連建倫 孫 雪 王艷君 李艷紅 張曉梅 吳秀敏

(河北省中醫(yī)院腫瘤一科，河北 石家莊 050011)

癌癥相關(guān)性抑郁(cancer-related depression，CRD)是由癌癥診斷、治療及其合并癥等造成患者失去個(gè)人精神常態(tài)的情緒病理反應(yīng)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)腫瘤患者中存在抑郁癥狀的高達(dá)25%～75%[2]，國外為13%～40%[3]，該疾病作為惡性腫瘤患者最常見的心理損害之一，直接影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以鹽酸舍曲林片、鹽酸氟西汀膠囊、氫溴酸西酞普蘭片等抗抑郁藥物進(jìn)行治療，雖能有效改善抑郁癥狀，但會(huì)造成頭痛、血壓波動(dòng)、心律失常等諸多不良反應(yīng)[4]。故尋找安全有效的非藥物療法尤為重要。而中醫(yī)針刺被廣泛用于CRD治療[5]。2017-12—2019-12，我們應(yīng)用調(diào)督解郁法針刺治療CRD 60例，并與鹽酸舍曲林片治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版解讀》[6]中CRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性、突出性的抑郁心境，或?qū)缀跛谢顒?dòng)的樂趣或興趣顯著減少；②結(jié)合患者病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果，該心境障礙是由腫瘤的直接病理生理性結(jié)果所致；③該心境障礙無法用其他精神障礙來解釋；④該心境障礙并非僅僅出現(xiàn)于譫妄時(shí)；⑤該心境障礙可造成有臨床意義的痛苦，或可造成患者在職業(yè)、社交或其他方面的損害。腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[7]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)精神病學(xué)》[8]中郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癌癥患者主要表現(xiàn)為意志行為降低、思維緩慢、情緒低落、憂郁不暢等；舌淡紅，苔薄白，脈弦。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80歲；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分[9]≥15分；④病程≥3個(gè)月；⑤預(yù)估生存期>3個(gè)月；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①卡氏生活質(zhì)量評分(KPS)[6]≤30分；②過敏體質(zhì)；③妊娠期或哺乳期女性患者；④由非成癮物質(zhì)所致精神障礙及精神活性物質(zhì)等所致抑郁者；⑤合并有呼吸衰竭、心力衰竭者；⑥有除抑郁、焦慮外其他精神障礙病史；⑦入組前2周進(jìn)行過藥物抗抑郁治療或心理抗抑郁治療。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①誤納入；②患者受試期間未遵循治療方案或自行進(jìn)行其他治療，如其他針刺療法、口服止痛藥物等；③患者受試期間，病情急劇變化或又并發(fā)了其他疾病需改用其他治療方法者；④受試者依從性較差，中途退出者；⑤觀察過程中脫落、失訪、臨床資料不全等原因影響療效和安全性判定者；⑥治療過程中出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)，依照判定不能繼續(xù)參加本試驗(yàn)者。

1.2 一般資料 全部120例均為河北省中醫(yī)院腫瘤一科患者(住院79例，門診41例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男31例，女29例；年齡43～75歲，平均(62.25±5.43)歲；病程5～37個(gè)月，平均(21.06±2.41)個(gè)月；腫瘤類型：肺癌16例，胃癌10例，肝癌8例，鼻咽癌6例，胰腺癌4例，直腸癌6例，前列腺癌2例，淋巴癌2例，婦科惡性腫瘤6例(乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌)；腫瘤分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期26例，Ⅳ期3例。對照組60例，男32例，女28例；年齡75～38歲，平均(62.25±5.43)歲；病程5～39個(gè)月，平均(21.06±2.41)個(gè)月；腫瘤類型：肺癌17例，胃癌11例，肝癌6例，鼻咽癌5例，胰腺癌3例，直腸癌8例，前列腺癌2例，淋巴癌2例，婦科惡性腫瘤6例(乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌)；腫瘤分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期24例，Ⅳ期3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予腫瘤內(nèi)科常規(guī)治療，根據(jù)腫瘤類型采取手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向治療等綜合療法。

1.3.1 對照組 鹽酸舍曲林片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980141)50 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用調(diào)督解郁法針刺治療。取穴：百會(huì)、神庭、心俞(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、關(guān)元、中脘。定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]。操作：應(yīng)用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970)?；颊邆?cè)臥位，雙腳呈一前一后放置，采用0.3 mm×25 mm毫針針刺百會(huì)、神庭、神門，0.3 mm×40 mm毫針針刺其他部位。常規(guī)皮膚消毒后，押手輕觸、揉按針刺局部皮膚，揣摩深淺，確定針刺的腧穴，刺手持針輕入皮下。按照中脘、關(guān)元、百會(huì)、神庭、心俞(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))順序進(jìn)行。中脘直刺1.0～1.5寸，百會(huì)、神庭平刺0.5～1.0寸，神門直刺0.3～0.5寸，太沖、太溪直刺0.5～1.0寸，心俞、肝俞斜刺0.5～0.8寸，脾俞直刺0.5～1.0寸，行平補(bǔ)平瀉法，留針30～40 min。每日治療1次，每周治療5次，休息2 d。

1.3.3 療程 2組均3周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前及治療2、4、6周后HAMD評分[9]、抑郁自評量表(SDS)[11]評分變化。HAMD評分包括17個(gè)項(xiàng)目，評分>7分，且≤17分為輕度抑郁；評分>17分，且≤24分為中度抑郁；評分>24分為重度抑郁。SDS評分包括20個(gè)條目，根據(jù)無、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)分別記1～4分，20個(gè)條目評分相加得粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分，得標(biāo)準(zhǔn)分25～100分。<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁。③比較2組治療前后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(QLQ-C30)評分[12]變化，QLQ-C30評分由5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)功能)、3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)、6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域(呼吸困難、失眠、食欲減弱、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)構(gòu)成。3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域及6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域評分越高表明狀況越差，5個(gè)功能領(lǐng)域評分越高提示生活質(zhì)量及功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：HAMD評分減分率≥75%；顯效：HAMD評分減分率50%～75%；有效：HAMD評分減分率25%～50%；無效：HAMD評分減分率<25%。減分率=(治療前HAMD評分-治療后HAMD評分)/治療前HAMD評分×100%[13]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前及治療2、4、6周后HAMD、SDS評分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療2、4、6周后HAMD、SDS評分比較 分，

由表2可見，2組治療2、4、6周后HAMD、SDS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組同期(P<0.05)；2組治療6周后HAMD、SDS評分均低于本組治療2、4周后(P<0.05)。

2.3 2組治療前后QLQ-C30評分比較 見表3。

由表3可見，2組治療后功能領(lǐng)域各項(xiàng)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，主要癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)領(lǐng)域各項(xiàng)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組功能領(lǐng)域各項(xiàng)評分均高于對照組(P<0.05)，主要癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)領(lǐng)域各項(xiàng)評分均低于對照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后QLQ-C30評分比較 分，

3 討 論

CRD是指腫瘤患者在腫瘤診斷、治療及并發(fā)癥處理過程中出現(xiàn)的持久性的情緒低落、記憶力下降、思維認(rèn)知功能遲鈍甚至失去個(gè)人精神常態(tài)的情緒病理反應(yīng)，并非精神病性抑郁。研究表明，神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂可能是CRD的病理基礎(chǔ)，癌性疼痛、癌性疲乏、睡眠障礙、手術(shù)創(chuàng)傷及放、化療不良反應(yīng)等應(yīng)激源對患者身心的強(qiáng)烈、持久性刺激導(dǎo)致人體下丘腦—垂體—腎上腺軸功能亢進(jìn)，引起糖皮質(zhì)激素分泌過多，致使交感神經(jīng)系統(tǒng)、各種肽類物質(zhì)和細(xì)胞因子活性發(fā)生改變，從而引起抑郁癥狀，同時(shí)抑郁癥狀會(huì)影響機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，并導(dǎo)致免疫應(yīng)答紊亂，最終導(dǎo)致多種淋巴亞群細(xì)胞含量及功能改變[14-15]。目前CRD的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗抑郁藥為主，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSIRs)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。Anna M Bielecka等[16]提出，抗抑郁藥物通過作用于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)保護(hù)、止痛及抗炎等作用，甚至可直接作用于癌細(xì)胞達(dá)到抗癌作用。其中舍曲林屬于選擇性SSIRs類藥物，對于5-羥色胺(5-HT)選擇性高，在治療抑郁癥方面療效顯著，是當(dāng)前治療抑郁癥的首選藥物之一，其可在細(xì)胞G0、G1期產(chǎn)生阻斷作用，并以劑量依賴的方式刺激脫氧核糖核酸(DNA)碎片，增加激活的半胱天冬酶的含量，最終影響相關(guān)蛋白的表達(dá)[17]，從而起到抗抑郁和潛在抑制腫瘤增殖活性的作用，但存在停藥后復(fù)發(fā)、口干、頭暈等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能長期耐受[18]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺能通過刺激相關(guān)穴位，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體的自我修復(fù)和自身調(diào)節(jié)，有效改善腫瘤患者諸多伴隨癥狀[19]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌癥屬于積聚、癥瘕等范疇，其病機(jī)是痰瘀郁毒，陰傷氣耗，虛實(shí)夾雜，氣郁為先。抑郁癥屬于郁證范疇，多為七情紊亂、氣機(jī)不暢所致。兩者發(fā)病機(jī)制常由于氣機(jī)不暢、痰濕瘀內(nèi)阻所致，治療上可采用異病同治的方法。腫瘤患者多臟腑功能衰敗，損耗氣血陰陽，形成心、肝、脾、肺、腎虧虛[20]，故在祛瘀化痰基礎(chǔ)上調(diào)補(bǔ)臟腑，暢郁寧神。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為CDR的主要病位在肝，病性為虛實(shí)夾雜，主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)。我們認(rèn)為，陰陽失衡、痰瘀互結(jié)、氣血兩虛為CDR的主要病機(jī)，與郁證基本一致，但癌癥患者因瘤體的消耗、各種治療方案對機(jī)體的損傷導(dǎo)致虛象更為明顯，故辨證標(biāo)準(zhǔn)與治療方法并不能完全按照郁證進(jìn)行。針灸治療具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)、無毒副作用、無成癮性等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于郁證治療，能快速緩解患者的低落情緒，還能有效改善患者運(yùn)動(dòng)、消化、飲食、睡眠等功能[21]。本研究所用調(diào)督解郁針法，從癌癥患者病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)出發(fā)，以調(diào)整督脈、俞原同用為治療思路，在選穴組方、進(jìn)針出針、手法補(bǔ)瀉等方面發(fā)揮祛瘀化痰、補(bǔ)益氣血作用。督脈與十二經(jīng)脈均有聯(lián)系，尤與心、肝、腎關(guān)系密切，《難經(jīng)·二十八難》云“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，《素問·骨空》曰“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心入喉”。針刺督脈百會(huì)、神庭穴，可調(diào)節(jié)諸臟腑之陽氣，調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈之氣血，激發(fā)臟腑之氣化。同時(shí)選取心、肝、腎三臟的原穴神門、太沖、太溪配合相應(yīng)背俞穴心俞、肝俞、腎俞，其中原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，俞穴是臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，并且俞穴所在位置與相應(yīng)臟腑鄰近，上述6穴為臟腑之氣積聚之處，刺之可調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的氣血陰陽，共同發(fā)揮養(yǎng)心調(diào)神、疏肝解郁功效。關(guān)元、中脘補(bǔ)益氣血，使中焦健運(yùn)，氣血生化得源，營衛(wèi)和合，陰平陽秘，解郁安神。此外，針刺治療時(shí)重視下針順序，首先針刺中脘、關(guān)元激發(fā)中焦陽氣，調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)；繼而針刺各原穴，調(diào)整心、肝、腎功能，滋水涵木、調(diào)和心神；針刺督脈穴位，以通調(diào)督脈經(jīng)氣，鎮(zhèn)靜安神；最后針刺各背俞穴以調(diào)整虛實(shí)，平衡陰陽。

HAMD是臨床上評定抑郁狀態(tài)應(yīng)用最普遍的量表，可以評價(jià)病情的嚴(yán)重程度及治療效果，但對于抑郁癥與焦慮癥，卻不能較好地進(jìn)行鑒別。SDS直觀反映抑郁患者的主觀感受，可以評定抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化，特別適用于發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者。QLQ-C30評分是評估惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組治療2、4、6周后HAMD、SDS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組同期(P<0.05)；2組治療6周后HAMD、SDS評分均低于本組治療2、4周后(P<0.05)。2組治療后功能領(lǐng)域各項(xiàng)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，主要癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)領(lǐng)域各項(xiàng)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組功能領(lǐng)域各項(xiàng)評分均高于對照組(P<0.05)，主要癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)領(lǐng)域各項(xiàng)評分均低于對照組(P<0.05)。說明調(diào)督解郁法針刺治療CRD，臨床療效確切，可有效改善患者抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。