楊 剛 田雅峰 于 健 韓 昆 朱艷風(fēng) 董軍格

(河北省中醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011)

自1983年，Kambin P等、Hijikata S于Clin Orthop Relat Res、J Neurosurg報(bào)道了經(jīng)皮后外側(cè)入路減壓治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的概念[1-4]，Yeung AT等、Hoogland T等在此基礎(chǔ)上提出了楊氏技術(shù)(YESS)[5-6]及經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療LDH臨床療效確切，已經(jīng)得到廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的認(rèn)可，但是術(shù)中對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解時(shí)不可避免地會(huì)刺激神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿部麻木、痠痛及感覺過敏等不良反應(yīng)。針刺運(yùn)動(dòng)療法治療LDH有緩解疼痛、恢復(fù)神經(jīng)功能等優(yōu)點(diǎn)。2016-01—2019-06，我們采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后針刺運(yùn)動(dòng)療法治療LDH患者36例，并與單純行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療LDH 36例對(duì)照，觀察對(duì)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為我院骨一科住院的LDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，男22例，女14例；年齡26～57歲，平均(43.7±3.1)歲；病程3～24個(gè)月，平均(13.4±2.5)個(gè)月；節(jié)段分布：第3～4腰椎(L3～4)節(jié)段4例，L4～5節(jié)段21例，L5～第1骶椎(S1)節(jié)段11例。對(duì)照組36例，男20例，女16例；年齡32～55歲，平均(45.1±2.9)歲；病程3～24個(gè)月，平均(14.7±2.7)個(gè)月；節(jié)段分布：L3～4節(jié)段2例，L4～5節(jié)段25例，L5～S1節(jié)段9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者腰部慢性勞累史；②腰痛伴有向臀部和單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛；③正側(cè)位X線攝片顯示腰椎側(cè)彎，腰椎生理前凸減少或消失，患病節(jié)段椎間盤棘突旁壓痛并向下肢放射；④下肢患病節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)有感覺減退或消失，肌肉無力或萎縮，膝、跟腱反射不對(duì)稱性減弱或消失；⑤直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥腰椎CT、MRI顯示椎間盤突出[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)及癥狀、體征提示單一節(jié)段腰椎間盤突出患者；患者在行手術(shù)治療前接受了至少3個(gè)月的正規(guī)、系統(tǒng)的保守治療后癥狀不緩解；過伸過屈位腰椎X線攝片無腰椎不穩(wěn)；無椎體畸形；患者同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 椎間盤突出合并椎體結(jié)核、退化性畸形、半椎體畸形、腰椎管狹窄；既往行腰椎手術(shù)病史，二次或多次復(fù)發(fā)的LDH患者；2個(gè)及2個(gè)以上相鄰節(jié)段的腰椎間盤突出患者；術(shù)后拒絕配合針刺運(yùn)動(dòng)療法或其他原因不能配合完成術(shù)后研究患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療。具體手術(shù)操作：患者放松，俯臥于凝膠體位墊，使C型臂X機(jī)(美國(guó)GE公司)下定位手術(shù)節(jié)段，透視腰椎正位，通過克氏針標(biāo)記3條線，一條為脊柱正中線，一條為手術(shù)節(jié)段下一椎體的上緣的水平線，一條為通過此節(jié)段下一椎體患側(cè)上關(guān)節(jié)突上緣與前2條線相交點(diǎn)的連線，以交點(diǎn)為起點(diǎn)沿第3條線延12 cm處為穿刺點(diǎn)。透視腰椎側(cè)位，標(biāo)記手術(shù)節(jié)段上下相鄰椎體后緣連線，此線為穿刺針深度定位線。定位完成后，采用1%鹽酸利多卡因與0.5%羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉，在C型臂X射線機(jī)的引導(dǎo)下將18 G穿刺針由淺入深，深度不超椎體后緣連線即深度定位線，穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突的前上緣，至下一椎體的后中上緣，以穿刺點(diǎn)為中心做一長(zhǎng)8 mm的橫行切口，拔出穿刺針插入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲。以導(dǎo)絲為中心雙級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管行通道擴(kuò)張，如果上關(guān)節(jié)突阻擋通道置入，則用骨鉆切割部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，透視位置可后拔出導(dǎo)絲、骨鉆及擴(kuò)張導(dǎo)管后，沿套管置入工作通道，工作通道置入完成后接入內(nèi)窺鏡裝置。在鏡下，用不同角度髓核鉗將髓核摘出，咬鉗咬除黃韌帶，探查和松解神經(jīng)根及硬脊膜，若有出血?jiǎng)t電凝止血，同時(shí)修整纖維環(huán)裂口，如有椎間盤鈣化，則用環(huán)鋸及咬鉗將鈣化椎間盤咬除。手術(shù)減壓過程中，可在內(nèi)窺鏡下清楚地看到硬脊膜隨著心臟搏動(dòng)而跳動(dòng)，或囑患者咳嗽后可見硬脊膜隨患者咳嗽膨隆。在確認(rèn)髓核清除干凈、神經(jīng)根充分減壓后，將內(nèi)窺鏡及工作通道移出。傷口縫合1針。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，根據(jù)患者的具體情況，施行常規(guī)護(hù)理方案，術(shù)后24 h內(nèi)予注射用頭孢替唑鈉[石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084428]2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每12 h靜脈滴注1次。傷口3 d換藥1次，2周后拆線出院。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺運(yùn)動(dòng)療法。自術(shù)后第1 d先取雙側(cè)合谷、手三里、后溪、曲池進(jìn)行針刺治療，選用0.35 mm×40 mm針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，直刺進(jìn)針，得氣后予均勻的提插、捻轉(zhuǎn)手法及平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。同時(shí)進(jìn)行雙下肢功能鍛煉：①空蹬自行車：平臥位，模擬蹬自行車活動(dòng)，增加下肢髂腰肌、股四頭肌的力量，使下肢關(guān)節(jié)得到鍛煉；②直腿抬高：仰臥位，伸直腿，作直腿抬高試驗(yàn)，幅度逐漸增大，負(fù)重逐漸增加；③踝泵運(yùn)動(dòng)：平臥位，下肢伸展，大腿放松，緩慢勾起腳尖，盡力背伸，至最大限度時(shí)保持10 s后放松，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)維持10 s后放松。每組動(dòng)作5次，配合呼吸，動(dòng)作均勻和緩連貫，共鍛煉10 min。后再直刺雙側(cè)足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交、太沖，予平補(bǔ)平瀉法，留針20 min。每日1次，連續(xù)治療2周。

1.3.3 療程及術(shù)后注意事項(xiàng) 2組術(shù)后第3 d復(fù)查1次腰椎CT，并與術(shù)前影像進(jìn)行對(duì)比，顯示手術(shù)效果。術(shù)后2周、4周、12周分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。術(shù)后24 h后可在腰圍的保護(hù)下下地行走，手術(shù)切口12～14 d拆線，4周內(nèi)避免從事任何體力勞動(dòng)，12周內(nèi)避免負(fù)擔(dān)重物。術(shù)后均隨訪12周。

1.4 觀察指標(biāo) 2組術(shù)前及術(shù)后2、4、12周比較疼痛VAS、JOA腰痛評(píng)分、ODI。①疼痛VAS[9]評(píng)分范圍0～10分，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。②JOA腰痛評(píng)分用以評(píng)定腰椎功能，包括主觀癥狀3項(xiàng)(下腰痛、腿部疼痛、行走步態(tài))、臨床體征(直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙)、日?；顒?dòng)能力受限、膀胱功能，最高分29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越高[8]。③ODI包括疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行共10個(gè)方面。每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題最高分為5分，最低分為0分，記分方法為：實(shí)際分?jǐn)?shù)/50(最高可能得分)×100%，所得分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重[10]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后12周采用MacNab[11]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：無痛，活動(dòng)無限制；良：生活中偶爾出現(xiàn)腰腿痛癥狀，但不影響正常生活；可：術(shù)后肢體功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變?cè)镜纳罟ぷ鞣绞剑徊睿喊Y狀較前無改善，需要再次行手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，療效相當(dāng)。

2.2 2組手術(shù)前及術(shù)后2、4、12周ODI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較 見表2。

表2 2組手術(shù)前及術(shù)后2、4、12周ODI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較 分，

由表2可見，術(shù)后2、4、12周2組ODI各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后2周治療組ODI各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。術(shù)后4、12周2組ODI各項(xiàng)評(píng)分及總分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組手術(shù)前及術(shù)后2、4、12周疼痛VAS、JOA腰痛評(píng)分比較 見表3。

表3 2組手術(shù)前及術(shù)后2、4、12周疼痛VAS、JOA腰痛評(píng)分比較 分，

由表3可見，術(shù)后2、4、12周2組疼痛VAS均較本組術(shù)前降低(P<0.05)，JOA腰痛評(píng)分均升高(P<0.05)。術(shù)后2周治療組疼痛VAS低于對(duì)照組同期(P<0.05)，JOA腰痛評(píng)分高于對(duì)照組同期(P<0.05)。術(shù)后4、12周2組疼痛VAS、JOA腰痛評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代生活方式及工作方式的改變，LDH發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響人們的正常生活。目前公認(rèn)手術(shù)治療是LDH的最為有效的臨床治療方式，包括腰后路融合內(nèi)固定術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)等。其中椎間孔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、療效好受到推崇，椎間孔鏡手術(shù)的原理是在局部麻醉下通過工作通道直視黃韌帶、硬膜囊、受累神經(jīng)根及突出的椎間盤與位置，避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根，保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，通過安全三角將髓核取出，不僅可以減輕硬膜、神經(jīng)根的壓力，而且手術(shù)過程不破壞原有的脊柱生理結(jié)構(gòu)，相鄰節(jié)段的椎間盤退變發(fā)生率較開放內(nèi)固定手術(shù)低，是一種安全、療效確切的手術(shù)方式[12-14]。即使微創(chuàng)技術(shù)使得臨床療效顯著提高，但部分患者術(shù)后遺留下肢痹痛、麻木，甚至無力等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)影響患者術(shù)后生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后遺留以上神經(jīng)癥狀的原因主要有：①患者神經(jīng)根長(zhǎng)期受突出髓核及增生黃韌帶壓迫后引起缺血損傷，手術(shù)解除機(jī)械壓迫后大部分疼痛快速緩解，但短時(shí)間損傷神經(jīng)無法快速修復(fù)，所以遺留麻木癥狀；②椎間孔鏡手術(shù)解除神經(jīng)根物理壓迫后神經(jīng)根缺血再灌注，引起再灌注損傷；③切除突出髓核及增生黃韌帶過程中不可避免的對(duì)神經(jīng)根牽拉刺激，引起神經(jīng)根損傷、水腫；④術(shù)中神經(jīng)根與髓核粘連，機(jī)械分離時(shí)刺激神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)癥狀。

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痹病”“腰痛病”“痹證”“頑痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH的發(fā)生以肝腎虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)。病因多為肝腎虧虛，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，血行不暢，不通則痛，同時(shí)與機(jī)體受寒濕、濕熱關(guān)系密切?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰:“肝者，罷極之本，魂之居也。其華在爪，其充在筋，以生氣血。”肝屬東方之木，主動(dòng)，主升，可宣調(diào)氣機(jī)，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，條暢津液氣血運(yùn)行。氣郁則血滯，留滯于不同部位進(jìn)而產(chǎn)生痰核等病理產(chǎn)物。病情輕微者，可通過針刺治療，病程遷延日久，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，腰腿痛反復(fù)發(fā)作，病情較重，保守治療效果不佳者，選擇手術(shù)治療。手術(shù)操作過程中必然損傷機(jī)體，謂之“金瘡”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脈絡(luò)通暢是氣血得以順利運(yùn)行的條件，脈絡(luò)阻滯則血運(yùn)不暢，血為氣之母，氣血瘀阻于下肢脈絡(luò)，結(jié)聚難散，遺留下肢痹痛、麻木?！妒?jì)總錄》云：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛?！笔中g(shù)創(chuàng)傷后，血不循經(jīng)而溢于脈外，瘀滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。加之腰部瘀血留滯，氣血難運(yùn)，影響津液運(yùn)行，日久化生痰濕，濕性重濁，易傷腰腿，故下肢沉重、麻木，濕邪黏滯，使得病程遷延難愈，此謂“頑痹”。氣血運(yùn)行瘀滯不暢，機(jī)體正氣耗損，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，流注筋脈、骨節(jié)之中，阻痹脈絡(luò)，引起經(jīng)絡(luò)失暢，氣血不和。故治宜活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，不僅適用于筋脈不榮、血運(yùn)失常及氣機(jī)失調(diào)而致的LDH，亦可用于術(shù)后康復(fù)。合谷、太沖合稱四關(guān)，合用和血利氣，通絡(luò)散痹；手三里、足三里相伍，潤(rùn)胃清腸，燥脾消濕，益氣通絡(luò)；曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，散滯通經(jīng)，疏利關(guān)節(jié)；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三陰經(jīng)之交匯，養(yǎng)肝、調(diào)腎、健脾，調(diào)暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，陽(yáng)陵泉為諸筋之會(huì)，二者同時(shí)針刺，可祛濕除熱，益腎滋脾，疏肝柔筋；后溪屬八脈交會(huì)穴之一，通督脈，具有清心安神、通經(jīng)活絡(luò)的功效。以此為基礎(chǔ)，以陰陽(yáng)平衡為方向，以經(jīng)脈所過、主治所及為指導(dǎo)，術(shù)后配合自主下肢髂腰肌、股四頭肌、踝背伸等肌肉運(yùn)動(dòng)傳遞針感，從而達(dá)到疏利關(guān)節(jié)、恢復(fù)肢體功能的效果。相較于傳統(tǒng)針刺，針刺運(yùn)動(dòng)療法改變了單一、靜態(tài)體位的治療狀態(tài)，提高了針灸的治療效果[15]，縮短了療程，為治療LDH提供了新的思路。

研究證實(shí)，椎間孔鏡手術(shù)和針刺運(yùn)動(dòng)療法治療LDH的臨床療效確切[16-17]。本研究聯(lián)合2種治療方式，結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、12周2組疼痛VAS、DOI均降低(P<0.05)，JOA腰痛評(píng)分均升高(P<0.05)；術(shù)后2周治療組疼痛VAS、DOI低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA腰痛評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后12周顯示，2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后配合針刺運(yùn)動(dòng)療法短期內(nèi)可以減輕患者術(shù)后神經(jīng)刺激癥狀，較快促進(jìn)患者神經(jīng)、肌肉功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。目前研究認(rèn)為，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)后針刺運(yùn)動(dòng)療法治療LDH的主要作用有：①通過手術(shù)直接取出壓迫神經(jīng)、硬膜囊的髓核，緩解神經(jīng)癥狀；②針刺治療可提高患者疼痛閾值以達(dá)到緩解疼痛效果；③通過穴位針刺，激活了機(jī)體自身的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，使鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌增加，從而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[18]；④結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可以促進(jìn)雙下肢各肌群肌肉力量恢復(fù)，促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)LDH患者行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合針刺運(yùn)動(dòng)療法能夠加快患者癥狀的改善，進(jìn)一步提高手術(shù)效果，保證患者生活質(zhì)量，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，真正做到微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、高效。但本研究仍有一些局限性，樣本量小，患者出院后未能長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持規(guī)律的針刺運(yùn)動(dòng)療法，總隨訪時(shí)間短，需要大樣本和長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步探索經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合針刺運(yùn)動(dòng)療法治療LDH的優(yōu)勢(shì)。