王攀峰，夏 琰，章云童，周潘宇，汪 洋，張洪躍，王宏瑞，付青格，許碩貴

（上海長(zhǎng)海醫(yī)院急診科，上海市 200433）

關(guān)鍵字：跟骨，骨折，內(nèi)固定，跗骨竇切口，并發(fā)癥

跟骨骨折在臨床上較常見(jiàn)，大多因高處墜落傷、交通事故所致，70%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高達(dá)20%～30%［1］，尤其對(duì)于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，手術(shù)治療目前已達(dá)成廣泛共識(shí)［2］。傳統(tǒng)外側(cè)L形切口是治療跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路，但切口并發(fā)癥發(fā)生率高，致使其不斷受到質(zhì)疑［3，4］。近年來(lái)經(jīng)跗骨竇切口因能顯著減少切口并發(fā)癥而備受關(guān)注，但其顯露不充分、內(nèi)固定放置困難等問(wèn)題，限制了其臨床應(yīng)用［4，5］。如何能夠充分利用跗骨竇切口的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又避免其弊端，作者對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧肌?016年7月～2019年7月，本院采用改良跗骨竇切口及傳統(tǒng)外側(cè)L形切口治療62例SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者，兩組療效報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入62例跟骨骨折患者，均為單側(cè)，30例行改良跗骨竇切口，32例行傳統(tǒng)外側(cè)L形切口。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、傷因、骨折分型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

改良跗骨竇組：于外踝尖下1.0～1.5 cm做一橫斜形切口，前方至第4跖骨基底，后方至跟腱前方1 cm處，長(zhǎng)約9 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，保護(hù)腓腸神經(jīng)，將腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘從跟骨外側(cè)壁剝離，形成前窗和后窗。前窗內(nèi)可顯露跟骨前部、跗骨竇及距下后關(guān)節(jié)面；后窗內(nèi)可顯露跟骨外側(cè)壁及跟骨結(jié)節(jié)。撬起向下塌陷旋轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面，用2枚1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。通過(guò)牽引恢復(fù)跟骨高度和長(zhǎng)度，矯正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，恢復(fù)寬度及足縱弓，并用克氏針臨時(shí)維持。如跟骨體缺損嚴(yán)重，采用同種異體骨植骨，選用合適的跟骨解剖型鋼板固定。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

傳統(tǒng)L形切口組：采用跟骨外側(cè)“L”形切口，全層切開(kāi)皮膚，用尖刀緊貼跟骨外側(cè)壁骨膜下銳性分離，將骨膜、腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘連同整塊皮膚由下向上剝離，顯露跟骨外側(cè)壁。用3枚2.0 mm的克氏針使切口皮瓣“不接觸”牽開(kāi)，探查跟距關(guān)節(jié)，撬撥復(fù)位塌陷旋轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面。如跟骨體缺損嚴(yán)重，采用同種異體骨植骨，選用合適的跟骨解剖型鋼板固定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組骨愈合時(shí)間及早晚期并發(fā)癥等；通過(guò)X線片等影像學(xué)資料觀察跟骨B?hler角、Gissane角及跟骨寬度變化；采用足部Maryland功能評(píng)分評(píng)定功能恢復(fù)情況［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及確切概率法計(jì)算，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及足部功能評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但改良跗骨竇切口組切口長(zhǎng)度顯著短于L形切口組（P＜0.05）。62例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 12～21（15.53±3.64）個(gè)月。改良跗骨竇切口組無(wú)骨折不愈合、感染及皮膚壞死發(fā)生，1例術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物后恢復(fù)；4例并發(fā)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎。L形切口組4例出現(xiàn)局部皮緣壞死，加強(qiáng)換藥后愈合；2例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流處理后愈合；5例并發(fā)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎。改良跗骨竇切口組早期切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于L形切口組（P＜0.05），而晚期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組臨床結(jié)果與比較

2.2 影像學(xué)結(jié)果

兩組患者均獲得骨性愈合，改良跗骨竇骨折平均愈合時(shí)間短于L形切口組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后1年影像學(xué)參數(shù)與比較（±s）

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后1年影像學(xué)參數(shù)與比較（±s）

項(xiàng)目指標(biāo)P值B ? h l e r角（°）G i s s a n e角（°）0.3 0 8 0.2 4 6跟骨高度 （m m）術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值0.8 7 8 0.8 2 7跟骨寬度 （m m）跗骨竇組（n=3 0）8.3 0±5.2 0 2 8.8 0±5.8 0＜0.0 0 1 1 3 7.5 0±1.9 0 1 1 4.6 0±8.2 0＜0.0 0 1 3 5.2 0±3.6 0 4 3.7 0±2.9 0＜0.0 0 1 4 4.6 0±2.2 0 3 7.2 0±1.6 0＜0.0 0 1 L切口組（n=3 2）8.0 0±4.8 0 2 7.5 0±6.5 0＜0.0 0 1 1 3 9.4 0±1.7 0 1 1 1.5 0±9.4 0＜0.0 0 1 3 4.7 0±3.5 0 4 4.1 0±3.3 0＜0.0 0 1 4 5.5 0±2.4 0 3 7.6 0±1.5 0＜0.0 0 1 0.7 0 1 0.7 1 4 0.2 6 4 0.2 0 6

3 討 論

跟骨SandersⅢ、Ⅳ型骨折多表現(xiàn)為跟骨短縮、增寬及塌陷，軸、側(cè)向成角，同時(shí)距下關(guān)節(jié)面粉碎、錯(cuò)位等，處理較為棘手，多數(shù)患者會(huì)遺留后遺癥，甚至永久殘疾［1，6］。跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)后足功能至關(guān)重要，即使1～2 mm移位也會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)面壓力負(fù)荷重新分布［7］，加速創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折，有學(xué)者建議一期復(fù)位距下關(guān)節(jié)融合，改善疼痛，但近期報(bào)道一期融合并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)固定相似［1，6］。Potenza 等［8］報(bào)道了接受一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的6例患者，術(shù)后12個(gè)月均有不同程度的疼痛。盡管較為棘手，大部分學(xué)者還是主張采取骨折復(fù)位內(nèi)骨固定治療［9］，以延緩距下融合時(shí)間，并使患者盡早恢復(fù)功能。

跟骨骨折復(fù)位質(zhì)量直接影響療效，而手術(shù)入路的選擇決定復(fù)位的質(zhì)量。L形切口能充分顯露距下關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁而被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)入路，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。Palmer［10］報(bào)道的經(jīng)跗骨竇入路可以顯著降低傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，更利于切口愈合［11］，同時(shí)可以對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面充分顯露、直視下復(fù)位而被廣泛應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療［12］。但經(jīng)跗骨竇入路在處理SandersⅢ、Ⅳ型骨折時(shí)，對(duì)跟骨外側(cè)壁顯露不佳，影響復(fù)位及鋼板放置［13］，且有高神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Meng［14］報(bào)道45例（49足）患者6足出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀。Park［15］應(yīng)用跗骨竇入路治療SandersⅡ型跟骨骨折的研究中10.9%的患者出現(xiàn)短暫性腓腸神經(jīng)麻痹癥狀。本研究根據(jù)足跟外側(cè)皮瓣血供的解剖學(xué)特點(diǎn)，將該切口進(jìn)行適當(dāng)改良，充分顯露跟骨，暴露跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁，為跟骨骨折復(fù)位、固定提供充分操作空間的同時(shí)，充分游離保護(hù)腓腸神經(jīng)，避免切口過(guò)小而過(guò)度牽拉造成腓腸神經(jīng)損傷。

圖1 患者，男，55歲，左側(cè)跟骨粉碎性骨折，采用改良跗骨竇入路治療 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示B?hler角、Gissane角消失 1b:術(shù)前軸位X線片示跟骨變寬 1c:術(shù)前CT掃描提示SandersⅣ型跟骨骨折 1d:采用改良跗骨竇入路治療進(jìn)行手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定 1e,1f:術(shù)后X線片可見(jiàn)B?hler角、Gissane角及跟骨高度、高度恢復(fù)到正常范圍

綜上所述，改良跗骨竇切口與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定均可有效改善SandersⅢ、Ⅳ跟骨骨折患者足部功能，相對(duì)于后者，前者具有手術(shù)切口小及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。