金 珠 王秋月 黃 麗 丁 魯 姚群英 范軼斌 王思瑤 費珠玨

(上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院針灸科，上海 200137)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為25.0%～90.0%[1]，多由神經(jīng)纖維、神經(jīng)元變性或壞死所致，可引發(fā)不同程度的肌力減退，嚴重者會誘發(fā)肌肉萎縮，感覺異常，繼而導致足部潰瘍、壞疽，甚至截肢[2]。目前，DPN發(fā)病機制尚未完全明確，神經(jīng)營養(yǎng)障礙學說認為，神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏是DPN發(fā)生的主要原因[3-4]。現(xiàn)階段西醫(yī)治療DPN多以改善代謝紊亂、緩解疼痛、營養(yǎng)神經(jīng)細胞等為主，雖能緩解臨床癥狀，但部分患者整體療效不甚理想，無法有效逆轉(zhuǎn)病情進展。近年來，中醫(yī)憑借多途徑、多靶點優(yōu)勢在提高DPN臨床療效等方面積累了豐富的經(jīng)驗。DPN屬中醫(yī)學“痿證”“消渴”“痹證”等范疇，主要病機為消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，寒凝血滯，脈絡痹阻，故治療關鍵在于溫通經(jīng)絡，滋補三陰，活血化瘀[5]。手足溫針灸在整體觀念指導下、辨證論治方法實施下，可發(fā)揮內(nèi)調(diào)臟腑、宣通氣血、溫經(jīng)通絡、活血祛瘀的整體效應。然而關于手足溫針灸對DPN患者神經(jīng)傳導速度的干預作用仍需進一步驗證。2017-10—2019-09，我們采用手足溫針灸聯(lián)合甲鈷胺肌肉注射治療DPN患者30例，并與甲鈷胺肌肉注射治療30例對照，觀察對DPN患者神經(jīng)傳導速度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院針灸科門診DPN患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[6]中DPN診斷標準，有糖尿病病史，以下5項檢查中有2項或2項以上異常：①踝反射異常，或踝反射正常膝反射異常；②振動覺異常；③針刺痛覺異常；④壓力覺異常；⑤神經(jīng)電生理檢查示神經(jīng)傳導速度降低。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]辨證屬陽虛寒凝證。主癥：四肢疼痛，四肢發(fā)涼，肢軟無力，感覺減退，肢軟麻木及肌肉萎縮；次癥：神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷。舌質(zhì)黯淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；伴有麻木、疼痛、感覺異常等癥狀；臨床資料完整；患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 既往有甲鈷胺等藥物過敏史者；近1個月內(nèi)存在糖尿病酮癥酸中毒及嚴重感染者；合并脊神經(jīng)根病變或椎間盤病變等疾病者；暈針或針刺部位皮膚病變者；肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；合并糖尿病足壞疽或偏癱者；老年癡呆或精神行為異常者。

1.3 治療方法 患者均接受糖尿病健康教育、飲食控制、適量運動，根據(jù)病情選用降糖藥，將空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。

1.3.1 對照組 予甲鈷胺注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20066715)0.5 mg，2 d 1次肌肉注射。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上采用手足溫針灸。取穴(雙側(cè)穴位均取雙側(cè))：脾俞、腎俞、關元俞、足三里、沖陽、曲池、合谷。對穴位處皮膚進行常規(guī)消毒，用0.30 mm×60 mm毫針(購自蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺上述穴位。先行俯臥位，取脾俞、腎俞、關元俞，其中脾俞向脊椎方向斜刺15～20 mm，腎俞、關元俞均直刺20～25 mm；再行仰臥位，取足三里、沖陽、曲池、合谷，其中足三里稍偏向脛骨直刺25～50 mm，沖陽直刺10～15 mm，曲池直刺25～38 mm，合谷直刺12～25 mm。行均勻提插捻轉(zhuǎn)，當患者感到痠痛即得氣后，將裹以純艾絨的棗粒般大小艾團套在針柄上，點燃行溫針灸，并在皮膚上隔一層紙片，避免燙傷皮膚，每個穴位留針30 min，灸4壯。每日1次。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀改善情況 2組治療前后采用4級賦分法評估癥狀(四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無力、感覺減退、肢軟麻木、肌肉萎縮)改善情況，其中0分為無，2分為輕度，4分為中度，6分為重度[6]。

1.4.2 血小板聚集率和纖維蛋白原 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用光學比濁法檢測血小板聚集率，試劑盒購自上海谷研實業(yè)有限公司；采用全自動凝血分析儀(北京九強生物技術股份有限公司)檢測纖維蛋白原(FIB)水平。

1.4.3 神經(jīng)傳導速度 2組治療前后采用肌電圖-誘發(fā)電位檢測儀(型號：NeuroExam M-800，珠海市邁康科技有限公司)檢測腓總神經(jīng)及正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)、運動神經(jīng)傳導速度(MCV)。

1.4.4 不良反應發(fā)生情況 統(tǒng)計2組治療期間面色潮紅、惡心嘔吐、皮疹發(fā)生率。

1.5 療效標準 基本痊愈：治療后四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無力、感覺減退等臨床癥狀完全消失，臨床癥狀積分減少≥90%，神經(jīng)傳導速度恢復正常；顯效：治療后上述癥狀明顯改善，70%≤臨床癥狀積分減少<90%，神經(jīng)傳導速度提高>10%；有效：治療后上述臨床癥狀、體征有所控制，30%≤臨床癥狀積分減少<70%，5%<神經(jīng)傳導速度提高≤10%；無效：治療后未達到基本痊愈、顯效、有效標準[7]。總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較經(jīng)χ2檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后癥狀評分比較 見表3。

表3 2組治療前后癥狀評分比較 分，

由表3可見，治療后2組各項癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較 見表4。

由表4可見，治療后2組血小板聚集率、FIB均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較

2.4 2組治療前后神經(jīng)傳導速度比較 見表5。

表5 2組治療前后神經(jīng)傳導速度比較

由表5可見，治療后2組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV、SCV均較本組治療前增高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應比較 見表6。

表6 2組不良反應比較 例(%)

由表6可見，2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

DPN發(fā)生發(fā)展是在糖代謝紊亂基礎上多種因素共同作用的結(jié)果，主要與神經(jīng)組織缺血缺氧、缺乏神經(jīng)生長因子等密切相關[8]。甲鈷胺為臨床DPN患者常用藥物，可參與機體甲基化及蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等物質(zhì)的代謝，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，促進受損區(qū)域軸突再生[9-10]，但其臨床總有效率僅為59%～70%[11]。因此，尋找DPN治療新靶點，減輕神經(jīng)與血管損害，改善周圍神經(jīng)病變癥狀是目前臨床研究的主要方向。

中醫(yī)學認為，DPN病機為消渴日久，耗氣傷陰，致使氣陰兩虛；陰虛日久傷陽，氣虛無以行血，脈絡瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木、疼痛；陽氣虛弱，寒凝血脈而致陽虛寒凝血瘀，陽虛無以溫化水濕，痰濕流注經(jīng)脈，故見肢體發(fā)涼、麻木、疼痛及肌肉萎縮[12-13]。故治療DPN基本原則為溫陽、散寒、通滯。手足溫針灸選取脾俞、腎俞、關元俞、足三里、沖陽、曲池、合谷等穴位，其中脾俞、腎俞、關元俞均屬足太陽膀胱經(jīng)，有培補元氣、調(diào)理下焦之效；足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，能補中益氣，通經(jīng)活絡；沖陽屬足陽明胃經(jīng)的原穴，可祛痰通絡；曲池穴屬手陽明大腸經(jīng)之合穴，有疏經(jīng)通絡之功；合谷屬手陽明大腸經(jīng)，可通經(jīng)活經(jīng)。在針刺得氣后，配以溫針灸法，溫針過程中，艾絨燃燒的熱力可通過針身傳入體內(nèi)，發(fā)揮針和灸的作用，達到溫陽補氣、祛寒通絡的目的。諸穴配伍，標本兼治，共奏益氣溫陽、疏通經(jīng)絡之功。馬國慶等[14]研究表明，與常規(guī)針刺比較，溫針灸在減輕DPN患者中醫(yī)證候積分、改善神經(jīng)傳導速度方面更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率為90.00%，高于對照組(66.67%，P<0.05)，且四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無力、感覺減退、肢軟麻木及肌肉萎縮評分均低于對照組(P<0.05)。提示手足溫針灸能發(fā)揮艾灸、針刺良好協(xié)同功效，有效提高DPN治療效果，減輕臨床癥狀。

有學者認為，糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，會損傷微血管，引起血液微循環(huán)障礙，導致血液黏稠度增高，流動性減慢，血小板聚集，從而增加血栓形成風險，加重微血管缺血缺氧，誘導DPN發(fā)生[15]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB水平高表達可造成軸突變性萎縮，影響髓鞘功能，繼而加重DPN神經(jīng)傳導速度損傷程度[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血小板聚集率、FIB均降低(P<0.05)，提示甲鈷胺及聯(lián)合手足溫針灸均能有效調(diào)節(jié)DPN患者血液流變學。治療后治療組血小板聚集率、FIB低于對照組(P<0.05)，充分說明在甲鈷胺治療基礎上聯(lián)合手足溫針灸可發(fā)揮溫經(jīng)活絡、活血化瘀等作用，顯著降低血小板聚集率及血液黏稠度，加快血液流動速度，增加神經(jīng)血流量，從而有助于減輕神經(jīng)組織因缺血缺氧所致功能障礙。另外，神經(jīng)傳導速度減慢是糖尿病患者出現(xiàn)神經(jīng)性病變的先兆之一，也是評估DPN的金標準[17]。研究表明，DPN患者神經(jīng)纖維髓鞘及軸索均受到不同程度損傷，主要表現(xiàn)為髓鞘腫脹、萎縮、脫失及神經(jīng)再生障礙等，影響神經(jīng)傳導速度[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV、SCV均升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。提示手足溫針灸與甲鈷胺聯(lián)合進一步提高神經(jīng)傳導速度。此外，本研究結(jié)果還顯示，2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見手足溫針灸治療DPN安全可靠。

綜上所述，手足溫針灸與甲鈷胺聯(lián)合治療DPN，療效確切，能有效改善癥狀，調(diào)節(jié)血液黏度，提高神經(jīng)傳導速度，利于促進神經(jīng)生長與修復。