文清華 文洪博 文建淑 楊永芳

（重慶市石柱縣人民醫(yī)院 石柱409100）

脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是由于韌帶鈣化、頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤退化萎縮導(dǎo)致脊髓、血管壓迫而形成的脊髓功能障礙性疾病[1]。有研究表明，勞損、姿勢不正、外傷、頸椎退變、頸椎畸形、頸椎管狹窄、炎癥、頸部肌肉病變等均能導(dǎo)致頸椎病，其中最根本的因素是頸椎退變。臨床上多采用手術(shù)治療，從根本上改變頸椎的生理結(jié)構(gòu)，減少脊髓壓迫，但是外科手術(shù)風(fēng)險大且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于患者的康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，CSM是由于髓?？萁摺⒍矫}空虛、頸部氣血不足所致，故應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨論治[2]。本研究自擬參芪養(yǎng)真湯加味來治療CSM，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月我院接受手術(shù)治療的CSM患者130例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各65例。對照組男35例，女30例；年齡35～78歲，平均年齡（66.27±8.51）歲；病程6～12個月，平均病程（10.66±3.89）個月；頸椎間盤突出36例，頸椎后縱韌帶骨化21例，發(fā)育性椎管狹窄8例；前路手術(shù)入路22例，后路手術(shù)入路43例。觀察組男31例，女34例；年齡36～75歲，平均年齡（65.52±8.38）歲；病程5～12個月，平均病程（11.34±4.20）個月；頸椎間盤突出38例，頸椎后縱韌帶骨化20例，發(fā)育性椎管狹窄7例；前路手術(shù)入路25例，后路手術(shù)入路40例。兩組患者性別、年齡、病因、病程、手術(shù)方式等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者具有CSM典型癥狀，經(jīng)影像學(xué)分析脊髓明顯退變或椎管狹窄；排除其他脊髓疾病。中醫(yī)辨證脊髓型頸椎病證候：頸部疼痛、行走不便、肌肉萎縮或肌張力增高；大小便不暢或失利；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔微黃且薄，脈細(xì)澀。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)分析有明顯的脊髓壓迫及相關(guān)癥狀；患者或家屬知曉本研究，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或外傷者；神經(jīng)根型頸椎病者。

1.4 治療方法 兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)且手術(shù)順利。對照組給予術(shù)后常規(guī)治療，如口服非甾體抗炎藥、恢復(fù)鍛煉等。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服參芪養(yǎng)真湯加味治療。每日1劑，早晚溫服，7 d為一個療程，服用3個月。組方：黨參、黃芪、黃芩各30 g，西洋參、當(dāng)歸、茯苓、芍藥、菟絲子、白術(shù)各15 g，甘草10 g。根據(jù)患者具體癥狀進(jìn)行增減，如胃火熾盛者加黃連15 g清熱瀉火；體寒者加人參10 g、阿膠5 g溫補(bǔ)血氣；食欲不振者加山楂12 g、干姜5 g健脾消食。

1.5 觀察指標(biāo) （1）JOA評分[3]及神經(jīng)功能改善情況：于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個月對兩組患者進(jìn)行JOA評分，并根據(jù)JOA評分計算術(shù)后3個月的神經(jīng)功能改善率。改善率（RR）＝[（手術(shù)后評分－手術(shù)前評分）/（17－手術(shù)前評分）]×100%，分為優(yōu)（≥75%）、良（74%～50%）、一般（49%～25%）、差（≤25%）4個等級。（2）兩組患者督脈瘀阻證候積分和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評價：督脈瘀阻證候積分根據(jù)JOA評分和《頸椎病臨床評價量表》進(jìn)行評價，總分為12分，分值越高表示癥狀嚴(yán)重。頸椎功能障礙指數(shù)量表[4]共10個項目，內(nèi)容包括頸痛、相關(guān)癥狀以及日常生活受限的影響，每個項目最高分為5分，最低分為0分，總分0～50分，分值越高表示頸功能受損越嚴(yán)重。（3）術(shù)后3個月，根據(jù)析X線片、CT等判斷脊髓減壓及內(nèi)固定情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后有2例患者出現(xiàn)傷口感染，及時治療后癥狀得到控制；所有患者術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根、硬膜、脊髓損傷等。

2.1 兩組JOA評分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后2周JOA評分比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1個月及術(shù)后3個月JOA評分高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后3個月，觀察組神經(jīng)功能改善率為（68.04±11.07）%，高于對照組的（45.43±10.51）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝11.942，P＜0.001）。見表1。

表1 兩組JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組JOA評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月對照組觀察組65 65 tP 8.24±3.03 8.26±3.11 0.037 0.970 10.28±2.44*10.51±2.41*0.541 0.590 11.27±2.76*12.24±2.61*2.059 0.042 12.22±3.15*14.88±3.41*2.883 0.005

2.2 兩組不同時期督脈瘀阻證候積分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后2周督脈瘀阻證候積分比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1個月及術(shù)后3個月督脈瘀阻證候積分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時期督脈瘀阻證候積分比較（分，±s）

表2 兩組不同時期督脈瘀阻證候積分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月對照組觀察組65 65 tP 9.55±2.34 9.49±2.56 0.139 0.889 8.35±2.31*8.30±2.09*0.129 0.897 7.97±1.21*6.89±1.40*4.706＜0.001 7.13±1.34*6.15±1.40*4.077＜0.001

2.3 兩組不同時期頸椎NDI評分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后2周NDI評分比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1個月及術(shù)后3個月NDI評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時期頸椎NDI評分比較（分，±s）

表3 兩組不同時期頸椎NDI評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月對照組觀察組65 65 tP 29.74±4.81 30.05±4.79 0.368 0.713 18.54±4.26*17.51±4.56*1.330 0.186 16.11±3.47*13.09±3.25*5.121＜0.001 14.82±3.17*12.07±2.48*5.509＜0.001

2.4 兩組脊髓減壓及內(nèi)固定情況比較 術(shù)后3個月，經(jīng)X線、CT、MRI檢查，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂，且脊髓壓迫均得到解除。

3 討論

CSM常見癥狀表現(xiàn)為肩頸疼痛、四肢無力、小便不利等，在中老年中發(fā)病率較高，嚴(yán)重可致殘。CSM的發(fā)病機(jī)制包括頸椎管狹窄導(dǎo)致空間縮小，使脊髓受到壓迫；黃韌帶及后縱韌帶肥厚致使脊髓壓迫；椎骨的退變等。臨床通常采用手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后給予脫水消腫、神經(jīng)功能治療、康復(fù)訓(xùn)練，此法被證明是安全有效的。有學(xué)者提出結(jié)合中醫(yī)辨證治療，以活血化瘀、通陽補(bǔ)腎為主，再結(jié)合患者情況在基礎(chǔ)湯劑中加減藥材，例如參芪養(yǎng)真湯、參苓白術(shù)湯等對脊髓的恢復(fù)都有一定作用[5]。

CSM在中醫(yī)學(xué)中屬于“痿證、痹證”等范疇，認(rèn)為CSM的病位在脊髓，由于肩頸勞傷或肝腎損傷，導(dǎo)致頸部氣血不足、髓?？萁?、督脈空虛。參芪養(yǎng)真湯中黨參、黃芪、黃芩可補(bǔ)益中氣；茯苓有安神功效；芍藥消腫止痛；西洋參養(yǎng)陰生津；白術(shù)能化痰熄風(fēng)、健脾祛濕；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、通陽補(bǔ)腎之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中含有黃芪多糖能夠提高血液中環(huán)磷腺苷的濃度，抑制血小板聚集從而改善血循環(huán)；白術(shù)中含有多種氨基酸和白術(shù)多糖等，能夠延長人體凝血酶原時間來改善血循環(huán)；甘草中甘草次酸能夠降低炎癥反應(yīng)，增加自然殺傷細(xì)胞活性[6～7]。

本研究分析參芪養(yǎng)真湯治療CSM的療效及對患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后JOA評分均明顯增加，且觀察組術(shù)后3個月神經(jīng)功能改善率高于對照組；督脈瘀阻證候積分、NDI評分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1個月及術(shù)后3個月評分低于對照組。說明通過手術(shù)消除脊髓壓迫后配合中藥湯劑，可以增加患者血液循環(huán)，減輕頸部癥狀，同時加快患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于患者的康復(fù)。綜上所述，通過手術(shù)治療CSM解除脊髓壓迫后配合服用參芪養(yǎng)真湯，可以增加患者血液循環(huán)、補(bǔ)益肝腎，對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有一定的療效。