辛 兵，劉大凱，劉建民 (大連市第二人民醫(yī)院骨科,遼寧 大連 116001)

脛骨平臺遭受高能量損傷時往往會導(dǎo)致脛骨平臺三柱骨折，造成脛骨平臺塌陷及骨折移位，且多合并周圍軟組織和血管神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性[1]。脛骨平臺骨折傷情多較為復(fù)雜，準(zhǔn)確的手術(shù)分型有助于手術(shù)醫(yī)師正確判斷骨折累及的范圍，對于制定手術(shù)方案、提高治療效果和術(shù)后康復(fù)尤為重要。三柱分型理論對復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)具有較好的指導(dǎo)作用，有利于采取較為理想的入路方式及內(nèi)固定方法[2]。脛骨平臺三柱骨折屬于復(fù)雜脛骨平臺骨折的一種，對骨折復(fù)位及內(nèi)固定要求較高，目前對于脛骨平臺三柱骨折的治療，雙鋼板固定和三鋼板固定孰優(yōu)孰劣尚無定論[3-5]，且大部分研究并未得出何種固定方式更適合脛骨平臺三柱骨折患者的治療。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脛骨平臺骨折的CT平掃聯(lián)合三維重建能夠從多角度更直觀立體地展現(xiàn)脛骨平臺的骨折情況，有利于為患者提供更加直接和個體化的治療方案，針對性地設(shè)計手術(shù)入路和固定方式，提高治療的效率。本研究旨在分析2種治療方式的優(yōu)點和局限性，從而為臨床治療該類骨折提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月在我院診治的76例脛骨平臺三柱骨折患者的臨床資料，其中男51例，女25例；年齡26～68歲，平均(41.35±3.21)歲；左側(cè)脛骨平臺骨折41例，右側(cè)脛骨平臺骨折35例；高空墜落傷23例，交通事故傷26例，摔傷27例；Schatzker分型中Ⅴ型45例，Ⅵ型31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床CT確診為脛骨平臺三柱骨折；②新鮮閉合性骨折；③無手術(shù)禁忌證；④傷前無膝關(guān)節(jié)疾??；⑤治療依從性好，遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，配合隨訪復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科疾病、營養(yǎng)不良而不耐受手術(shù)；②陳舊性骨折、病理性骨折或開放性骨折；③隨訪期間失訪。依據(jù)手術(shù)方式的不同將所有患者分為對照組(39例)和觀察組(37例)?；颊呋€資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者基線資料比較

1.2 治療方法

所有患者的手術(shù)均由同一醫(yī)療小組完成。采取全身或硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，患肢在上，術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。

觀察組采用后側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路三鋼板固定。后側(cè)倒L入路：患者取俯臥位，屈伸膝關(guān)節(jié)，在腘窩區(qū)行10～15 cm的倒L型切口，切開筋膜層并逐層分離，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭游離向外側(cè)牽開，暴露后柱骨折區(qū)域。在伸膝、直視條件下復(fù)位骨折塊，清除骨折斷端的血腫及碎肉，于塌陷處植骨，鉆入克氏針進(jìn)行臨時固定，C型臂X射線機(jī)透視確定骨折塊復(fù)位滿意后，后內(nèi)側(cè)柱采用4.5 mm的T型加壓鋼板支撐固定，后外側(cè)柱采用3.5 mm 斜T型接骨板支撐固定。前外側(cè)入路：在髕骨下極外側(cè)作1個2 cm的切口，暴露脛骨外側(cè)骨折面，待骨折塊復(fù)位滿意后采用高爾夫鋼板進(jìn)行加壓固定，放置引流管，逐層縫合。

對照組采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板固定。后內(nèi)側(cè)入路：于腘窩橫紋內(nèi)側(cè)緣向下取縱向切口，C型臂X射線機(jī)確認(rèn)復(fù)位、植骨及內(nèi)固定滿意后，重建鵝足止點。前外側(cè)入路操作同觀察組，外側(cè)柱骨折用L型鋼板或高爾夫鋼板固定，內(nèi)側(cè)柱骨折選用T型鋼板固定，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后所有患者抬高患肢以利于消腫，使用紗墊彈力繃帶加壓包扎24～48 h。術(shù)后給予患者持續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛48 h?；颊呖寡姿幬锍Ｒ?guī)應(yīng)用至術(shù)后3 d，術(shù)后6 h開始口服利伐沙班10 mg/d以預(yù)防下肢深靜脈血栓，連續(xù)28 d。術(shù)后2 d鼓勵患者進(jìn)行輕微的運動和主動輔助鍛煉，進(jìn)行相關(guān)理療，并使用膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動運動機(jī)鍛煉。術(shù)后4周扶雙拐無負(fù)重行走。術(shù)后定期復(fù)查X射線片，視骨折愈合情況確定完全負(fù)重時間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)鍛煉時間、住院時間、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間。2組患者術(shù)后均以門診復(fù)查的方式定期隨訪12個月，并拍攝X射線片，測量內(nèi)翻角(tibial plateau angles，TPA)、后傾角(posterior slope angles，PSA)，記錄術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后12個月采用美國紐約特種外科醫(yī)院(Hospital of Special Surgery,HSS)評分評估膝關(guān)節(jié)功能，采用36條目健康調(diào)查量表(36-item short-form health survey，SF-36)評價患者生存質(zhì)量。HSS評分項目包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等，分值為0～100分，85分及以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，59分及以下為差[6]。SF-36分為生理和心理兩部分，共8個維度，生理部分包括生理功能、總體健康、生理職能、軀體疼痛，心理部分包括活力、社會功能、情感職能、心理健康，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者膝關(guān)節(jié)鍛煉時間及住院時間短于對照組，HSS評分及SF-36評分高于對照組，術(shù)中出血量、手術(shù)時間多/長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者骨折愈合時間、完全負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)中及預(yù)后指標(biāo)比較

2.2 患者術(shù)后即刻與術(shù)后12個月TPA、PSA情況

與術(shù)后即刻比較，2組患者術(shù)后12個月PSA均更大、TPA均更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后即刻TPA大于對照組(P<0.05)，2組患者術(shù)后即刻PSA及術(shù)后12個月TPA、PSA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者TPA、PSA情況

2.3 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

觀察組患者術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

所有患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動及斷裂。對照組術(shù)后發(fā)生褥瘡2例，延遲愈合1例，關(guān)節(jié)面塌陷移位1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.27%(4/39)；觀察組術(shù)后發(fā)生脂肪液化1例，延遲愈合1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(2/37)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.614，P=0.433)。

3 討論

隨著CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床對脛骨后側(cè)平臺骨折的認(rèn)識逐漸提高?；诿劰荂T下的立體理論分析，Luo等[8]提出脛骨平臺骨折分型的“三柱”概念，將脛骨平臺分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后柱，這對于制定手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義。手術(shù)治療脛骨平臺三柱骨折的原則主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)外形及患肢長度，達(dá)到各柱的解剖復(fù)位，提供堅強(qiáng)固定，降低關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率，減少對患者日常活動的影響。脛骨平臺三柱骨折屬于高能量脛骨平臺骨折，這類骨折采用雙鋼板切開復(fù)位和內(nèi)固定有助于傷口的早期愈合，可提供良好的功能預(yù)后，軟組織并發(fā)癥少，但缺少對脛骨平臺后柱的復(fù)位及固定[9]。聯(lián)合入路三鋼板固定可通過對后側(cè)平臺骨折直接復(fù)位固定，從而實現(xiàn)早期功能鍛煉、減少畸形、緩解疼痛及減少骨折相關(guān)并發(fā)癥的目的，但其缺點是增加了手術(shù)時間及費用[10]。

本研究中，觀察組患者住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量長/多于對照組，膝關(guān)節(jié)鍛煉時間早于對照組，提示三鋼板固定的手術(shù)過程較為復(fù)雜，因此其手術(shù)時間和術(shù)中出血量有一定的增加，但在術(shù)中針對性植入T型鋼板固定脛骨平臺后柱，可使塌陷的脛骨平臺得到完好支撐，使骨折固定更加牢靠，同時可使患者較早進(jìn)行功能鍛煉，從而降低復(fù)位后骨折塊再移位的風(fēng)險，可在有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的同時增加關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性，防止術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷。既往研究指出脛骨平臺三柱骨折選擇三鋼板重建是有效的骨折固定手段，尤其對于后側(cè)劈裂骨折或冠狀面骨折的患者，雙鋼板易引起后側(cè)骨塊移位，并不能對后側(cè)骨塊進(jìn)行有效復(fù)位及固定；而三鋼板固定為后側(cè)柱提供了良好復(fù)位及穩(wěn)定固定，為骨折愈合和早期功能鍛煉創(chuàng)造了良好條件[3,11]。脛骨平臺關(guān)節(jié)面在內(nèi)翻的同時，也存在一定程度的后傾，因此脛骨平臺PSA、TPA對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈伸活動度均具有重要影響[12-13]。脛骨平臺骨折手術(shù)操作時糾正PSA和TPA，可較好地維持術(shù)后假體穩(wěn)定性，恢復(fù)正常的下肢力線，更有利于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。本研究中2組患者術(shù)后12個月TPA無統(tǒng)計學(xué)差異，都處于良好的復(fù)位范圍，但觀察組患者術(shù)后即刻TPA高于對照組，這提示三鋼板固定對脛骨平臺關(guān)節(jié)面的復(fù)位及支撐更加有利，對膝關(guān)節(jié)矢狀面生物力學(xué)環(huán)境的影響優(yōu)于雙鋼板固定，對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的加強(qiáng)、關(guān)節(jié)功能的保護(hù)具有一定優(yōu)勢，有利于更早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運動功能，進(jìn)而提高脛骨平臺三柱骨折的治療效果[14]。

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)載結(jié)構(gòu)，在負(fù)重和行走過程中發(fā)揮著重要作用。本研究中觀察組患者術(shù)后12個月HSS評分及SF-36評分高于對照組，可能是因為觀察組塌陷的脛骨平臺得到了較好的復(fù)原，患者功能鍛煉較早，從而提高了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的耐受性，遠(yuǎn)期療效更好[15]。脛骨平臺三柱骨折術(shù)后常見并發(fā)癥有軟組織感染、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓等[16]。本研究中，對照組術(shù)后12個月出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)面塌陷移位，該患者Schatzker分型為Ⅵ型，由于在術(shù)中缺少對后內(nèi)側(cè)柱的固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)鍛煉過程中外側(cè)柱拉力螺釘退出，進(jìn)而導(dǎo)致平臺內(nèi)側(cè)髁塌陷；而觀察組術(shù)后未出現(xiàn)褥瘡、關(guān)節(jié)面塌陷移位病例，可能是由于三鋼板固定更容易暴露骨折端，減少了醫(yī)源性損傷，同時，后側(cè)倒L入路可減少側(cè)面損傷，增加關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)高度的丟失，促進(jìn)患者術(shù)后及早進(jìn)行功能恢復(fù)性訓(xùn)練，因而在一定程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。采用聯(lián)合入路三鋼板固定手術(shù)應(yīng)注意：①正確評估軟組織損傷情況，設(shè)計三鋼板固定手術(shù)切口，把握手術(shù)時機(jī)，以降低感染發(fā)生率；②通過術(shù)前X射線、CT檢查準(zhǔn)確定位損傷關(guān)節(jié)面，確定鋼板的選擇和放置部位；③塌陷的關(guān)節(jié)面要盡量植骨，并保持良好血運；④術(shù)前了解韌帶、半月板情況，對損傷的半月板要及早進(jìn)行一期修復(fù)；⑤定期評估膝關(guān)節(jié)功能，有效進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。此外，由于三鋼板固定需要額外置入T型鋼板，對于施術(shù)者的要求較高，成本也相對更高，臨床需根據(jù)患者實際情況和經(jīng)濟(jì)條件合理選擇固定方案。

綜上所述，后側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路三鋼板固定手術(shù)時間相對較長，術(shù)后出血量也較多，但其固定效果更加確切，有助于患者更早地進(jìn)行負(fù)重活動及鍛煉，患者短期膝關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量相對更好。