治指揮部建議立即關(guān)閉北京大學(xué)人民醫(yī)院，將患者向遠(yuǎn)郊區(qū)轉(zhuǎn)移。首都SARS防治指揮部接受了建議，并決定建立小湯山醫(yī)院。小湯山醫(yī)院用了七天七夜建成，充分滿(mǎn)足了病房需求，既解決了醫(yī)院擁擠的問(wèn)題，也解決了醫(yī)院感染的問(wèn)題，特別是疑似患者必須一人一間病房，意義重大。此外，小湯山醫(yī)院距離北京市中心35公里，患者都轉(zhuǎn)移出市區(qū)，老百姓也安心了。武漢新冠肺炎疫情防控中建立的火神山、雷神山醫(yī)院，就是小湯山醫(yī)院概念的延續(xù)，圖紙也是小湯山醫(yī)院的圖紙。在西非埃博拉病毒流行時(shí)，我國(guó)把小湯山醫(yī)院的概念移植到了非洲，在那里建立了兩所醫(yī)院，效果非常好。

在SARS防控的基本策略中，高科技防治策略——研制疫苗、研發(fā)抗病毒藥物等發(fā)揮了重要作用。但從公共衛(wèi)生的角度，立刻行動(dòng)起來(lái)，舉全國(guó)之力采取隔離防控措施，把已確診的所有患者都集中到醫(yī)院隔離，按疾病的輕重進(jìn)行分類(lèi)收治；調(diào)查每位感染者所有的密切接觸者，并且進(jìn)行集中隔離，這是傳染病防治最基本的策略。1911年在我國(guó)東北發(fā)生鼠疫大流行時(shí)，伍連德博士就采取這種防控措施。SARS防控采取這個(gè)策略以后，我國(guó)用了不到50天的時(shí)間將疫情從最高峰控制到零病例。

2 流行病學(xué)調(diào)查與中國(guó)應(yīng)對(duì)H1N1

2009年，全球甲型H1N1流感大流行，該病毒是流感病毒的新變異種。與SARS相比，雖然兩者都是新發(fā)傳染病，但我們對(duì)H1N1的危害性比較熟悉。1918年，西班牙流感大流行，全世界死了5 000萬(wàn)人（概數(shù)），當(dāng)時(shí)歐美國(guó)家就建立了方艙醫(yī)院。甲型H1N1流感到底是怎么傳播的，飛沫傳播之外是否還有氣溶膠傳播，這些問(wèn)題非常重要。如果是飛沫傳播，那么需要隔離的人數(shù)很有限；如果還存在氣溶膠傳播，隔離的人就會(huì)非常多。H1N1剛開(kāi)始大流行時(shí)，日本發(fā)生病例后即刻對(duì)幾千所學(xué)校進(jìn)行了停課。我國(guó)的形勢(shì)也很?chē)?yán)峻，為此我們做了一些流行病學(xué)的調(diào)查。

當(dāng)時(shí)，在飛往成都的一個(gè)航班上，一位美籍華人女士在旅游過(guò)程中感染了H1N1。根據(jù)她提供的信息，我們調(diào)查了她和同機(jī)乘客乘坐的兩個(gè)航班上的座位號(hào)，以及二代病例發(fā)生情況。按照過(guò)去世界衛(wèi)生組織的建議，為預(yù)防氣溶膠傳播，要求隔離同排、前三排和后三排的乘客。做流行病學(xué)調(diào)查以后，我們發(fā)現(xiàn)，二代病例的分布不是臨近前后排的分布，而是和她所屬旅行團(tuán)成員的分布高度一致。所以我們?cè)趪?guó)際上第一次提出H1N1是飛沫傳播，而不支持氣溶膠傳播。這樣，隔離范圍就縮小了，例如，一個(gè)學(xué)校出現(xiàn)病例以后就不需要全區(qū)的學(xué)校都停課，只需要停一個(gè)學(xué)校，甚至停一個(gè)班就可以。我們的流行病學(xué)對(duì)策研究取得了新的進(jìn)展。

3 流行病學(xué)調(diào)查在中國(guó)抗擊新冠肺炎疫情中的作用

我國(guó)新冠肺炎疫情暴發(fā)后，具體調(diào)查工作主要由中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目學(xué)員實(shí)施。全國(guó)有幾百個(gè)畢業(yè)生都在現(xiàn)場(chǎng)做流行病學(xué)調(diào)查，他們證實(shí)了新冠病毒通過(guò)飛沫傳播、手污染、氣溶膠傳播，證實(shí)了新冠肺炎和SARS不同，在潛伏期就有傳染性，并測(cè)評(píng)了新冠病毒的潛伏期是1～14天，而常見(jiàn)潛伏期是3～7天，因此提出了14天隔離期的建議。14天隔離期在中國(guó)實(shí)行以后，也成為世界標(biāo)準(zhǔn)，這是中國(guó)流行病學(xué)對(duì)世界做出的貢獻(xiàn)。

新冠肺炎疫情暴發(fā)后情況嚴(yán)重。我兩次前往武漢，第一次是2020年1月9日，第二次是2020年1月18日，與高級(jí)別專(zhuān)家組組長(zhǎng)鐘南山院士，成員李蘭娟院士、袁國(guó)勇院士、高福院士、杜斌教授共6位專(zhuān)家一同前往。經(jīng)過(guò)調(diào)查后，1月20日下午在面對(duì)全國(guó)媒體時(shí)，我代表國(guó)家衛(wèi)健委率先提出了“現(xiàn)在能不到武漢去就不去，武漢人能不出來(lái)就不出來(lái)”[2]的建議。提出這樣的建議，是因?yàn)槲以?jīng)負(fù)責(zé)全國(guó)傳染病疫情工作17年，對(duì)我國(guó)傳染病流行史非常清楚。歷史上，1966—1967年，大規(guī)模的人口流動(dòng)誘發(fā)了流行性腦脊髓膜炎大流行，全國(guó)發(fā)病300萬(wàn)，死亡16.4萬(wàn)人[3]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病研究所胡真研究員向國(guó)務(wù)院提出了暫停相關(guān)活動(dòng)以平息流行性腦脊髓膜炎的建議，這一建議被國(guó)務(wù)院采納，流行高峰很快終止。根據(jù)1月19日、1月20日我們對(duì)武漢確診病人數(shù)量的掌握，如果考慮到所有已經(jīng)診斷尚未報(bào)告、已經(jīng)發(fā)病尚未診斷和密切接觸、暴露尚未發(fā)病就診的人，傳染源恐怕有10倍數(shù)以上。當(dāng)時(shí)我國(guó)規(guī)模宏大的春運(yùn)已經(jīng)開(kāi)始，列車(chē)都是密閉車(chē)廂，如果不采取果斷措施，后果極其嚴(yán)重。之后的事實(shí)證明，當(dāng)時(shí)的決策是正確且及時(shí)的。

2020年6月，北京出現(xiàn)新一波新冠肺炎疫情，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，新發(fā)地市場(chǎng)被迅速鎖定為傳染源。更重要的是，我們確定了最初的病例是在新發(fā)地社區(qū)以外的社區(qū)，而能迅速封閉新發(fā)地市場(chǎng)，反映出流行病學(xué)調(diào)查的迅速高效，這為北京的疫情控制爭(zhēng)取了時(shí)間。在北京的疫情中，我們發(fā)現(xiàn)，跟呼吸道傳染病做斗爭(zhēng)還要重點(diǎn)關(guān)注疫源地，也就是說(shuō)，雖然在多地疫情事件中，市場(chǎng)被病毒污染了，但病毒源頭不在市場(chǎng)。進(jìn)一步推論的話(huà)，武漢的華南海鮮市場(chǎng)和北京的新發(fā)地市場(chǎng)，都不是病毒起源地，都是被病毒感染的疫源地，大連的疫情也證實(shí)了這一點(diǎn)，不能排除進(jìn)口海鮮產(chǎn)品可能被病毒污染。

4 中國(guó)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人才的培養(yǎng)

流行病學(xué)能力包括兩方面：一是現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查能力；二是提出公共衛(wèi)生對(duì)策的能力。如何提高這兩方面的能力呢？世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的是開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)。最早的培訓(xùn)是1951年在美國(guó)建立的EIS（Epidemic Intelligence Service）培訓(xùn)。當(dāng)時(shí)，美國(guó)疾病控制中心（CDC）發(fā)現(xiàn)，即使招收的學(xué)員是擁有醫(yī)學(xué)博士或哲學(xué)博士的高材生，由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的能力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，必須先接受兩年“干中學(xué)”的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)。在培訓(xùn)期間，他們得到很高的待遇，多數(shù)人畢業(yè)后成為CDC的骨干，被授予準(zhǔn)軍人的軍銜。后來(lái)，美國(guó)CDC各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都是從這些人中選拔出來(lái)的。近70年的發(fā)展造就了強(qiáng)大的美國(guó)CDC。我國(guó)在2001年創(chuàng)辦了與美國(guó)相同的中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目（CFETP），這個(gè)項(xiàng)目在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，也得到了世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的經(jīng)費(fèi)贊助和美國(guó)CDC的師資支持。這是一個(gè)兩年期全脫產(chǎn)的培訓(xùn)項(xiàng)目，已培養(yǎng)了19期學(xué)員。在2003年SARS疫情期間，我是帶著還未畢業(yè)的第一期和第二期學(xué)員去迎戰(zhàn)的。在今年的新冠肺炎疫情防控中，培訓(xùn)班的幾百個(gè)畢業(yè)生都工作在第一線(xiàn)。

CFETP培訓(xùn)的宗旨是造就高素質(zhì)的現(xiàn)場(chǎng)流行學(xué)專(zhuān)家，促進(jìn)國(guó)家建立更密切更有效的監(jiān)測(cè)和應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。作為我國(guó)和國(guó)際流行病學(xué)交往的橋梁，項(xiàng)目培訓(xùn)目標(biāo)是讓學(xué)員具有八種能力和四種精神。八種能力是：應(yīng)急調(diào)查能力、救災(zāi)防病能力、疾病監(jiān)測(cè)能力、決策建議能力、信息利用能力、科學(xué)研究能力、講演溝通能力、培訓(xùn)授課能力。其中，最關(guān)鍵的是應(yīng)急調(diào)查能力和決策建議能力。四種精神是：敬業(yè)精神、團(tuán)隊(duì)精神、探索精神、求實(shí)精神。CFETP被稱(chēng)為中國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的黃埔軍校。每期新生都要復(fù)習(xí)當(dāng)年黃埔軍校大門(mén)的那幅對(duì)聯(lián)：“升官發(fā)財(cái)請(qǐng)走別路，貪生怕死莫入此門(mén)”。八種能力和四種精神是現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的靈魂和法寶，從第一期培訓(xùn)班開(kāi)始，一直貫徹到現(xiàn)在。除了應(yīng)對(duì)上述三個(gè)新發(fā)重大傳染病外，我們作為“醫(yī)學(xué)偵探”還先后查明以下流行病案例：2005年云南出現(xiàn)的原因不明肺炎、2007年的甲胺碟呤要害事件、2009年的獲得性免疫功能缺陷綜合恐懼癥（簡(jiǎn)稱(chēng)恐艾癥）的流行，還偵破了2005—2010年云南出現(xiàn)的原因不明猝死事件，等等。

5 結(jié)語(yǔ)

流行病學(xué)是面向群體的學(xué)科，是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)共同的基礎(chǔ)課，既是基礎(chǔ)，又關(guān)系到戰(zhàn)略全局。SARS防控和新冠肺炎防控所涉及的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查是非?；A(chǔ)性的，提出的公共衛(wèi)生決策建議事關(guān)全局?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查既是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作，也承擔(dān)著向大眾進(jìn)行科學(xué)傳播與普及的責(zé)任。做好流行病學(xué)工作不但需要廣博的醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生和人文知識(shí)，需要具備與社會(huì)公眾溝通對(duì)話(huà)的能力，而且需要有奉獻(xiàn)精神。可以說(shuō)，面向群體的流行病學(xué)調(diào)查人員和面向個(gè)體的臨床醫(yī)生一樣，在疫情防控中發(fā)揮著同樣重要的作用，同樣需要得到社會(huì)的理解和尊重。期望公眾更了解流行病學(xué)并能支持流行病學(xué)的發(fā)展，同時(shí)，也期望未來(lái)流行病防控和相應(yīng)的科學(xué)傳播與普及工作能更好地發(fā)揮作用。