魏月娟 高占義

(河北醫(yī)科大學附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 滄州 061000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)，多發(fā)于中老年人，具有極高的致殘率和致死率，嚴重危害人類生命健康。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為臨床治療冠心病特別是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的最有效的手段之一，能及時使閉塞血管再通，減少心肌細胞的壞死和凋亡。PCI治療冠心病使血運重建的機制主要是血管重塑[1]，其原則是解決主要部位血管狹窄，降低猝死率，改善癥狀，其治療機制并未涉及消除引起動脈粥樣硬化狹窄的原因，治療后也存在一些新問題，如PCI術(shù)后再狹窄、血栓形成、冠脈痙攣、心肌組織無復流及冠脈微血管病變等。2017-03—2019-03，我們應(yīng)用益氣活血方聯(lián)合心臟康復治療氣虛血瘀型ACS PCI術(shù)后患者40例，并與常規(guī)西藥治療40例、常規(guī)西藥+益氣活血方治療40例、常規(guī)西藥+心臟康復治療40例對照，觀察對患者炎癥因子及氧化應(yīng)激的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《內(nèi)科疾病診斷標準》[2]中ACS的診斷標準。中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會制訂的《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》[3]中PCI術(shù)后胸痛的診斷標準。中醫(yī)證型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中胸痹氣虛血瘀型：胸痛，胸悶，心悸，氣短，乏力，神疲，面色紫黯，舌淡紫，苔薄白，脈弱澀。

1.1.2 納入標準 符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準及辨證標準；年齡45～75歲；患者均行PCI；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 服用藥物不能控制的原發(fā)性高血壓極高?；颊?、血糖不能控制的2型糖尿病患者；肝、腎功能衰竭者；智力、語言障礙、精神病等不能正常溝通的患者；PCI術(shù)后有嚴重并發(fā)癥者；嚴重心肺功能不全或肢體活動障礙者；參加其他試驗者。

1.1.4 剔除標準 中途退出者；依從性太差者；試驗中出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)者；失訪患者。

1.2 一般資料 全部160例均為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科ACS PCI術(shù)后患者，按照隨機數(shù)字表法分為4組。對照組40例，男23例，女17例；年齡50～83歲，平均(65.34±11.12)歲；病程11～33個月，平均(17.18±5.48)個月；基礎(chǔ)疾?。翰环€(wěn)定性心絞痛34例，急性心肌梗死6例。益氣活血方組40例，男22例，女18例；年齡53～84歲，平均(66.45±12.34)歲；病程12～35個月，平均(16.34±6.07)個月；基礎(chǔ)疾?。翰环€(wěn)定性心絞痛35例，急性心肌梗死5例。心臟康復組40例，男20例，女20例；年齡49～75歲，平均(66.47±13.08)歲；病程13～30個月，平均(18.18±6.37)個月；基礎(chǔ)疾?。翰环€(wěn)定性心絞痛36例，急性心肌梗死4例。益氣活血方+心臟康復組40例，男22例，女18例；年齡52～81歲，平均(67.28±13.13)歲；病程14～35個月，平均(19.39±6.02)個月；基礎(chǔ)疾?。翰环€(wěn)定性心絞痛36例，急性心肌梗死4例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。包括抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等緩解心絞痛，根據(jù)患者具體病情，選擇對應(yīng)藥物、劑量。

1.3.2 益氣活血方組 在對照組治療基礎(chǔ)上加益氣活血方。藥物組成：黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，木香10 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，丹參20 g，赤芍15 g，當歸20 g，地龍10 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 心臟康復組 在對照組治療基礎(chǔ)上加心臟康復。①飲食控制：每日食物多樣，以谷物為主，蔬菜、水果、蛋白飲食適量，嚴格限鹽5 g，限酒。②雙心治療：減輕患者心理壓力，必要時請心理醫(yī)生參與診治，必要時加用抗抑郁藥物。③絕對禁煙，遠離二手煙。④運動治療：第一階段(術(shù)后1～3 d)，指導患者步行，每次5～10 min，心率控制在癥狀限制性心率的50%以下；第二階段(術(shù)后3 d～1個月)，步行距離可逐漸增加至800 m，每日2次，也可進行其他低強度活動，如慢速上下樓梯，每次5～10 min，每日3～4次，心率控制為癥狀限制性心率的50%；第三階段(術(shù)后1個月后)，步行時間可增加至20～40 min，也可進行騎自行車、體操或跳舞等其他中等強度運動，心率控制為癥狀限制性心率的65%～80%，結(jié)束后進行5～10 min放松運動，使患者的心率、血壓恢復至運動前水平。當患者的心率<50次/min、>100次/min或出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即停止運動；當運動中出現(xiàn)胸悶、嚴重氣短、昏厥、上臂或咽部疼痛等癥狀時立即停止運動；外出時必須攜帶治療藥物以避免意外發(fā)生而危及生命。

1.3.4 益氣活血方+心臟康復組 在對照組治療基礎(chǔ)上加益氣活血方+心臟康復。方法同1.3.2+1.3.3。

1.3.5 療程 4組均治療12周。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察比較4組治療后心絞痛療效。②比較4組中醫(yī)證候療效。③參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]，比較4組治療前后中醫(yī)證候評分變化。中醫(yī)證候包括胸痛、胸悶、氣短、喘憋、乏力、少氣懶言、唇紫黯及舌象、脈象，根據(jù)癥狀無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，舌、脈象按正常、不典型、典型分別記0、1、3分。④比較4組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、一氧化氮合酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)變化。治療前后清晨抽取患者空腹肘靜脈血2 mL，3 000 r/min離心15 min，將血漿置于EP管中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測，試劑盒由江蘇晶美生物科技有限公司提供。

1.5 心絞痛改善療效標準 顯效：心絞痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間減少>80%；有效：心絞痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間減少50%～80%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間減少<50%，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，加重甚至死亡[4]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 中醫(yī)證候療效標準 根據(jù)中醫(yī)證候評分變化判斷中醫(yī)證候療效，顯效：臨床癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分較治療前減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分較前減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分較治療前減少<30%；加重：臨床癥狀、體征加重，中醫(yī)證候評分較治療前無減少[4]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 4組治療過程中病例脫落情況 對照組脫落2例，益氣活血方組脫落4例，心臟康復組脫落3例，益氣活血方+心臟康復組脫落5例。

2.2 4組心絞痛療效比較 見表1。

表1 4組心絞痛療效比較 例

由表1可見，益氣活血方+心臟康復組總有效率高于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，益氣活血方+心臟康復組心絞痛改善療效優(yōu)于對照組、益氣活血方組、心臟康復組。對照組、益氣活血方組、心臟康復組總有效率兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 4組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 4組中醫(yī)證候療效比較 例

由表2可見，益氣活血方+心臟康復組中醫(yī)證候總有效率高于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，益氣活血方+心臟康復組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組、益氣活血方組、心臟康復組。對照組、益氣活血方組、心臟康復組中醫(yī)證候總有效率兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，益氣活血方組中醫(yī)證候療效優(yōu)于心臟康復組，心臟康復組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。

2.4 4組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 4組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，益氣活血方組、心臟康復組、益氣活血方+心臟康復組治療后中醫(yī)證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療前后中醫(yī)證候各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；益氣活血方+心臟康復組治療后中醫(yī)證候各項評分均低于益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)；益氣活血方組與心臟康復組治療后中醫(yī)證候各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 4組治療前后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比較 見表4。

表4 4組治療前后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比較

由表4可見，4組治療后hs-CRP、TNF-α均較本組治療前降低(P<0.05)，NOS、SOD水平均較本組治療前升高(P<0.05)；益氣活血方組、心臟康復組、益氣活血方+心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α均低于對照組(P<0.05)，NOS、SOD水平均高于對照組(P<0.05)；益氣活血方+心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α均低于益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，NOS、SOD水平均高于益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)；益氣活血方組與心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PCI為心血管內(nèi)科的微創(chuàng)手術(shù)治療，是目前治療ACS的主要手段，可及時挽救缺血、壞死的心肌組織，改善患者心功能，降低患者病死率。PCI盡管損傷小，傷口小，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力等癥狀。中醫(yī)學認為，PCI可使心氣不足，氣虛運血無力，血脈瘀滯不通，出現(xiàn)血瘀；同時心脈瘀阻又會加重氣虛，使運血更加無力，可見氣虛易導致血瘀，血瘀又加重氣虛，形成惡性循環(huán)。故對于ACS患者PCI術(shù)后，可遵循《內(nèi)經(jīng)》中養(yǎng)生理論方法，補益心氣、調(diào)養(yǎng)心身以促進康復[5]。

中醫(yī)學將ACS歸為胸痹、心痛等范疇，臨床表現(xiàn)記載最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，其中描述為胸部疼痛、脅部撐脹滿悶、脅下疼痛，或連同后背肩胛處疼痛及雙上肢內(nèi)側(cè)疼痛。張仲景《金匱要略》將ACS病因病機歸結(jié)為“陽微陰弦”，認為此病根本為本虛標實。其中發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。本虛多指氣血陰陽的虧虛，標實分寒凝、血瘀、氣滯、痰濁。對ACS患者實施PCI屬于外源性創(chuàng)傷，病理過程符合心脈痹阻的描述，PCI有活血破瘀之效，術(shù)后患者常見氣虛證，氣損、氣虛導致血液運行不暢，加重瘀血形成，故氣虛血瘀貫穿ACS始終[6]。治宜補益心氣，活血化瘀。益氣活血方中黃芪、黨參、白術(shù)補氣健脾，補中益氣；當歸養(yǎng)血活血；補氣藥配合養(yǎng)血藥，體現(xiàn)氣血同治。逐瘀藥桃仁、紅花配伍木香、川芎、丹參、赤芍、地龍體現(xiàn)氣行血暢之意。甘草既能調(diào)和諸藥，又能溫陽通脈。全方共奏益氣健脾、行氣祛瘀除滯之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可擴張冠脈血管，增加冠脈血流量，保護血管內(nèi)皮，抑制炎性反應(yīng)，改善心肌微循環(huán)，進而改善心肌缺血、缺氧，亦能清除氧自由基，降低心肌耗氧，改善血液黏稠度，提高心肌抗氧化能力[7]；黨參能增強心肌細胞的抗缺氧耐力，保護心臟[8]；丹參、當歸能提高冠脈血流量，擴張微血管[9]；桃仁、紅花能降低血管阻力，改善血流動力學，有抗栓、抗炎作用[10]；川芎、赤芍均能擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，緩解心絞痛，抗栓[11]；地龍有抗溶栓、抗氧化作用，能抗凝血，清除氧自由基，增加SOD活性[12]。

心臟康復的益處和安全性已得到大量循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的支持，是一種全面、綜合性的醫(yī)學管理模式，主要涉及患者的健康教育、運動鍛煉、飲食指導方面，通過藥物、營養(yǎng)、運動、戒煙、心理及社會支持幫助患者提高心肺功能和運動耐力，改變患者的不良生活方式，幫助其保持健康行為，實現(xiàn)對心血管疾病危險因素的有效控制，延緩動脈硬化的過程，使人體的生理、心理、社會功能保持在最佳狀態(tài)，維持患者身心健康，提高生活質(zhì)量，使患者更好地回歸社會，因此將心臟康復作為Ⅰ級推薦[13]。心臟康復能夠減低冠心病患者心肌耗氧量，減輕心肌損傷程度，提高患者心功能和運動耐力，亦能改善心肌血液供應(yīng)，有利于冠脈側(cè)支循環(huán)的建立，降低冠心病患者死亡率、再住院率，提高生活質(zhì)量，增大患者活動量，改善心理狀況[14]。胡大一教授主張心臟康復包括指導運動、藥物、心理、戒煙、營養(yǎng)五大處方[15]。其中運動處方是其重要組成部分，通過規(guī)律的運動訓練，不僅可改善心功能狀態(tài)，還能促進心肌灌注，使心肌活力得到強化。本研究心臟康復以五大處方為出發(fā)點，以運動處方為主，不增加患者經(jīng)濟負擔，患者依從性好。本研究結(jié)果顯示，益氣活血方+心臟康復組心絞痛改善療效、中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，說明益氣活血方+心臟康復治療能顯著改善患者心絞痛癥狀及中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量。

高水平的炎性反應(yīng)持續(xù)存在PCI術(shù)后ACS患者中，表現(xiàn)為炎癥細胞在心肌損傷處的積聚、一系列炎癥因子的釋放[16]，如IL-6、TNF-α、CRP等。hs-CRP在肝臟中合成，是一種全身非特異性炎性反應(yīng)標志物之一，具有很高的敏感性，是心血管事件獨立的預測因子之一，反映動脈粥樣硬化的發(fā)生進展[17]；TNF-α由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，是一種促炎性細胞因子，參與機體的免疫調(diào)節(jié)與炎性反應(yīng)，可用于對冠心病預后的評估[18]。本研究結(jié)果顯示，益氣活血方+心臟康復組治療后hs-CRP、TNF-α均低于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，說明益氣活血方+心臟康復治療能明顯改善患者炎性反應(yīng)，改善心肌預后。

氧化應(yīng)激失衡是冠狀動脈粥樣硬化形成的重要機制，血清中氧化應(yīng)激指標的水平與冠心病密切相關(guān)[19]。NOS可促進一氧化氮(NO)的合成，進而調(diào)節(jié)血壓，擴張血管[20]；SOD存在于組織細胞內(nèi)，是體內(nèi)重要的抗氧化劑，其水平高低反映了其消除體內(nèi)活性氧的能力，它能清除氧自由基，保護細胞免受損傷，在抗氧化應(yīng)激方面發(fā)揮重要作用[21]。本研究結(jié)果顯示，益氣活血方+心臟康復組治療后NOS、SOD水平均高于對照組、益氣活血方組、心臟康復組(P<0.05)，說明益氣活血方+心臟康復治療后患者的抗氧化水平更佳。

綜上所述，機體的微炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)在血管內(nèi)皮受損、動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，參與局部炎癥、動脈粥樣硬化的形成過程。再者，炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激參與心肌細胞的損傷與凋亡，參與心肌細胞的代謝過程。益氣活血方聯(lián)合心臟康復治療氣虛血瘀型ACS患者PCI術(shù)后，能有效改善患者心絞痛癥狀及中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量，其作用機制可能與抑制機體的氧化應(yīng)激及炎癥因子的釋放有關(guān)。