調(diào)泌針法指導(dǎo)下溫經(jīng)散穴位貼敷治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究※

黃詩雅 林書馨 陳嘉欣 謝長才

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級本碩連讀生，廣東 廣州 510405)

痛經(jīng)為婦科常見的癥狀之一，指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰痠或其他不適，癥狀嚴(yán)重時(shí)影響生活質(zhì)量。其中原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，表現(xiàn)為痙攣性的疼痛。據(jù)國內(nèi)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國女性痛經(jīng)發(fā)病率為33.1%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占1/2以上[1]，且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起原發(fā)性痛經(jīng)的主要原因?yàn)榍傲邢偎胤置谠龆?，雌激素、孕激素水平低下[2]。從中醫(yī)角度看，痛經(jīng)為“經(jīng)行腹痛”范疇，臨床上以寒濕凝滯型最為常見[3]。中醫(yī)辨證治療原發(fā)性痛經(jīng)療效好而副作用少,已被臨床實(shí)踐所證實(shí)[4]。其中穴位貼敷作為中醫(yī)特色療法，以其簡、便、驗(yàn)、廉、無痛、毒副作用少、患者依從性好等特點(diǎn)，在治療中發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢[5]。調(diào)泌針法是謝長才教授在前人著作的基礎(chǔ)上整理總結(jié)出來的一套以中醫(yī)陰陽平衡理論及經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)”學(xué)說，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體自身恢復(fù)平衡為目的的系統(tǒng)針法[6]，適用于內(nèi)分泌紊亂所造成的各種疾病，尤其在婦科內(nèi)分泌疾病方面取得了顯著的治療效果[7]。2018-07—2018-09，我們在調(diào)泌針法的指導(dǎo)下，采用溫經(jīng)散穴位貼敷調(diào)秘穴位治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者25例，并與溫經(jīng)散穴位貼敷傳統(tǒng)穴位治療25例對照，觀察不同穴位對患者痛經(jīng)癥狀積分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照文獻(xiàn)[8]，采用差異性檢驗(yàn)估算樣本量，確定研究總樣本量為50例。受試者均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科門診原發(fā)性痛經(jīng)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組25例(后退出3例)，年齡18～27歲，平均(21.64±2.44)歲；月經(jīng)初潮平均年齡(13.09±0.75)歲；病程1～13年，平均(5.14±3.34)年。對照組25例(后退出3例)，年齡19～25歲，平均(21.18±1.62)歲；月經(jīng)初潮平均年齡(12.50±1.41)歲；病程1～11年，平均(5.91±2.83)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦女在行經(jīng)期間或經(jīng)前、經(jīng)后(7 d內(nèi))出現(xiàn)以周期性下腹疼痛為主癥，伴其他不適癥狀，且疼痛影響工作及生活，曾進(jìn)行婦科檢查但生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]辨證為寒濕凝滯型。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性痛經(jīng)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～40歲；④同意接受本課題研究治療，遵守本課題規(guī)定的治療方法，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)婦科檢查證實(shí)為繼發(fā)性痛經(jīng)者；③近3個(gè)月接受過其他療法治療痛經(jīng)的受試者；④對本研究用藥過敏或醫(yī)用膠布過敏者；⑤合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎蘧癫』颊呒疤悄虿』颊?。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①在治療過程中妊娠或出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，研究者認(rèn)為其不再適合繼續(xù)進(jìn)行研究；②依從性差，不能完成整個(gè)方案治療者；③與患者失去聯(lián)系；④患者自行退出，主動(dòng)撤回知情同意書者；⑤治療期間服用其他藥物或行其他療法治療痛經(jīng)者。

1.3 治療方法

1.3.1 貼敷藥物制備 溫經(jīng)散藥物組成：當(dāng)歸、肉桂、川芎、吳茱萸。以上諸藥各取等份研粉過100目篩后混合，放置在密閉的玻璃瓶內(nèi)保存，避免暴曬或受熱并減少揮發(fā)，保持干燥，防止藥物變質(zhì)及受潮，避免存放過久導(dǎo)致失效。每次貼敷的藥粉總量為3 g，與生姜汁調(diào)配成膏狀，制成4個(gè)大小約1.5 cm×1.5 cm，厚約2 mm的藥餅，置于醫(yī)用膠布上備用。

1.3.2 治療組 取調(diào)秘穴位貼敷溫經(jīng)散。取穴(雙側(cè))：子宮(臍中下4寸，前正中線旁開3寸)、卵巢1(臍中下3.5寸，前正中線旁開2寸)。具體操作：由課題小組成員進(jìn)行貼敷溫經(jīng)散，貼敷前選取適當(dāng)體位，用75%酒精常規(guī)消毒所選穴位后進(jìn)行貼敷，注意貼緊固定，觀察腧穴貼敷后的反應(yīng)，貼敷結(jié)束后由受試者自行撕掉。治療時(shí)間為月經(jīng)來潮前1 d至痛經(jīng)癥狀消失，期間每日1次，每次持續(xù)1～2 h。

1.3.3 對照組 取傳統(tǒng)穴位貼敷溫經(jīng)散。穴位選擇：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)[11-14]綜合古今針灸治療痛經(jīng)的高頻穴位，并與治療組保持穴位數(shù)量一致，選擇三陰交(雙側(cè))、關(guān)元、神闕貼敷溫經(jīng)散。具體操作同治療組。

1.3.4 療程 2組均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，并隨訪3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 痛經(jīng)癥狀積分 經(jīng)期及其前后小腹疼痛:5分(基礎(chǔ)分)；腹痛明顯:0.5分；面色白:0.5分；用一般止痛措施疼痛暫緩:0.5分；伴腰部痠痛:0.5分；伴惡心嘔吐:0.5分；伴肛門墜脹:0.5分；疼痛在1 d以內(nèi):0.5分；疼痛程度每天增加:0.5分；腹痛難忍:1分；坐臥不寧:1分；冷汗淋漓:1分；四肢厥冷:1分；需臥床休息:1分；影響工作學(xué)習(xí):1分；用一般止痛措施不緩解:1分；休克:2分[15]。2組治療前后及隨訪時(shí)各評估1次。

1.4.2 疼痛VAS 采用直觀模擬標(biāo)準(zhǔn)尺法，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[16]。患者依據(jù)個(gè)人感覺選擇1個(gè)最能代表本人疼痛的分?jǐn)?shù)。2組治療前后及隨訪時(shí)各評估1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯》[15]，分別計(jì)算治療前后的痛經(jīng)癥狀積分和疼痛VAS，最后計(jì)算療效改善率：(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。主要評價(jià)指標(biāo)為痛經(jīng)癥狀積分，次要評價(jià)指標(biāo)為疼痛VAS。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后及隨訪時(shí)痛經(jīng)癥狀積分比較 見表1。

表1 2組治療前后及隨訪時(shí)痛經(jīng)癥狀積分比較 分，

由表1可見，治療后及隨訪時(shí)2組痛經(jīng)癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。隨訪時(shí)2組痛經(jīng)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后及隨訪時(shí)疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后及隨訪時(shí)疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后及隨訪時(shí)治療組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，隨訪時(shí)對照組疼痛VAS較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組低于對照組(P<0.05)。隨訪時(shí)2組疼痛VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組痛經(jīng)癥狀積分及疼痛VAS改善率比較 見表3。

表3 2組痛經(jīng)癥狀積分及疼痛VAS改善率比較 %

由表3可見，治療后治療組痛經(jīng)癥狀積分及疼痛VAS改善率均高于對照組同期(P<0.05)；隨訪時(shí)治療組疼痛VAS改善率高于對照組同期(P<0.05)，治療組痛經(jīng)癥狀積分改善率與對照組同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病與前列腺素水平變化密切相關(guān)[17-18]。目前，西醫(yī)治療以布洛芬緩釋膠囊等非甾體抗炎藥物為主，能抑制前列腺素合成，改善子宮平滑肌痙攣，從而起到鎮(zhèn)痛作用，但長期服用會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[19]。

原發(fā)性痛經(jīng)屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇，病位在胞宮，變化在沖任、氣血，與肝、脾、腎密切相關(guān)。其中寒濕凝滯型痛經(jīng)多因經(jīng)期冒雨涉水，或過食生冷，或久居濕冷之地，寒濕之邪客于沖任胞宮，寒邪收引，氣血凝滯，“不通則痛”，而致痛經(jīng)?！陡登嘀髋啤费浴敖?jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛”[20]，治當(dāng)溫經(jīng)養(yǎng)血，散寒除濕，化瘀止痛。穴位貼敷是由湯藥、針灸發(fā)展而來，中藥組成源于湯方。取穴根于針灸，針灸有保健強(qiáng)身之穴，可補(bǔ)瀉兼施；湯藥有滋陰養(yǎng)陽之方，可寒熱并治。然湯藥苦口，針刺疼痛，穴位貼敷兼兩法之功，具兩法之長，是通過藥物和穴位的共同作用以治療疾病的一種“內(nèi)病外治”方法[21]。在原發(fā)性痛經(jīng)的治療上，穴位貼敷可通過刺激穴位而使藥物作用于經(jīng)絡(luò)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，氣血通暢則不痛，此外藥物還可循經(jīng)絡(luò)而作用于臟腑，起到溫通化瘀的作用，現(xiàn)代藥理和實(shí)驗(yàn)亦證明其可通過對機(jī)體的化學(xué)和物理感受器產(chǎn)生影響，改善血液循環(huán)，調(diào)整大腦皮層和自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到治療目的[22]，因此該療法在臨床上頗有療效，并日益受到臨床醫(yī)生的重視[23]。

本研究溫經(jīng)散中，吳茱萸辛苦熱，能散寒止痛，不論皮膚吸收還是對穴位、經(jīng)絡(luò)的刺激作用都比較明顯；肉桂辛甘大熱，為補(bǔ)火助陽之要藥，散寒止痛力強(qiáng)，又入血分，能溫經(jīng)通脈，促進(jìn)血行；當(dāng)歸辛甘溫，入心、肝、脾經(jīng)，能補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；川芎活血行氣，《本草匯言》謂其能“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈”，為“血中之氣藥”。研究表明上述4種藥物為穴位貼敷外治痛經(jīng)使用頻率較高的中藥[24]?，F(xiàn)代藥理研究表明，吳茱萸主要有效單體吳茱萸堿能夠逆轉(zhuǎn)痛經(jīng)發(fā)生的相關(guān)機(jī)制[25]；肉桂有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、使血管阻力下降等作用[26]；當(dāng)歸主要成分當(dāng)歸精油能降低子宮平滑肌上前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺素E2(PGE2)的含量及升高體內(nèi)孕激素水平，具有非常明顯的松弛子宮平滑肌的作用，從而緩解痛經(jīng)癥狀[27]；川芎嗪可降低血小板表面活性，抑制血小板凝聚[28]。在外用方面，根據(jù)藥理研究，這些中藥的揮發(fā)油成分作為透皮吸收促進(jìn)劑時(shí)，具有良好的應(yīng)用前景[29]。吳茱萸揮發(fā)油具有鎮(zhèn)痛作用，且滲透速率高，能夠明顯促進(jìn)阿魏酸的透皮吸收[30]；肉桂揮發(fā)油成分中主要有桂皮醛、乙酸桂皮酯等，具有祛風(fēng)止痛的功效，且肉桂揮發(fā)油對阿魏酸的透皮吸收有一定的促進(jìn)作用[31]；當(dāng)歸揮發(fā)油中的主要活性成分藁本內(nèi)酯具有良好的皮膚滲透性能，并且經(jīng)過透皮吸收后，還能發(fā)揮自身的藥理作用，對鎮(zhèn)痛藥物具有協(xié)同作用[32]；川芎揮發(fā)油的促透作用與皮膚血流灌注量增加的相關(guān)關(guān)系表明，川芎揮發(fā)油可通過增加皮膚血流實(shí)現(xiàn)促透[33]?；谝陨?味藥的功效和外用易于吸收的特點(diǎn)，選用這4味藥物組成溫經(jīng)散進(jìn)行穴位貼敷。

“調(diào)泌針法”使傳統(tǒng)針灸學(xué)與內(nèi)分泌疾病的診治有機(jī)結(jié)合在一起，將中醫(yī)“腎—天癸—沖任—胞宮”軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“下丘腦—垂體—卵巢”軸緊密聯(lián)系，對婦科疾病具有顯著療效[6]。女性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化及激素水平的高低變化都是機(jī)體陰陽消長的體現(xiàn)，而調(diào)泌針法建立在中醫(yī)陰陽理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說之上[34]，當(dāng)針灸刺激機(jī)體特定穴位后，可引起內(nèi)分泌器官功能及相應(yīng)的生物活性物質(zhì)(激素)在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化，從而調(diào)節(jié)“下丘腦—垂體—卵巢”軸，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列生理改變，促使“腎—天癸—沖任—胞宮”軸恢復(fù)正常運(yùn)作，從而達(dá)到對機(jī)體陰陽氣血平衡的調(diào)節(jié)作用[35]。同時(shí)，由于調(diào)泌穴位與其他體針腧穴一樣，針刺后都具有雙向調(diào)節(jié)作用，若“補(bǔ)”則能使內(nèi)分泌腺體興奮，“瀉”則使其產(chǎn)生抑制，故操作時(shí)依照“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，不虛不實(shí)，平補(bǔ)平瀉”的原則，根據(jù)患者的激素水平、疾病的虛實(shí)性質(zhì)等選取適當(dāng)?shù)牟僮魇址?，包括捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法、平補(bǔ)平瀉法、提插捻轉(zhuǎn)法、溫補(bǔ)法與涼瀉法。本研究即是以溫補(bǔ)法予溫經(jīng)散進(jìn)行穴位貼敷開展治療。

治療組選用的調(diào)泌穴位為雙側(cè)子宮、卵巢1。其中子宮穴主治月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等，具有通胞宮、化瘀滯、理氣機(jī)、升下陷等作用，是治療婦科疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴，臨床廣泛用于子宮腺肌癥、盆腔炎等婦科痛證的治療，且療效肯定。卵巢1具有固攝沖任、疏調(diào)經(jīng)氣、調(diào)理經(jīng)血、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌失調(diào)的功能。針刺子宮穴和卵巢1穴可以調(diào)節(jié)“下丘腦—垂體—卵巢”軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而使子宮血運(yùn)增加，平滑肌細(xì)胞興奮性降低，改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的子宮動(dòng)脈血流狀況，同時(shí)降低血清PGF2α的含量，改善子宮的缺血狀態(tài)，緩解子宮過度收縮，此外子宮穴和卵巢1穴均位于胞宮周圍，具有疏通局部氣血的作用[6]。諸穴相配，最終達(dá)到氣血暢行、有效解除或緩解疼痛的目的，且其止痛起效快，止痛時(shí)間較持久[6]。對照組選擇三陰交、關(guān)元、神闕，為針灸治療痛經(jīng)的高頻穴位，其中三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，能調(diào)理三臟功能；關(guān)元、神闕均位于任脈上，關(guān)元穴為藏精蓄血之所，具有培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)節(jié)沖任的功效；神闕穴為五臟六腑之根，神元?dú)w藏之本，通過任、督、沖、帶四脈而統(tǒng)領(lǐng)全身，聯(lián)系臟腑。通過對以上四穴的刺激作用，可使氣血充足而胞宮得養(yǎng)，沖任調(diào)而痛經(jīng)自止。

本研究結(jié)果顯示，2組主要評價(jià)指標(biāo)痛經(jīng)癥狀積分在治療后及隨訪時(shí)均降低(P<0.05)，治療后治療組低于對照組(P<0.05)。次要指標(biāo)疼痛VAS，治療組治療后及隨訪時(shí)均降低(P<0.05)，對照組僅在隨訪時(shí)降低(P<0.05)，治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。療效改善率方面，治療后治療組痛經(jīng)癥狀積分改善率高于對照組(P<0.05)。說明溫經(jīng)散穴位貼敷療效明顯，能明顯改善痛經(jīng)癥狀，且療效可以維持一定時(shí)間，穴位選擇上以調(diào)泌穴位更優(yōu)。在隨訪時(shí)，2組痛經(jīng)癥狀積分、疼痛VAS、療效改善率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明雖然調(diào)泌穴位較傳統(tǒng)穴位療效佳，但是療效的優(yōu)勢在沒有持續(xù)刺激的情況下無法持久。

綜上，穴位貼敷治療原發(fā)性痛經(jīng)具有較明顯的效果，且療效能維持一定的時(shí)間。在穴位選擇上，調(diào)泌穴位在治療期間對內(nèi)分泌的刺激較傳統(tǒng)穴位強(qiáng)，然而在后續(xù)隨訪中，2組組間并無明顯差別。因此，調(diào)泌穴位貼敷在短時(shí)間內(nèi)或是在有持續(xù)刺激的情況下對于原發(fā)性痛經(jīng)的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穴位，臨床上值得推廣應(yīng)用。但由于研究限制，此次研究未監(jiān)測患者性激素水平，不能建立性激素水平與痛經(jīng)癥狀之間的直觀聯(lián)系，從而明確調(diào)泌針法指導(dǎo)下的溫經(jīng)散穴位貼敷通過調(diào)節(jié)性激素改善痛經(jīng)的具體途徑，故調(diào)泌針法指導(dǎo)下的溫經(jīng)散穴位貼敷在療效上如何維持及其詳細(xì)作用機(jī)制還需研究者和臨床工作者進(jìn)一步跟進(jìn)。