王建星

（河南省中牟縣人民醫(yī)院骨一科 中牟451450）

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是臨床中最常見的關(guān)節(jié)損傷類型之一，也是較為嚴(yán)重的一種膝關(guān)節(jié)損傷，因?yàn)橹車鸁o血供、淋巴組織、神經(jīng)等，無法自我修復(fù)[1]。手術(shù)是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷主要治療方法，臨床中多以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，但是此種術(shù)式創(chuàng)傷嚴(yán)重，而且無法逆轉(zhuǎn)軟骨損傷相關(guān)關(guān)節(jié)退變[2]。近年來，臨床中開始應(yīng)用微骨折術(shù)，創(chuàng)傷小，可以促進(jìn)纖維軟骨修復(fù)，但其在臨床中的推廣應(yīng)用價(jià)值尚有待于證實(shí)[3～4]。本研究進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分析，基于臨床病例對(duì)比兩種術(shù)式的應(yīng)用效果，以期探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月我院收治的92例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對(duì)象，通過隨機(jī)信封法分為甲組和乙組，各46例。甲組男26例，女20例；年齡21～63歲，平均（41.03±6.92）歲；損傷位置：左膝21例，右膝25例；軟骨病變級(jí)別：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)4例。乙組男25例，女21例；年齡20～65歲，平均（40.85±7.04）歲；損傷位置：左膝22例，右膝24例；軟骨病變級(jí)別：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)3例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)軟骨損傷[5]；認(rèn)知、理解能力正常；接受隨訪；對(duì)本研究內(nèi)容知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)畸形；合并膝關(guān)節(jié)腫瘤或其他膝關(guān)節(jié)病變、損傷；伴全身系統(tǒng)性疾病、臟器功能障礙病變；認(rèn)知、精神功能障礙。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 甲組給予關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療。予以硬膜外麻醉，調(diào)整體位至仰臥位，在損傷膝關(guān)節(jié)處作內(nèi)切口、前外切口，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用探針、刨刀、切刀、刮匙等工具，徹底清理受損軟骨并清除松動(dòng)軟骨，后以灌洗液沖洗關(guān)節(jié)腔、去除積液，逐層縫合，常規(guī)消毒、術(shù)后48 h間斷性冷敷，術(shù)后第2天或者第3天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。乙組給予關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療。予以硬膜外麻醉，調(diào)整體位至仰臥位，關(guān)節(jié)鏡下觀察軟骨損傷情況，在關(guān)節(jié)鏡下清除軟骨碎屑，并修復(fù)受損半月板，在軟骨受損位置鉆直徑和深度均為3 mm的微骨折孔，3～4個(gè)/cm2，各微骨折孔以同心圓狀不規(guī)則分布，將骨腔中滲出的骨髓、液體吸凈，結(jié)束手術(shù)，常規(guī)消毒、術(shù)后48 h間斷性冷敷，術(shù)后第2天或者第3天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 h疼痛以視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間。（2）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后6個(gè)月，以Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]評(píng)價(jià)，該量表有8個(gè)維度，總分0～100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：＜70分。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口出血、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，正態(tài)分布變量采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 乙組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較甲組短，術(shù)后VAS評(píng)分低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后VAS（分） 住院時(shí)間（d）甲組乙組46 46 tP 68.15±8.75 59.33±7.28 5.255 0.001 5.51±1.42 2.27±0.51 14.564 0.001 13.16±3.07 8.09±1.58 9.959 0.001

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 乙組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.48%，高于甲組的76.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 乙組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨主要組成為軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)，沒有血管、淋巴、神經(jīng)組織，其營養(yǎng)成分的獲取主要來源于關(guān)節(jié)滑液。膝關(guān)節(jié)軟骨三大主要特性為低摩擦、可滲透、可負(fù)重，在維持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、人體活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。一旦發(fā)生損傷，將影響日常活動(dòng)及勞動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的正常生活，其治療問題一直備受關(guān)注。因膝關(guān)節(jié)軟骨不具有自身修復(fù)功能，治療難度較大，是臨床治療中的難點(diǎn)問題。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的常用治療術(shù)式，通過去除受損及松動(dòng)軟骨組織，消除炎癥介質(zhì)、多種機(jī)械性因素等所致關(guān)節(jié)疼痛，但是沒有修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，整體膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果有限；且手術(shù)范圍較大，創(chuàng)傷相對(duì)嚴(yán)重，術(shù)后受手術(shù)創(chuàng)傷影響疼痛嚴(yán)重、所需康復(fù)時(shí)間長，易于發(fā)生切口感染、出血、關(guān)節(jié)積液及粘連等并發(fā)癥[8]。本研究結(jié)果顯示，甲組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較長，術(shù)后3 h疼痛仍然嚴(yán)重，易增加機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放，增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率僅為76.09%（35/46），部分患者仍需接受二次手術(shù)治療。因此，需探索更為安全、有效手術(shù)方法。

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，通過在受損軟骨位置打微孔，導(dǎo)致局部出血，滲出的血液會(huì)進(jìn)入、覆蓋軟骨缺損位置，從而激發(fā)人體自我修復(fù)和調(diào)節(jié)功能，使骨髓中干細(xì)胞分化形成纖維組織、纖維軟骨，并替代已經(jīng)受損的軟骨組織[9]。這與關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)不同，不只是局限于清理，更注重激發(fā)人體自我修復(fù)能力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。此術(shù)式建立于自身骨髓、血壓填充基礎(chǔ)上，基本無排斥性反應(yīng)，可以讓膝關(guān)節(jié)軟骨快速生長并恢復(fù)其功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。目前，已有一些國家將關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)作為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療的首選術(shù)式[10]。本研究結(jié)果顯示，乙組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后VAS評(píng)分低、術(shù)后住院時(shí)間短，且并發(fā)癥少，治療6個(gè)月后，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到93.48%（43/46）。此術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：首先，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)軟骨組織自我修復(fù)，是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要基礎(chǔ)；其次，創(chuàng)傷小，通過在受損軟骨位置打微孔進(jìn)行治療，對(duì)周圍組織的損傷程度輕，術(shù)后疼痛較輕，且有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；再次，具有較高安全性，由于整個(gè)手術(shù)操作簡單，所用時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷程度輕，能夠有效降低感染、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率。但是微孔可能會(huì)造成術(shù)后出血，本研究中有1例患者發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)出血，對(duì)此可以通過術(shù)后強(qiáng)化止血操作預(yù)防。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的效果優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短、疼痛程度更輕、術(shù)后康復(fù)更快、并發(fā)癥更少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好，可在臨床中推廣使用。