徐 萍，鞠浩爽，黃慶華，王瑞華，馮賀強

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

感染性疾病仍是我國兒童就診的主要原因。近年來，隨著抗菌藥物的大量使用，兒科患者的病原菌和耐藥性也發(fā)生了較大變化，重癥病例增多，治療難度加大，抗感染費用急劇增加。及時了解患兒感染病原菌的分布特征及耐藥情況，對兒科臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物、有效控制危重感染和減少耐藥菌株的產(chǎn)生具有十分重要的意義。本研究對2017—2019 年本院檢驗科就診患兒分離出的2 445 例菌株進(jìn)行了病原學(xué)種類和耐藥性的回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 選擇2017—2019 年本院住院及門診兒童患者臨床標(biāo)本分離的2 445 例菌株作為研究對象，標(biāo)本取自患兒的痰、膿液、尿、分泌物、咽拭子等。同一患兒同一部位的重復(fù)標(biāo)本不列入統(tǒng)計范圍。

1.2 分離鑒定及藥敏試驗 菌株鑒定使用梅里埃API鑒定系統(tǒng)VITEK Compact2 全自動微生物分析儀及配套試劑，藥敏試驗采用最低抑菌濃度（MIC）、紙片擴(kuò)散（K-B）法，參考判斷標(biāo)準(zhǔn)CLSIM100-2019。

1.3 統(tǒng)計方法 采用WHONET 5.6 軟件對藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株包括ATCC25922 大腸埃希菌，ATCC29213 金黃色葡萄球菌，ATCC27853 銅綠假單胞菌，ATCC49619 肺炎鏈球菌。

2 結(jié)果

2.1 病原菌標(biāo)本來源及分布情況 2017—2019 年就診患兒中共分離出2 445 株病原菌，占全院分離病原菌總數(shù)的18.92%。病原菌主要分離自痰液1 500 株（61.35%），膿液471 株（19.26%），尿液267 株（10.92%）等。見表1。

表1 2017—2019 年兒童患者病原菌標(biāo)本來源分布構(gòu)成比

2.2 病原菌的科室分布 2 445 株病原菌標(biāo)本檢出科室分布，兒科病區(qū)1 356 株，占55.46%；兒外科病區(qū)492 株，占20.12%；新生兒監(jiān)護(hù)室488 株，占19.96%；兒科門診109 株，占4.46%。

2.3 病原菌菌株種類及構(gòu)成 2 445 株檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌1 625 株，占66.46%，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌等；革蘭陽性菌773 株，占31.62%，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌等；真菌47 株，占1.92%，主要為白假絲酵母菌、近平滑念珠菌等。2017—2019 年檢出病原菌種類及分布總體變化不大，排名前三位為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。見表2。

表2 2017—2019 年兒童患者病原菌分布及構(gòu)成比 株（%）

2.4 兒童患者耐藥菌株檢出情況 2017—2019 年就診患兒檢出的主要耐藥菌株包括MRSA、MRCNS、產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌，共檢出MRSA 117 株（19.53%、21.62%、28.42%）呈上升趨勢；產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌277 株（37.31%、36.67%、38.69%）呈上升趨勢；產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌56 株，呈下降趨勢；MRCNS 為低毒力條件致病菌共檢出69 株，變化趨勢不明顯。見表3。

表3 2017—2019 年兒童患者耐藥菌株分離情況

2.5 常見病原菌耐藥情況分析

2.5.1 主要革蘭陽性菌耐藥情況 2017—2019 年就診患兒共檢出金黃色葡萄球菌516 株（21.10%），對青霉素G 的耐藥率較高，持續(xù)在80%～90%左右，對頭孢西丁耐藥率小幅增高，對克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素的耐藥率較高，對喹諾酮類的耐藥率較低。金黃色葡萄球菌中未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。表皮葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率高于90%、對苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素的耐藥率高于70%。對喹諾酮類藥物的耐藥率呈下降趨勢。表皮葡萄球菌未分離出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。見表4 和表5。

表4 2017—2019 年兒童患者金黃色葡萄球菌耐藥率情況

表5 2017—2019 年兒童患者表皮葡萄球菌耐藥情況

2.5.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況 2017—2019 年就診患兒共檢出大腸埃希菌769 株，對氨芐西林耐藥率超過70%呈逐年上升趨勢，對一、二代頭孢的耐藥率超過30%，對頭孢曲松耐藥率（38.8%、36.9%、40.3%）小幅波動，略有上升，對頭孢他啶、頭孢吡肟較敏感，對頭霉素類敏感性較高。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類高度敏感。大腸埃希菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類呈不同程度的耐藥。肺炎克雷伯菌290 株，對氨芐西林耐藥，對一代、二代、三代頭孢呈不同程度的耐藥率，頭霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、碳青霉烯類藥物均高度敏感。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌92 株，對含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢他啶、氨基糖苷類及環(huán)丙沙星敏感性高，碳青霉烯類除2017 年檢出亞胺培南耐藥菌株1 例（2.6%），其余均未檢出，未檢出黏菌素耐藥的菌株。見表6－8。

表6 2017—2019 年兒童患者大腸埃希菌耐藥情況

表7 2017—2019 年兒童患者肺炎克雷伯菌耐藥情況

表8 2017—2019 年兒童患者銅綠假單胞菌耐藥情況

3 討論

本院是濱海新區(qū)兒童患者就診中心，監(jiān)測本地區(qū)兒童患者病原菌菌種、分布及耐藥性變化對臨床抗感染治療意義重大。自2017—2019 年本院就診患兒共檢出病原菌2 445 株，標(biāo)本來源為痰液、膿液及尿液等。革蘭陰性菌檢出率最高共計1 625 株（66.46%），依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌等；革蘭陽性菌檢出773 株（31.62%），依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌等。大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌為本院就診患兒感染的主要病原菌，不同于肖代雯等［1-4］的研究結(jié)果。2019 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，分離革蘭陰性菌占70.4%，革蘭陽性菌占29.6%，革蘭陰性菌分離率排名前五位的是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和流感嗜血桿菌。革蘭陽性菌分離率排名前五位的是：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌。本院兒童患者病原菌及檢出率與全國報告數(shù)據(jù)相比有地域及本地區(qū)人群特點。

本研究對臨床分離常見的病原菌耐藥情況進(jìn)行了回顧性分析，其中大腸埃希菌769 株，對氨芐西林耐藥率超過70%呈逐年上升趨勢，對一、二代頭孢的耐藥率超過30%，特別是對頭孢曲松顯示較高耐藥率，分別為38.8%、36.9%、40.3%，盡管低于2019 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告中大腸埃希菌對第三代頭孢菌素的耐藥率（全國平均值為51.9%），也應(yīng)引起兒科醫(yī)師預(yù)警，慎重經(jīng)驗用藥；對頭霉素類敏感性較高；對于含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、碳青霉烯類高度敏感。大腸埃希菌對氨基糖苷類的慶大霉素、喹諾酮類的左氧氟沙星、磺胺類呈不同程度的耐藥，對阿米卡星敏感。肺炎克雷伯菌290 株，對氨芐西林耐藥，對一代、二代、三代頭孢呈不同程度的耐藥率，對頭孢曲松耐藥率依次為26.6%、17.6%、18%，低于全國兒童醫(yī)院（含婦幼保健院）頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的肺炎克雷伯菌的檢出率（47.3%），對頭霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類及頭孢菌素類抗生素、碳青霉烯類藥物均高度敏感。兒童患者大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三代頭孢的耐藥考慮主要和兒童患者集中選擇該類藥物有關(guān)。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌92 株，對含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類抗生素、頭孢他啶、氨基糖苷類及環(huán)丙沙星敏感性高，未檢出黏菌素耐藥的菌株，除2017 年檢出1 例亞胺培南耐藥菌株，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類敏感性高。

金黃色葡萄球菌為本院患兒檢出的主要病原菌之一，金黃色葡萄球菌可導(dǎo)致兒童感染性疾病，包括菌血癥、皮膚軟組織感染、肺炎等發(fā)生，藥敏試驗顯示該菌對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥率較高、對喹諾酮類的耐藥率較低，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥金黃色葡萄球菌。表皮葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率高于90%、苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素的耐藥率高于70%，表皮葡萄球菌未分離出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。

本院就診兒童2017—2019 年共檢出耐藥菌株MRSA 117 株，從2017 年19.33%到2019 年的28.42%，略有上升。2019 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告顯示，MRSA全國平均檢出率逐年下降，2019 年為30.2%，較2018年下降0.7 個百分點，盡管低于全國，但是臨床應(yīng)密切關(guān)注，尤其是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，防控醫(yī)院感染的發(fā)生。MRCNS 檢出率波動不大，未檢出耐萬古霉素的屎腸球菌和糞腸球菌。

產(chǎn)ESBL 是造成腸桿菌科細(xì)菌對β 內(nèi)酰胺抗生素耐藥主要機(jī)制，本研究ESBLs 大腸埃希菌共檢出277 株，從2017 年的37.31%到2019 年的38.69%，略有上升，和兒童患者大量使用廣譜類頭孢菌素的應(yīng)用有關(guān)，合理使用頭孢菌素可降低腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs 的風(fēng)險。

本院兒童患者分離的病原菌與耐藥有地域及自身的特征，應(yīng)積極探索兒童用藥品種、劑型和規(guī)格的研發(fā)，加強兒科醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，避免碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用，落實醫(yī)院感染防控措施，減少耐藥菌的發(fā)生和傳播。